临床检查指南/总体哲学

医学检查的明显目标是发现、定义和解释患者的问题。记录此检查的标准化惯例被称为SOAP记录。这代表**主观**（病史），**客观**（体检和支持性测试），**评估**（诊断）和**计划**（治疗）。当患者和/或问题是新的时，最宝贵的信息很可能在病史中提供。至少，病史将使临床医生了解患者的病因。它还将使临床医生了解应该对患者进行哪些测试以确定损伤/疾病，以及患者应该接受哪种护理。

任何问题都应尽可能用形容词来定义。每个问题都应根据部位、发病时间、时间（持续时间、复发、周期性）、性质（描述、严重程度）、加重或缓解、伴随症状和先前治疗尝试的结果来定义。[参见**P-Q-R-S-T**记忆法。]当有记录时，询问先前已知问题的状态（解决？）也很重要。每个问题都应根据其解剖学、生理学、病因学和功能来解决。

大多数检查都从记录患者当时来访的原因开始：主诉。从那里，检查者可以继续针对此主诉进行有针对性的提问。这是SOAP中的**S**，并以此方式记录。本节应非常详细。**O**包括有针对性的检查和指示测试的结果。客观是指检查者发现的内容。**A**是根据上述信息的综合得出的诊断结论。有时无法当场确定确切的诊断。在这种情况下，记录的A部分将是鉴别诊断或需排除诊断的列表（R/O）。在这种情况下，**P**部分是更清楚地定义问题的步骤列表；可能需要进行更多测试。如果A是明确的诊断，则P部分将是计划的治疗方案。解释所有要进行的治疗。请记住，随着时间的推移，计划可能会改变。

以上是正确检查和记录的最低限度元素。有时需要更全面的方法；例如，在入院时或新患者的初诊时。

这种全面检查的附加元素包括家族病史，社会史（活动、爱好、饮酒量、吸烟），任何已知过敏症的清单，以往住院史和手术史以及目前正在治疗的任何医疗问题。偶尔，儿童期疾病和免疫接种史也可能有关。在病史采集过程中经常被忽视的领域是工作史或职业（这可能揭示上述问题病因的线索）。当主诉是身体性质而非疾病时，例如创伤性损伤，关于损伤情况的简要说明对于记录、统计甚至法律目的都非常有用。该陈述可能类似于“腿部骨折，在车辆事故中作为乘客时发生”。当损伤是在工作中发生时，此类陈述尤其宝贵。

当体检是全面的体检时，检查者应接受培训，每次都以相同的方式进行。必须观察和正确测试身体的每个区域，并记录结果。如果一个人总是进行相同的检查，那么在记录结果时，只需要记住异常发现，并可以安全地将所有其他区域记录为WNL（正常范围内）。通常从头部开始此类检查，然后从上到下进行，最后到达脚部。根据个人喜好和训练，这种从头到脚的方法有一些细微的例外。例如，检查者可能会推迟神经反射检查，直到他到达腿部并拿起反射锤。在记录体检发现时，不要忽视正常值（WNL）。它们有时在以后确定新问题开始时间的时序方面非常有帮助。