心脏病学和心胸外科/外科心肌血运重建

适应症

美国心脏病学会和美国心脏协会发布了冠状动脉搭桥术进行心肌血运重建的适应症。

稳定型心绞痛患者行 CABG 的Ⅰ类适应症
左主干狭窄≥50%
左主干等效（近端左前降支和左回旋支病变）
三支血管病变
在解剖结构合适且存在较大面积处于危险的存活心肌的患者中，一或二支血管病变。
经药物治疗无效的缺血症状

既往 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者行 CABG 的Ⅰ类适应症
在解剖结构合适且溶栓/经皮冠状动脉介入治疗失败或禁忌的患者中，持续性或复发性缺血症状或心源性休克
年龄小于 75 岁的 STEMI 患者在发病后 36 小时内出现血流动力学崩溃，并且可以在休克发作后 18 小时内完成 CABG
左主干狭窄≥50% 或三支血管病变患者出现危及生命的室性心律失常。

大隐静脉移植 (SVG) 由于采集手术简单、抗痉挛和已发表的长期结果良好，是冠状动脉搭桥手术中一种有用的通路。

用于 SVG 采集的桥接技术可最大程度地减少疼痛、最大程度地提高伤口愈合，但由于需要广泛操作，增加了对 SVG 造成损伤的风险。

在静脉正上方切开，并进行锐性分离，以游离通路并结扎属支。属支的结扎应先做长一些。应进一步夹闭，使夹子与 SVG 外壁齐平（注意不要在此过程中狭窄血管）。

取出 SVG 后，应将其用肝素溶液冲洗，并储存在肝素溶液中。

外科技巧：采集大隐静脉
切勿用镊子夹持大隐静脉。
初次夹闭时将大隐静脉属支留长。再次夹闭，与外壁齐平。

左内乳动脉 (LIMA) 与左前降支 (LAD) 吻合，产生这两种血管最通畅的吻合方式。这已被证明可以明显改善早期和晚期死亡率¹。10 年和 15 年的通畅率分别约为 95% 和 90%。这与大隐静脉通路约 60% 和 32% 的通畅率形成对比²。

正中胸骨切开后，自持式乳房拉钩对左侧胸廓施加斜向牵引。手术台可以轴向旋转至患者左侧，并减少潮气量，以便于观察左内乳动脉 (LIMA)。在裸露区（见心血管系统外科解剖学）通过观察和在胸横肌下通过触诊来识别 LIMA。

第一刀应在裸露区胸膜内筋膜处，在第三肋骨水平上，距 LIMA 1 厘米，两侧各切一刀，将内乳静脉包括在内。此后，蒂将向下（至 LIMA 分叉处）和向上（至锁骨下静脉下缘）延伸。轻轻移动 LIMA 以暴露分支：这些分支应在夹住 LIMA 和胸壁侧后结扎。

蒂式采集完成后，应为患者下达肝素化命令（在近端分叉处近端切断前）。应将远端残端用 2-0 号丝线结扎并夹闭。用止血钳夹住蒂的远端，并用浸泡在罂粟碱溶液中的海绵包裹蒂。

外科技巧：采集左内乳动脉
用自持式乳房拉钩过度牵引会导致肋骨骨折、过度疼痛和臂丛神经损伤。
第一刀应在第三肋骨下方进行。在肋间隙切开可能会不必要地损伤动脉分支。
切勿用镊子夹持左内乳动脉。
始终在离 LIMA 最远的地方进行电灼。

1. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. 内乳动脉移植对 10 年生存率和其他心脏事件的影响。N Engl J Med 1986; 314:1

2. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA：2127 条动脉到冠状动脉通路 15 年的通畅率。Ann Thorac Surg 2004; 77:93