急诊医学/气管插管

用喉镜放置气管插管

气管插管是指将一根管子通过声带插入气管的技巧。通常会给管子充气，以提供密封，从而允许正压通气并保护气道免受胃内容物或上呼吸道物质的吸入。

气管插管 (ETT) 的适应症包括：需要 PEEP 的严重低氧血症；高碳酸血症伴酸中毒；无法保护气道；控制颅内 (或眼内) 压升高时的通气；促进某些诊断或治疗程序；允许使用神经肌肉阻滞剂。

气管插管是一个痛苦且刺激性的过程，需要诱导麻醉和肌肉松弛才能顺利进行。对于配合的患者，可以单独使用局部麻醉。

在接受择期麻醉的空腹患者中，经典技术描述了给予催眠药 (诱导睡眠) 药物，轻轻通气以检查气道是否通畅，然后给予肌肉松弛剂。还可以给予快速起效的阿片类药物来减轻对插管的交感神经反应。然后，借助喉镜可视化声带，并可视化气管插管穿过声带。通过三点听诊 (两个肺野和胃) 和呼气末二氧化碳监测来确认气管插管是否成功。气管插管的最佳体位被称为“嗅闻早晨空气”。这将口腔、咽部和气管的轴线对齐。颈部屈曲 (放在枕头上) 并伸展头部。插管时，重要的是不要将喉镜压在患者的牙齿上，因为这会导致不适或牙齿变形，并可能导致医疗事故。

在急诊医学实践中，上述理想的插管条件很少见。患者几乎总是没有空腹或存在其他可能导致胃排空延迟的因素。此外，许多患者不稳定或缺氧。一种称为“快速序列诱导”的技术经常被使用。

快速序列诱导

这里省略了在给予肌肉松弛剂之前检查气道是否通畅的步骤，目的是尽快控制气道。给予预先计算好的催眠药剂量，然后立即给予快速起效的肌肉松弛剂。训练有素的助手施加甲状软骨压迫。一旦认为插管条件已足够，立即进行直接喉镜检查，然后进行气管插管。对于疑似颈椎损伤的患者，通常在诱导前将其从硬领中取出，并通过手动直线稳定来固定脊柱。这可能会影响传统喉镜检查时喉部的视野。

由于在给予肌肉松弛剂之前没有确定是否能够通气，因此“无法插管，无法通气”的情况始终有可能发生。这代表着对生命的直接威胁，重要的是要熟悉“插管失败演练”。

快速序列诱导技术

快速序列插管是指在插管气管之前进行药物诱导的镇静和神经肌肉麻痹。该技术是通常用于诱导全身麻醉的流程的更快形式。一个描述 RSI 技术的有用框架是“七个 P”。

准备

评估患者以预测插管的难度。对患者进行持续的生理监测，例如心电图和脉搏氧饱和度。计划插管所需的设备和药物，包括气管插管尺寸、喉镜尺寸和药物剂量。将药物准备好放在注射器中。通过放置一个或两个静脉导管获得静脉通路以输送药物。

预充氧

预充氧的目的是用氧气替换构成大多数功能性残气量的氮气。这将提供一个氧气储存库，在没有通气的情况下 (麻痹后) 将延迟氧气耗尽的时间长达 8 分钟 (氧气饱和度达到 90%)，适用于健康的成年人。在肥胖患者、病患者和儿童中，这段时间将显著缩短。预充氧通常通过紧密贴合的口罩提供 100% 氧气来完成。

预处理

预处理包括在麻痹阶段前 3 分钟给予特定高风险患者组的药物，目的是保护患者免受插入喉镜和气管插管的不良影响。插管会导致交感神经活动增加、颅内压升高和支气管痉挛。患有反应性气道疾病、颅内压升高或心血管疾病的患者可能从预处理中获益。

麻醉和肌松

在标准的静脉全身麻醉诱导中，患者通常会接受阿片类药物，然后接受催眠药物。通常，患者会在给予神经肌肉阻滞剂和插管之前进行短时间的辅助通气。在快速序列诱导中，患者仍然会接受静脉阿片类药物。然而，不同之处在于诱导药物和神经肌肉阻滞剂是连续快速给予的，没有时间进行辅助通气。

常用的催眠药包括硫喷妥钠、丙泊酚和依托咪酯。常用的神经肌肉阻滞剂包括琥珀胆碱和罗库溴铵。神经肌肉阻滞剂会麻痹所有骨骼肌，最显著和最重要的就是口咽部、喉部和膈肌。芬太尼等阿片类药物可以减轻对插管过程的反应 (心率加快和颅内压升高)。这在患有缺血性心脏病和脑损伤 (例如，创伤性脑损伤或中风) 的患者中被认为有优势。理论上，利多卡因也可以减轻喉镜检查期间颅内压升高，尽管这仍然存在争议，其使用差异很大。阿托品可以用来防止喉镜检查期间迷走神经刺激引起的反射性心动过缓，尤其是在年幼的儿童和婴儿中。尽管这些辅助药物使用普遍，但尚未证明它们可以改善预后。

体位

此阶段包括适当地放置患者以方便插管。打开气道的最佳体位通常被称为“嗅闻”体位，头部伸展，颈部弯曲。通常通过在患者头部下方放置一个枕头并伸展头部来实现。然而，一些证据表明，仅头部伸展就能达到类似的插管便利性。

在这个阶段，也可以使用 Sellick 手法或甲状软骨压迫。

气管插管置入

在此阶段，进行喉镜检查以可视化声门。然后将气管插管穿过声带，并在管子周围充气以将其固定到位并防止胃内容物吸入。

可以通过多种方式确认管子在气管中的位置，包括观察呼气末二氧化碳升高、吸气、胸廓运动和管子起雾。

插管后管理

应通过进行胸部 X 光检查来排除气管插管的位置错误 (在支气管内、声门上方或食道内)。