儿科上呼吸道紧急情况

Telluride EMS ==

介绍

几乎所有儿科“代码”都源于呼吸系统 ==

大多数儿科心肺紧急情况是由气道阻塞引起的 - 这可能是由于气道中的异物、会厌肿胀（会厌炎）、喉炎（副流感病毒）或扁桃体周围脓肿。

儿科心肺骤停

骤停的年龄分布

解剖

= 气道解剖

鼻/口 ==
咽 ==
会厌 ==
气管 ==
环状软骨 ==
支气管 ==
支气管 ==
肺 ==
膈肌 ==
肺泡 ==

生理学：水肿的影响

儿童与众不同

狭窄的尺寸留下了很少的阻塞余地；婴儿： ==
= 1 毫米声门水肿 = 35% 阻塞 ===
= 1 毫米声门下水肿 = 44% 狭窄 ===
会厌较大（几乎接触软腭）和舌头较大 = 鼻呼吸 ==
= 鼻阻塞会导致严重的呼吸窘迫 ===

解剖 : 鼻

鼻子在所有年龄段占总气道阻力 50% ==
婴儿：鼻子阻塞 = 呼吸窘迫 ==

解剖 : 舌

大 ==
睡眠、镇静、中枢神经系统功能障碍时张力丧失 ==
上呼吸道阻塞的常见原因 ==

解剖 : 喉

高位 ==
= 婴儿 : C 1 ===
= 6 个月：C 3 ===
= 成人：C 5-6 ===
前位 ==

评估：在获取病史之前观察呼吸窘迫的体征

呼吸急促 ==
心率加快 ==
呻吟 ==
喘鸣 ==
点头 ==
鼻翼扇动 ==
无法平躺 ==
烦躁 ==

即将出现的呼吸衰竭

呼吸音减弱 ==
呼吸困难 ==
即使吸氧也发绀 ==
呼吸不规则/浅呼吸或呼吸暂停 ==
意识改变 ==
出汗 ==
以上情况需要立即进行喉镜检查和气管插管。 ==

病史

发病情况描述 ==
= 突然还是逐渐？为什么？===
= 其他症状？什么？===
异物吸入/摄入史 ==
加重因素：喂食 ==
插管史 ==
= 何时？为什么？===
出生史（综合征、出生创伤） ==
= 声带麻痹 ===

体格检查

视诊 ==
听诊 ==
重新定位 ==

体格检查

呼吸频率 ==
鼻翼扇动 ==
辅助呼吸肌使用 ==
呼吸疲劳 ==
凹陷 ==
喘鸣 ==
= 呼气或吸气 ===
= 在排除其他情况之前，喘鸣模式的变化意味着什么？ ===

按梗阻部位检查

鼻腔 ==
= 正常声音或哭声，鼻翼扇动，鼻息声 ===
口咽 ==
= 正常声音（可能嘶哑），吸气性喘鸣，流口水，嘴巴张开/下巴向前 ===
会厌上 ==
= 声音嘶哑/沙哑（“热土豆”），吸气性喘鸣，进食困难 ===

按梗阻部位检查

声门 ==
= 嘶哑或失声，双相性喘鸣 ===
声门下 ==
= 双相性喘鸣，正常进食，犬吠样咳嗽 ===
气管支气管 ==
= 呼气性喘鸣或哮鸣音 ===

管理

关于儿童气道管理的更详细的讲座，下次再说 - Wheeler 医生？ ==
儿科心肺复苏（PALS）下次再说 ==
但快速地说一下... ==

2 岁以下儿童的气道定位

气道定位

鼻咽通气道

辅助用品：口咽通气道

气管插管：适应症

无法氧合 ==
无法排出二氧化碳 ==
工作呼吸增加 ==
神经肌肉无力 ==
中枢神经系统衰竭 ==
心血管衰竭 ==
* 气道梗阻不使用 LMA ==

气管插管技术

气管插管

儿科气道急症... ==

6 个月以下，先天性

通常有数周至数月的症状史 ==
喉软骨软化 ==
= 哭泣/上呼吸道感染/呼吸功增加时加重 ===
= 颈部伸展/俯卧位时减轻 ===
= 罕见 - 呼吸窘迫、生长发育不良、呼吸暂停、进食困难 ===
声带麻痹 ==
= 出生创伤、肩难产、巨大儿、产钳分娩史 ===
= 气管插管困难 - 先改变角度，再旋转；不要用力 ===
阿诺德-奇亚里畸形 - 神经缺陷 ==

案例 # 1

一名 3 岁的健康男性儿童因发烧 1 天被送往急诊室。他喝的水不像平时那样多，父母说他在过去 2-3 个小时里变得越来越烦躁。当你开始评估他时，他看起来像这样 ==
你注意到什么/想知道什么？ ==
病史 ==
= 突然发作 ===
= 高烧 ===
= 喉咙痛 ===
= 喘鸣 ===
= 吞咽困难 ===
= 流口水 ===
体格检查 ==
= 毒性外观 ===
= 焦虑 ===
= 灰白色 ===
= 三脚架姿势 ===
= 颈部稍微伸直，下巴向前，呈“嗅探”状 ===
= 没有咳嗽 ===
= 声音嘶哑 ===

诊断是什么？

会厌炎 ==
在流感嗜血杆菌疫苗接种之前，主要出现在更小的患者群体中（学龄前儿童） ==
现在是年龄较大的儿童，感染了金黄色葡萄球菌和链球菌 ==
危及生命（死亡率高达 50%） ==

治疗

不要将任何东西放入口腔： ==
= 喉痉挛 ===
运输 ==
不要颠簸 ==
舒适的体位 ==
高流量加湿氧 ==
呼吸疲劳，进一步梗阻，呼吸暂停 ==
= 使用带安全排气阀的 BVM 辅助通气 -> 增加吸气压力 ===
种族肾上腺素？ ==
在急诊室... ==

会厌炎

案例 #2

一名 16 个月的女性儿童因喘鸣呼吸被惊慌的父母送往急诊室。 ==
患者出现几天鼻涕、鼻塞和咳嗽。 ==
今晚患者出现犬吠样咳嗽、双相性喘鸣（吸气 > 呼气）、肋间凹陷和呼吸急促。 ==

诊断是什么？

喉气管支气管炎 ==
如何治疗轻度病例？ ==
加湿氧气/冷空气 ==
如果患者静止时或呼吸困难时出现喘鸣怎么办？ ==
种族肾上腺素 - 减少水肿（注意左心室梗阻）和 ==
地塞米松 0.3 mg/kg 口服（10 mg/ml 静脉溶液） ==
氦氧混合气 - 比氮气密度低，可以降低气道阻力，但需要 60-80% 的氦气浓度，因此无法满足 40% 的氧气需求 ==
休息时有喘鸣，动脉二氧化碳分压升高，动脉氧分压降低，意识改变，发绀，小于 1 岁——> 呼吸衰竭 ==
如果考虑择期插管： ==
= 1 小时内使用 2 次肾上腺素雾化吸入，症状加重 ===
= 第二小时以后每小时进行雾化吸入 ===
= 意识改变伴呼吸窘迫 ===
= 尽管治疗但症状恶化 ===
= 重症喉炎伴新生儿肺病 ===
= 中度到重症喉炎需要转院 ===
*使用比平时小 0.5-1 毫米的管子，以避免发生声门狭窄 ==

案例 #3

在现场，你发现一个 3 岁的男孩在玩耍室里，呼吸困难，被惊恐的母亲抱在怀里。 ==
“我背对着他，在房间的另一边，突然听到他喘气。” ==
现在孩子站在你旁边。你可以听到喘鸣声。孩子呼吸浅，偶尔剧烈咳嗽，但能呼吸。孩子能用耳语回答你的问题。 ==
你想做什么？ ==
鼓励咳嗽并观察口咽部，看看是否可以取出异物。 ==
你无法观察到任何异物，孩子开始严重呼吸困难，呼吸减弱，但仍然保持气道畅通。在转运前你想做什么？ ==
使用喉镜插管 ==

在你直接观察气道之前，孩子失去气道（无法呼吸、咳嗽、发声），但仍然有意识。你想做什么？ ==
进行海姆立克急救法，直到梗阻解除或失去意识 ==
如果是婴儿呢？ ==
头部朝下，进行 5 次拍背/5 次胸部推压，直到梗阻解除或失去意识 ==
= 以避免对腹部器官造成伤害 ===
孩子失去意识。你想做什么？ ==
尝试通气 ==
如果没有气道管理设备——拍背/胸部推压 vs 腹部推压 ==
每次循环之间——观察并取出可见异物 ** *不要盲目扫除** - 通气 ==
如果有气道管理设备——直接喉镜检查，观察，吸痰，用麦克吉尔钳取出异物，必要时插管 ==

异物吸入

1-3 岁高峰期 - 90% 小于 4 岁 ==
玩具和食物 ==
= 圆柱形或小巧、光滑、圆形 ===
= 花生、葵花籽、葡萄干、热狗、小香肠 ===
如果异物在远端，则听诊时会出现单侧喘鸣 ==

其他儿科气道急症

细菌性气管炎 ==
咽后脓肿 ==
扁桃体周围脓肿 ==
等等。 ==