重症监护医学/临床/ARDS

定义

图 1. ARDS 严重程度分级

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is defined as Respiratory failure within one week of a known clinical insult or new or worsening respiratory symptoms (with) bilateral Pulmonary opacities on Chest X-ray or Computerized tomographic (CT) Scan - not fully explained by effusions, lobar/lung collapse or nodules, not fully explained by Cardiac failure or fluid overload* with PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg† with PEEP or CPAP≥5CmH2O^. 

* 如果没有风险因素，需要客观评估（例如超声心动图）以排除静水压性水肿。† 轻度 >200≤300mmHg，中度 >100≤200mmHg，重度 ≤100mmHg [图 1]。如果海拔高度高于 1000 米（以海平面为准），则应按以下公式计算校正因子：[PaO2/FiO2X(大气压/760)]。^ 这可以在轻度急性呼吸窘迫综合征组中无创地提供。PaO₂ 动脉氧分压；FiO₂ 吸入氧浓度；CPAP 持续气道正压；PEEP 呼气末正压。

病理生理学

图 2. 弥漫性肺泡损伤 (DAD)

白细胞介导的肺部炎症是 ARDS 中的关键病理生理机制。 据推测，这会导致弥漫性肺泡损伤 (DAD) [图 2]。在组织学检查中，DAD 出现在 40-60% 临床诊断为 ARDS 的患者中。

原因

• 风险因素

有证据表明，患有 ARDS 的患者中存在遗传易感性。例如，ACE 基因的 D 等位基因的存在与严重败血症患者的 ARDS 相关。

• 原因

各种临床情况与 ARDS 的发生有关。它们包括（但不限于）

 * Sepsis
  * Pneumonia
   * Bacterial, Viral, Parasitic
   * Aspiration Pneumonitis
 * Pancreatitis
 * Burns
 * Trauma
  * Fat-embolism syndrome
 * Smoke inhalation
 * Drug overdose
 * Toxins and envenomations
 * Near drowning
 * Heart-lung bypass (during Cardiac surgery)

诊断

该综合征的诊断需要满足上述标准。除了满足时间标准（在临床损伤后一周内出现呼吸窘迫）外，诊断还需要测量动脉氧分压 (PaO2)、吸入氧浓度 (FiO2)，以及影像学检查，如胸部 X 光片或胸部计算机断层扫描 (CT)，超声心动图或其他检查（例如，肺动脉导管）以客观地排除心力衰竭。

治疗

治疗的核心原则是

• 识别高危患者

目前似乎缺乏诊断方法来识别患有 ARDS 风险的个体。一些研究表明遗传标记的效用，但目前它们没有被普遍使用。早期 ARDS 检测的特定生物标志物在常见的临床术语中没有被使用。

• 预防策略

预防策略可能包括限制血液成分输血（输血相关性肺损伤风险）、早期识别和治疗败血症、实施预防“呼吸机相关性肺炎”的策略、改进心脏旁路手术操作（包括考虑“脱机”手术）。

• 治疗引起病理的主要因素

尽管尚不清楚 ARDS 是否代表一种主要的同质实体或一组异质疾病最终导致肺实质功能障碍，但治疗引起病理的主要因素至关重要。这包括干预措施，例如限制持续接触导致损伤的物质（例如，烟雾、毒素）和用源控制治疗败血症。

• 一般支持性重症监护

ARDS 治疗中最重要的方面之一是提供一般支持性重症监护。这包括密切的临床观察、重症监护护理以及降低深静脉血栓形成、胃肠道粘膜糜烂（应激性溃疡）、呼吸机相关性肺炎和中心线相关性血流感染风险的策略。注意营养支持非常重要，干预措施也是如此，以降低压疮风险。建议合理使用抗生素，避免在获益不明确的情况下使用抗生素，明智地选择经验性抗生素，培养导向治疗和降级，在适当情况下咨询传染病专家。重症监护中的血糖控制目标是血糖水平 (BSL) 在 6 到 10mmol/L 之间。在一些国家/地区，使用“提示”策略，例如“FASTHUG”措施（喂养、镇痛、镇静、血栓栓塞预防、头部抬高、溃疡预防、血糖控制）。

• 肺保护性通气策略

肺保护性通气策略意味着预防呼吸机诱发的肺损伤，同时提供充足的氧合和通气。普遍接受的通气参数是潮气量 (Vt) 为 4-6ml/kg 理想体重，平台压 (Pplat) <= 30 CmH2O，动脉血二氧化碳分压 (PCO2) 为 65 到 80 mmHg，耐受原发性呼吸性酸中毒至 pH 为 7.2，动脉血氧分压 (PO2) 至少为 65 mmHg。

• 限制性液体治疗

• 难治性低氧血症的治疗

这些包括先进的机械通气模式、俯卧位、高频振荡通气和体外膜氧合 (ECMO)。

• 实验模式

预后

该综合征的死亡率很高，在 20% 到 50% 之间。 ARDS 的死亡率差异很大，取决于疾病严重程度、患者年龄以及是否存在其他潜在的医疗状况。