液体和血液复苏

主题

可用的静脉输液 ==
血液制品 ==
液体选择练习 ==
静脉滴注和练习 ==

使用哪种液体？

你在解决什么？

灌注不足/低血压 ==
- 脱水 ===
- 有症状的贫血 ===
- 急性失血 ===
- 持续出血 - 凝血障碍？===
维持/禁食 ==
电解质失衡 ==

液体

葡萄糖/游离水 ==
晶体液 ==
- NS、LR、林格氏醋酸盐 ===
胶体 ==
- 白蛋白、羟乙基淀粉、改性明胶、右旋糖酐 ===
高渗盐水 ==
非血源性含氧载体 ==
- 血红蛋白基质、含氟碳化合物 ===
血液制品 ==

葡萄糖

D5 ==
- 1 升 = 170 卡路里 ===
D10、D20*、D50* ==
*= 需要中心静脉 ==

晶体液

低渗 ==
- 急性失血的比例为 3:1 ===
1 升 NS → 275 毫升进入血管空间 ==
+ 825 毫升进入间质空间 ==
1100 毫升 = 1.1 升？？？ ==

晶体液

盐水 ==
- NS、¼ NS、½ NS ===
LR ==
高渗盐水 ==
其他 ==
- 等渗（醋酸盐） ===
- Plasma-Lyte（葡萄糖酸盐） ===

LR

[Cl]LR → [Cl]血浆 ==
钙可以与药物结合，包括血液制品中的柠檬酸抗凝剂 ==
- → 不能使用 LR 作为输血的稀释剂 ===

晶体液

NS 还是 LR？ ==
- 大量的 NS 会降低细胞内钾并导致氯离子酸中毒 ===
- LR 会增加乳酸性酸中毒 ===
- 尚未证实哪种液体更有效 ===
¼ NS、½ NS ==
高渗盐水 ==
其他 ==
- 等渗（醋酸盐） ===
- Plasma-Lyte（葡萄糖酸盐） ===

其他

等渗（醋酸盐）、Plasma-Lyte（葡萄糖酸盐） ==
额外的缓冲液：pH → pH血浆 ==
镁 ==
- 肾功能不全或肾功能衰竭时要谨慎 ===

其他（续）

8% 氨基酸 ==
- 渗透压 950 mOsm/L ===
- 提供不同百分比的蛋白质；有助于组织修复并纠正负氮平衡 ===
脂肪乳剂 10%、20% ==
- 等渗 ===
- 提供脂肪酸和卡路里 ===
乙醇 ==
- 5% 葡萄糖中的 5% 酒精 ===
- 10% ===

+/- 葡萄糖

所有晶体液 ==
- D5、D10、D20、D50 ===

胶体

白蛋白 5%、25% ==
羟乙基淀粉 ==
右旋糖酐 6%、10% ==
明胶 ==

为什么要使用胶体

胶体渗透压→液体保留在血管内 ==
没有感染风险 ==
- 热处理白蛋白 ===

主要用于急性出血管理

白蛋白作为血浆膨胀剂

白蛋白 5% ==
- 1 L → ↑ 血管内体积 0.7–1.3 L ===
白蛋白 25% ==
- 1 L → ↑ 血管内体积 4–5 L ===
胶体渗透压效应持续 12-18 小时 ==

羟乙基淀粉

类似于白蛋白，但更便宜 ==
半衰期 = 17 天 除了… ==
胶体渗透压效应持续 < 24 小时（白蛋白 12-18 小时） ==
↑ 淀粉酶 ==

成本

晶体液 ~ $11/L ==
胶体液 ~ $65–100/L ==
胶体液没有生存益处 ==

右旋糖酐

右旋糖酐 6%、10% ==
- 右旋糖酐 6% = 右旋糖酐-70 ===
- 右旋糖酐 10%=右旋糖酐-40 ===
- 40 导致 ↑ 血浆体积，但 70 持续时间更长 ===
- 可能导致过敏反应 ===
- 剂量相关出血，给药 < 20 毫克/公斤 ===
- 会影响交叉配血（“洗涤”标本以消除此问题） ===
- 增加ESR ===
- 罕见报告RF ===

= NaCl 3%，7.5%- 液体还是药物？ =

系统工程方法 ==
- 从静脉注射车中移除 ===
- 作为处方对待，而不是静脉输液 ===
创伤复苏液- 除了它不起作用 ==

高渗盐水

快速扩张血管内体积 ==
限制水肿 ==
体积扩张以外的益处 ==
- 血管外→血管内 ===

高渗 NaCl 限制

高钠血症 ==
添加右旋糖酐 ==
- 可能对严重创伤有帮助 ===
- 军事用途？ ===

含氧液体

类型

氟碳化合物基 ==
血红蛋白基 ==
- 人源 ===
- 牛源 ===
- 重组 DNA ===

氟碳化合物基

溶解气体（O2 和 CO2）在液体中 ==
线性- 需要 FiO2 > 70% ==
高剂量有毒 ==

血红蛋白基

到目前为止，没有安全的配方 ==
血管收缩 ==
没有 2,3-二磷酸甘油酸 ==

血液

血液制品

全血 ==
浓缩红细胞 ==
血小板 ==
新鲜冰冻血浆 ==
特定因子 ==

全血

在美国通常不可用 除了 ==
自体输血 ==
- 需要培训才能操作设备 ===
- 设置时间 ===

血液制品

全血 ==
浓缩红细胞 ==
血小板 ==
新鲜冰冻血浆 ==
特定因子 ==

浓缩红细胞

急性失血，伴有↓O2 输送症状和以下两种情况： ==
估计失血 15%
低血压
心动过速
少尿
意识障碍
症状性贫血 ==
心肌缺血 ==
呼吸困难
轻度活动后头晕
何时不应该使用浓缩红细胞

Hgb > 10（男性），> 7（女性）如果其他方面稳定和/或无症状 ==

浓缩红细胞数量

1 U → ↑ hgb 约 1g/dl，↑ hct 约 3% ==

浓缩红细胞给药

粗静脉通路与 NS ==
可以给 50-100 毫升 NS 稀释并更快输注 ==
通常 1 U 在 60–90 分钟内输注，但在 4 小时内 ==
如果浓缩红细胞在未冷藏状态下放置 > 30 分钟，则不能返回血袋 ==

血液制品

全血 ==
浓缩红细胞 ==
血小板 ==
新鲜冰冻血浆 ==
特定因子 ==

血小板

无论何时 plts < 20,000 则给药 ==
- 或者 ===
< 50,000 并且渗血或患者即将进行侵入性手术 ==
ABO 配型不必要，但应与 Rh 配型 ==

血小板

1 袋含有 5.5 x 1010 在 50-70 毫升血浆中 ==

血液制品

全血 ==
浓缩红细胞 ==
血小板 ==
新鲜冰冻血浆 ==
特定因子 ==

新鲜冰冻血浆

华法林紧急逆转 ==
纠正已知凝血缺陷 ==
DIC 如果 PT/PTT > 1.5x nl ==

新鲜冰冻血浆给药

必须与 ABO 血型匹配 ==
1 毫升新鲜冰冻血浆 ≈ 任何凝血因子的 1 个单位活性 ==
对于华法林逆转，给药 5-8 毫升/公斤 ==
否则，给药 30% 的正常血浆因子浓度，通常为 10-15 毫升/公斤 ==

血液制品

全血 ==
浓缩红细胞 ==
血小板 ==
新鲜冰冻血浆 ==
特定因子 ==

出血问题

血友病 A → 给予凝血因子 VIII ==
血友病 B → 给予凝血因子 IX ==
vWF 缺乏 → 新鲜冰冻血浆、凝血因子 VIII、地塞米松 ==

凝血因子 VII

rFVIIa = 重组凝血因子 VIIa ==

万能供血者

O+ 用于所有患者，除外育龄期及生育期前女性 ==
O- 用于育龄期及生育期前女性 ==

时间

O 型血：立即 ==
同型血：5-10 分钟 ==
不完全交叉配血：30 分钟 ==
完全交叉配血：45 分钟 ==

感染风险

亚历克斯的建议

盐水 ==
- 在某些情况下考虑胶体，例如颅内压升高、过敏反应 ===
在适当情况下使用血液制品（绝对或相对低氧输送、血小板减少症、凝血障碍、持续出血）==
注意血液替代制品 ==

练习 #1

一位母亲带着她 7 岁的、体重 22 公斤的儿子来看病，儿子精神状态改变。他参加了游行，但没有水源。==
使用什么液体，用量多少？==

答案 #1

晶体液（生理盐水或乳酸林格氏液）==
22 公斤 x 20 毫升/公斤 = 440 毫升，快速输注 ==
他精神状态恢复正常，现在可以经口进食。==

练习 #2

一位母亲带着她 7 岁的、体重 22 公斤的儿子来看病，儿子精神状态改变。他在雪地里玩耍，穿着 3-4 层衣服，但最近由于喉咙痛，他一直没有喝水。体检时你注意到他腭咽弓上有水泡。==
使用什么液体，用量多少？==

答案 #2- 第一部分

晶体液（生理盐水或乳酸林格氏液）==
22 公斤 x 20 毫升/公斤 = 440 毫升，快速输注 ==
但他仍然无法经口进食 → 住院 ==
现在怎么办？==

答案 #2- 第二部分

“100/50/20” 或 “4/2/1” 规则 ==

100/50/20

前 10 公斤，每公斤每天 100 毫升 ==
接下来 10 公斤，每公斤每天 50 毫升 ==
额外公斤，每公斤每天 20 毫升 ==
将所有数字加在一起，然后除以 24 小时，得到每小时的输注速度 ==
每日总液体量最多为 2-2.5 升 ==

4/2/1

前 10 公斤，每公斤每小时 4 毫升 ==
接下来 10 公斤，每公斤每小时 2 毫升 ==
额外公斤，每公斤每小时 1 毫升 ==
将所有数字加在一起，得到每小时的输注速度 ==

答案 #2- 第二部分：22 公斤

100/50/20 ==
100 x 10 = 1000 ==
50 x 10 = 500 ==
20 x 2 = 40 ==
1000 + 500 + 40 = 1540 ==
1540 / 24 = 64 毫升/小时 ==
4/2/1 ==
4 x 10 = 40 ==
2 x 10 = 20 ==
1 x 2 = 2 ==
40 + 20 + 2 = 62 毫升/小时 ==

使用什么液体？

D5 ___ 生理盐水 + 20 毫摩尔/升氯化钾 ==
< 20-25 公斤 → D5¼生理盐水 + 20 毫摩尔/升氯化钾 ==
>25 公斤 → D5½生理盐水 + 20 毫摩尔/升氯化钾 ==

练习 #3

一位 10 岁的男孩，体重 24 公斤，患有持续性腹泻 ==
使用什么液体，用量多少，在液体中添加什么？==

答案 #3

腹泻脱水 ==
- 等渗性脱水 60-70% ===
- 低渗性脱水 10-15% ===
- 高渗性脱水 10-20% ===
D5 1/4 生理盐水 + 15 毫摩尔/升碳酸氢钠 + 25 毫摩尔/升氯化钾 ==
除了维持液以外，每 1-6 小时补充与粪便量相等的液体 ==

静脉滴注每分钟能滴多少滴？

需要输注的体积、滴速、滴数和其他有趣的东西 ==

一位患者需要在接下来的 8 小时内输注 1 升液体，但所有静脉输液泵都被占用。现在怎么办？

我们真的有什么？

秒表，眼睛 → 可以看到液体滴的速度 ==
已知：每小时的液体量 ==
已知：一小时有 60 分钟 ==
我们可以控制：每分钟滴数 ==
已知：输液管的滴数/毫升 ==

公式

更快的替代方法

总量 / 小时 → 毫升/小时 ==
毫升/小时 ÷ 60 → 毫升/分钟 ==
我们需要从毫升/分钟转换到滴数/分钟 ==

滴速系数

制造商规格 ==
以滴数/毫升表示 ==
仅在不使用输液泵或使用旧泵时才需要 ==

常见的滴速系数

大滴输液管：滴速系数 10-20 ==
小滴输液管：滴速系数 60 ==
我们急诊室里有几种 ==

回到我们的问题

我们需要在 8 个小时内输注 1 升，但我们所有的电脑输液泵都坏了或正在使用中。 ==
如何使用标准的静脉输液器来输注我们的静脉液？ ==

解决方案

1 升在 8 小时内 = 1000 毫升在 8 小时内 ==
= 125 毫升/小时 ==
= 毫升/分钟 ==

逻辑

对于 10 的滴速系数，21 的滴速 → 125 毫升/小时 ==
对于 15 的滴速系数，31 的滴速 → 125 毫升/小时 ==
滴速 < 10 → 静脉阻塞 ==

问题？

评论？电子邮件地址是 [email protected] ==
批评？PA 办公室的邮箱 ==

参考文献

Hedner U， “重组因子 VIIa (NovoSeven) 作为止血剂”，Dis Mon – 2003 年 1 月 1 日；49(1): 39-48。 ==
Rozycki GS，“创伤和重症监护的新进展”， J Am Coll Surg，2004 年 5 月 1 日，198(5): 798-805。 ==
Bickell，WH，“对血压低下的穿透性躯干损伤患者进行立即输液复苏与延迟输液复苏的比较”，NEJM，1994 年 10 月 27 日，331(5): 1105-1109。 ==
Elliott，JE，RN，BSN，CCRN。“静脉治疗”，http://www.nursewise.com。 ==
LaBonne，CH，MA，CES，RNC。“NURS 1100”，亨利·P·贝克顿护理与辅助医疗学院，费尔雷迪肯大学，http://www.fdu.edu ==
Marx，John，Rosen's Emergency Medicine; Concepts and Clinical Practice, Fifth edition. Mosby, Philadelphia, 2002. p. 48-51, 64-100, 1767-1768。 ==
Tintinalli，Judith E. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition. McGraw-Hill Professional, New York, 2003. p. 225-231。 ==
Marino，Paul L. The ICU Book; second edition. Lippincott Williams & Wilkins, New York, 1997, p. 228-241, 691-720。 ==