心脏病学和心胸外科/心血管系统手术解剖学
概述。心脏的三分之一位于中线的右侧，三分之二位于左侧。心脏的短轴对应于房室沟，并且其角度更接近垂直而不是水平。心脏被胸骨和第三、第四、第五肋骨的肋软骨覆盖。在心脏的后方，心脏与肺门、气管、支气管和食道相接。
心包。心包有脏层和壁层。心包内有两个可识别的凹陷，由浆膜层衬里：横窦（前方由主动脉和肺动脉界定，后方由房室沟界定），以及斜窦（左心房后面的盲囊）。
神经。膈神经位于前方，在斜角肌前方，胸廓入口处正好位于内胸动脉后方。在右侧，膈神经沿上腔静脉（SVC）的侧表面走行。膈神经在肺门前方走行。另一方面，迷走神经在膈神经的后方进入胸腔，并沿颈动脉走行。右迷走神经发出右喉返神经绕过右锁骨下动脉；左喉返神经绕过主动脉弓，位于动脉韧带前，到达气管食管沟。迷走神经随后在肺门后方走行，发出左肺丛。迷走神经从胸部离开，但在发出从星状神经节到眼和头部的一个分支（称为锁骨下环）之前，不会离开胸部。
如果你从心脏原位短轴的角度研究心脏，你会发现三件事：（a）相应的心房位于心室的右侧，（b）心脏的右侧位于左侧的前方，以及（c）由于主动脉瓣（AoV）楔入其他瓣膜之间，AoV 与所有其他心腔都有关系。AoV 的位置使隔膜与三尖瓣（TV）和二尖瓣（MV）之间的距离最小。TV 连接到靠近心尖的隔膜组织，而 MV 则连接到更远的位置。AoV、TV 和 MV 的瓣叶交汇处的中心纤维体位于肌性房室隔的上方和前方。这是心脏纤维骨架的主要组成部分。
右心房（RA）包含三个基本部分，即心耳、心室前庭和静脉成分。心室前庭只有在心房切开后才能看到。心耳和静脉成分的连接被称为终末沟（靠近内部嵴状终末）。心室前庭是光滑壁的肌层，与三尖瓣的瓣叶相连。RA 心耳内的梳状肌延伸至房室连接的整个壁缘。这些梳状肌从终末嵴成直角起源。RA 的静脉部分从终末沟和房室沟延伸；它接受来自 SVC、下腔静脉（IVC）和冠状窦（CS）的血液。
窦房结位于 SVC 和 RA 心耳的交界处（终末沟的前上方面）。窦房结的血液供应约 55% 的人群来自结点动脉（右冠状动脉的分支），其余部分来自左旋支动脉。这条动脉通常埋在心房肌层内。
房间隔包含卵圆窝。CS 周围的区域是 RA 壁覆盖肌性隔膜的地方。如果你移除 CS 的底部，那么你将在该区域看到 AV 沟的前延伸。当外科医生需要进入左心室时，他们必须穿过卵圆窝，因为在它的边界之外，他们将刺穿心脏到外部。
房室传导的整个心房成分位于 Koch 三角内。房室束直接穿透 Koch 三角的顶点。为了避免心房心律失常，你必须避免损伤结点及其血液供应。
RA 的心室前庭汇聚到 TV。TV 的三个瓣叶是（a）隔膜瓣，（b）前上瓣，以及（c）下瓣，也称为壁瓣。前隔膜联合由内侧乳头肌支撑。前下联合通常由突出的前乳头肌支撑。TV 没有真正的胶原环；相反，房室沟的纤维脂肪组织折叠在自身上，为 TV 创建了一个临时的环。
左心房（LA），与 RA 相似，拥有三个主要部分：心耳、心室前庭和静脉成分。然而，在左侧，静脉成分远大于心耳。在 LA 中，梳状肌仅位于 LA 心耳内。LA 心耳与心室前庭的接触有限。大型 LA 心室前庭与静脉成分的光滑区域相连，它们插入二尖瓣瓣叶。
MV 由前外侧和后内侧乳头肌支撑。前瓣（主动脉瓣）与 AoV 直接相连。后瓣（壁瓣）是两个瓣叶中更靠近壁的，占据了二尖瓣环周长的 2/3。MV 由致密的纤维环支撑。左旋支动脉紧邻后瓣环的左侧一半。
右心室（RV）分为入口部分（包围 TV 装置）、心尖肌束和出口部分。出口部分包含漏斗，漏斗是一个支撑肺动脉瓣（PV）瓣叶的肌肉结构。这个瓣膜没有完全的圆形环，而是一个适应瓣叶形状的环。RV 包含一个被称为室上嵴的明显肌肉分隔，它将三尖瓣和肺动脉瓣隔开。这个嵴实际上是肺动脉漏斗的后方。室上嵴通常被认为是 RV 出血道。
左心室 (LV) 与右心室 (RV) 相似，可分为三个部分：入口部分（围绕二尖瓣）、心尖肌束和出口部分。LV 流出道支持主动脉瓣 (AoV)，具有肌肉和纤维成分（与完全由肌肉组成的 RV 漏斗相比）。这是有道理的，因为 MV 比 TV 更靠近心脏上部；请记住，TV 比 MV 更靠近心尖固定。
AoV 是一种半月瓣，类似于肺动脉瓣 (PV)。它没有明显的瓣环。AoV 的中心位置使它与心脏的每个瓣膜和腔室都有关联。瓣叶附着处横跨主动脉室间隔，因此附着在两者上。瓣叶之间闭合中心的部位称为 Arantius 小结。非冠状动脉瓣叶和左瓣叶之间的闭合线沿着主动脉室间隔连续线：纤维性主动脉下缘位于此连接处下方。在非冠状动脉瓣叶处，AoV 与 RA 壁相邻。非冠状动脉瓣叶和右瓣叶之间的闭合部位直接位于含有房室结的心房间隔部分上方。连接处本身位于穿透性房室束和膜性室间隔正上方。在右瓣叶和左瓣叶之间闭合部位下方，主动脉壁形成 LV 流出道的最上部。
冠状动脉开口通常位于冠状动脉窦的上三分之一处。三个主要动脉是左回旋支 (LCx)、左前降支 (LAD) 和右冠状动脉 (RCA)。右优势型出现在 85-90% 的正常人中。左优势型在男性中比在女性中更常见。
左主干动脉位于肺动脉干和 LA 附件之间。它通常长 10-20 毫米。有时左主干动脉可能缺失，并且 LAD 和 LCx 在 L 窦弓处有两个开口 (1% 的患者)。LAD 分支包括 2-6 条对角支、3-5 条间隔穿支和 RV 支。对角支供应 LV 的前外侧壁。间隔穿支供应间隔的前三分之二。在 4% 的心脏中，LAD 在近端分叉，并作为两条平行血管下降。偶尔，LAD 会绕过心尖，以供应后室间隔沟的远端部分。
LCx 绕过左房室沟，在 85%-90% 的人中终止于钝缘。在其他人中，它到达心脏的交叉点，并发出后降支 (因此被称为左优势型)。LCx 的主要分支是钝缘支。它供应后内侧乳头肌。在 40-50% 的心脏中，LCx 向窦房结发送分支。在左优势型心脏中，它供应房室结。
在 85-90% 的人中，RCA 横过交叉点，并提供 PDA (右优势型循环)。
CS 主要引流 LV，并接收约 85% 的冠状动脉静脉血。它在 Koch 三角形的侧缘引流至 RA。前室间隔静脉与 LAD 平行，然后与 LCx 作为冠状动脉大静脉一起走行。它在成为冠状动脉窦之前接收来自边缘支和左心室后分支的血液。
左内乳动脉 (LIMA；也称为左内胸动脉) 是左锁骨下动脉的分支，起源于其早期部分，直接与颈锁骨下干相对。LIMA 向下走行，位于锁骨下静脉后方，并位于左头臂静脉起源的侧方。在这个区域（LIMA 的近端 3 厘米），膈神经从侧方穿行至内侧：它可能在 LIMA 的前或后表面上交叉。
| 手术要点 |
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| 在进行左内乳动脉采集以吻合至左前降支冠状动脉时，由于膈神经在左内乳动脉近端 3 厘米处穿行，因此必须特别小心。此外，心包膈神经动脉可能在该区域从左内乳动脉分出。切断此动脉可能导致膈神经脱血管。 |
LIMA 几乎垂直走行，位于肋软骨和肋间隙后方约 20 厘米（15-25 厘米），直到它在第六肋处分叉，形成胸肌膈神经动脉和上腹壁动脉。左内乳静脉与 LIMA 一起走行：在上面作为位于 LIMA 内侧的单一血管走行，在下面作为位于 LIMA 两侧的血管走行。在近端，LIMA 仅被胸膜筋膜和壁胸膜覆盖，直到它到达胸横肌，胸横肌覆盖 LIMA 的后表面。
在向下走行过程中，LIMA 在每个肋间隙处靠近每个肋软骨的上缘分叉。分叉以有组织的方式进行，肋间支在侧方，胸穿支在前方，胸骨支在内侧。
| 内乳动脉靶器官 |
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| 心包 胸骨 膈神经 膈肌 胸壁前部 乳腺 胸大肌 腹壁前部 |