急诊医学/败血症
败血症和败血症休克的发生率在全球范围内似乎一直在上升。流行病学数据表明，美国每年有超过 750,000 例败血症记录，由此导致超过 200,000 人死于这种疾病。尽管危重症医学和有效抗菌药物的应用取得了医疗进展，但与败血症和败血症休克相关的死亡率在 40% 到 60% 之间。(Udwadia, 2005)
美国胸科医师协会 - 危重症医学会 (ACCP-SCCM) 在 1991 年的共识会议上提出了这种疾病谱系的明确定义。
全身炎症反应综合征 (SIRS) 的特征是以下两种或两种以上特征
- 体温 > 38 摄氏度 (100.4 华氏度) 或 < 36 摄氏度 (96.8 华氏度)
- 心率 > 90/分钟
- 呼吸频率 > 20/分钟或 PaCO2 < 32 mm Hg
- 白细胞计数 < 4000/立方毫米或 > 12000/立方毫米或 > 10% 带状核粒细胞。
SIRS 可能由感染性或非感染性病因引起，并可能导致低血压、休克和多器官功能衰竭。当 SIRS 由疑似或确诊的感染性病因引起时，称为败血症。当败血症伴有器官功能障碍、低血压和灌注不足的迹象时，称为重症败血症。伴有对充分液体复苏无反应的低血压的重症败血症称为败血症性休克 (Udwadia, 2005)。虽然这种分类被证明非常有用，并在世界范围内被临床医生采用，但它不能对患有这种疾病谱系的患者进行精确的特征化和分期。此外，它也无助于预测患者的预后。ACCP-SCCM、欧洲重症监护医学会 (ESICM)、美国胸科学会 (ATS) 和外科感染学会 (SIS) 提出了一个称为 PIRO 分类 (诱发因素、感染/损伤、反应和器官功能障碍) 的分期系统，该系统类似于 TNM 癌症分期，可能有助于风险分层、败血症和败血症休克的管理，以及预测患者的预后。(Rello, Diaz, & Rodriguez, 2009)
免疫功能受损状态，例如潜在的恶性肿瘤、化疗后状态、器官移植受者、无脾症、HIV、营养不良和合并肝脏或肾脏衰竭、糖尿病和长期使用类固醇治疗的患者更容易对感染产生不足的免疫反应。非常小的婴儿和老年人同样更容易在感染后发展为败血症。不卫生的医源性操作和侵入性监测工具是住院环境中败血症的主要来源。败血症性休克通常继发于革兰氏阴性菌感染，尽管近年来革兰氏阳性菌、真菌和病毒继发感染导致败血症症状的发生率不断上升。(Udwadia, 2005)
革兰氏阴性菌的内毒素成分以及革兰氏阳性菌和真菌的细胞壁成分会触发多种炎症介质或细胞因子的释放，例如 IL-1、GMCSF、TNF 和促凝活性因子。宿主防御系统还会激活补体系统、凝血级联和激肽释放系统，导致内皮损伤、血管扩张和血管渗漏。尽管心输出量增加，更多的血液被推过扩张的外周小动脉，但组织无法交换氧气，导致器官功能障碍。(Goljan, 2009)
败血症包括具有感染性病因的 SIRS 症状。重症败血症病例中可能出现低血压（收缩压 < 90 mm Hg 或平均动脉压 < 60 mm Hg 或血压比基线下降 > 40 mm Hg）。由于脑灌注不足和代谢变化，可能出现精神错乱。微栓子导致的肢端青紫、紫癜或瘀点可能提示 DIC。高动力循环状态会导致四肢温暖、心动过速和脉搏有力。细胞内的无氧糖酵解会导致乳酸堆积，导致乳酸性代谢性酸中毒。尿量急剧下降可能提示由于灌注不足和细胞缺氧导致的急性肾小管坏死。肺泡通透性增加会导致非心源性肺水肿。(Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, & Loscalzo, 2009; Udwadia, 2005)
假性败血症和非感染性败血症样综合征可能表现出与败血症相似的临床特征或血流动力学，必须予以排除。模拟败血症样临床表现的疾病包括
- 消化道出血
- 肺栓塞和 DVT
- 冠心病
- 糖尿病酮症酸中毒
- 系统性红斑狼疮发作和系统性血管炎，
- 胰腺炎，
- 过敏性休克，
- 利尿剂滥用，以及
- 肾上腺功能不全。(Cunha, 2009)
败血症和败血症性休克的治疗应从诊断之初 (门诊、急诊或病房) 开始，否则可能导致致命后果。治疗原则包括
1. 早期诊断和实验室检查：CBC：白细胞增多/减少，DIC 特征（PT/PTT 升高、纤维蛋白原降低、FDP 升高和血小板减少）BMP：高血糖非常常见；虽然肝功能障碍的晚期败血症和败血症性休克病例中会出现低血糖。BUN 和肌酐升高提示氮负平衡和肾功能障碍。LFT：肝功能障碍可见胆红素升高、转氨酶升高和碱性磷酸酶升高。ABG：由于乳酸堆积，以及缺氧和低二氧化碳血症，出现代谢性酸中毒。(Udwadia, 2005; Fauci et al., 2009)
明确诊断始终需要识别感染病灶并分离出病原体。血液培养、尿培养、伤口培养和身体分泌物培养等其他检查有助于识别病原体并进行抗生素敏感性试验。搜索感染来源可能需要影像学检查，例如 X 光、CT 或 MRI。
2. 在获得培养物后，尽早使用经验性抗生素治疗，并尽早识别感染来源，可能有助于根除感染并改善预后。使用第三代头孢菌素/哌拉西林/亚胺培南-西拉司汀联合氨基糖苷类药物，是否加用甲硝唑，可以覆盖多种病原体，通常推荐使用。应移除和更换任何疑似外部侵入性导管或装置。应送中央静脉导管尖端进行培养。疑似腹腔急症需要立即进行外科手术干预和适当的外科手术。 (Udwadia, 2005; Fauci et al., 2009)
3. 通过胰岛素治疗，严格控制血糖 < 140 mg/dl。
4. 逆转休克并维持血流动力学：尽早进行充分的容量输注，使 PCWP 约为 12–16 mm Hg，CVP 为 8 – 12 mm Hg。可以使用去甲肾上腺素或血管加压素等血管加压素，以充分维持氧气转运和灌注。必须维持 MAP > 65 mm Hg、尿量 > 1 ml/kg/小时和 SpO2 > 70%。 (Udwadia, 2005; Fauci et al., 2009)
5. 呼吸支持，以维持氧合，并为其他器官系统提供及时支持，例如对急性肾功能衰竭进行肾脏替代治疗。
6. PROWESS 试验证明，在重症败血症和败血症性休克病例中，使用活化蛋白 C (APC) 有效。虽然这种疗法有用，但它非常昂贵，有很大的出血风险，需要治疗的人数为 16 人 (Bernard, Vincent, Lattere, LaRosa, Dhainaut, Rodriguez, Steingrub, Garber, Helterbrand, Ely, & Fisher, 2001; Rice, & Wheeler, 2003)。Marty-Carvajal、Salanti 和 Cardona (2008) 进行的另一项研究发现，没有证据支持使用 APC 治疗重症败血症和败血症性休克患者。此外，该研究得出结论，使用 APC 会导致更高的出血风险，除非通过额外的 RCT 获得实质性证据，否则临床医生不应使用它。
7. 糖皮质激素：通常建议使用低剂量 (50 mg tid/qid) 的氢化可的松，以对抗肾上腺储备下降。如果在最初的 48 小时内出现改善，可以继续使用 5-7 天。
8. 一般支持
- 营养补充
- 通过 LMWH 或机械保护装置预防 DVT
- 应激性溃疡预防 (Udwadia, 2005; Fauci et al., 2009; Rice, & Wheeler, 2003)
早期干预已显示出可以改善预后。始终在分诊时进行筛查，尽早获取血清乳酸水平，在使用经验性抗生素之前进行血液培养，并开始静脉液体复苏。
所有脓毒症和感染性休克患者均需入院，并在重症监护室进行管理，定期监测和评估器官功能。
Bernard, G. R., Vincent, J. L., Lattere, P. F., LaRosa, S. P., Dhainaut, J. F., Rodriguez, A. L., Steingrub, J. S., Garber, G. E., Helterbrand, J. D., Ely, E. W., Fisher, C. J. (2001). 重症脓毒症中重组人活化蛋白C的疗效和安全性。NEJM，344 (10)，第 699 – 709 页。
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