内科学/腹痛
壁层腹膜炎引起的疼痛的特点是持续性且隐痛。这种疼痛直接位于炎症区域，可以追溯到供应壁层腹膜的躯体神经。疼痛的强度取决于接触腹膜表面的物质类型和数量以及持续时间。例如，少量无菌酸性胃液突然释放到腹腔中，比相同数量的中性粪便引起更多的疼痛。腹膜炎相关的疼痛常因压力或腹膜张力的变化而加剧，其性质通过躯体神经传递，从而可以准确定位。
腔内梗阻会导致具有独特特征的腹痛。典型表现包括间歇性或绞痛性腹痛，其定位不如壁层腹膜刺激引起的疼痛精确。然而，重要的是要认识到，在空腔脏器扩张的情况下，没有痉挛性不适可能是误导性的，因为这些情况也可能引起持续性疼痛。
例如，小肠梗阻可表现为定位不明确的间歇性脐周或脐上腹痛。随着肠道持续扩张和肌张力下降，疼痛的绞痛性质可能会减弱。在合并绞窄性梗阻的情况下，由于肠系膜根部的牵拉，疼痛可能会放射到腰骶部。
源于腹腔内血管异常的腹痛在表现上差异很大。关于这种疼痛的常见误解包括认为它总是突然且灾难性的。虽然某些疾病过程（例如动脉栓塞或血栓形成）确实可能伴有弥漫性和剧烈疼痛，但其他疾病过程可能表现为看似微不足道的疼痛。例如，患有肠系膜上动脉闭塞的患者在血管塌陷或腹膜炎体征出现之前，可能几天内经历轻微的持续性或绞痛性弥漫性疼痛。
有趣的是，在这种情况下，疼痛通常是由高动力性而不是腹膜炎引起的。值得注意的是，在存在持续性弥漫性疼痛（“疼痛与体征不成比例”）的情况下，没有压痛和肌紧张可能提示肠系膜上动脉闭塞。此外，某些血管破裂或闭塞病例可能会出现疼痛放射到特定区域，例如骶骨区域或生殖器。
源于胸部和腹腔外来源的疼痛有时会模拟腹部急症，需要仔细考虑和评估。上腹腔疾病（如急性胆囊炎或穿孔性溃疡）可能与胸腔内并发症相关。因此，在每位腹痛患者中都必须考虑胸腔内疾病的可能性，尤其是在疼痛位于上腹部时。
系统的询问和检查可以为是否存在导致腹痛的胸腔内并发症提供宝贵的见解。临床医生必须积极探究患者的病史并进行全面的体格检查，以识别潜在的牵涉性疼痛来源。这种彻底的评估有助于确立正确的诊断并确定适当的治疗方案。
源于代谢原因的腹痛给诊断带来了复杂而多样的挑战。代谢性疾病可表现为与其他腹腔内疾病非常相似的腹痛。一个例子是高脂血症，其疼痛机制的特点是严重的肠动力亢进。这种现象导致的腹痛难以与肠梗阻的疼痛区分。同样，C1酯酶抑制剂缺乏症和卟啉症等疾病也可能引起具有独特特征的腹痛。
由于代谢性疾病的表现多种多样，因此增加了诊断的复杂性。在某些情况下，代谢性疾病可能与其他疾病共存，进一步复杂化了诊断过程。高度的怀疑和全面的评估对于准确识别和区分这些疾病与其他腹痛原因至关重要。
免疫功能低下的患者，包括接受器官移植、接受免疫抑制治疗或受艾滋病等疾病影响的患者，在诊断腹痛方面存在独特的挑战。在这些情况下，正常的生理反应可能不存在或被掩盖，导致非典型表现。此外，由巨细胞病毒、分枝杆菌、原生动物和真菌等病原体引起的异常感染可以通过影响各种胃肠器官（包括胆囊、肝脏和胰腺）导致腹痛。
免疫功能低下的患者患上可能导致腹痛的疾病的风险增加。例如，在评估左上腹或左腰部疼痛的患者时，需要考虑由念珠菌或沙门氏菌感染引起的脾脓肿。无结石性胆囊炎常发生于免疫功能低下的患者或艾滋病患者，可能与隐孢子虫病或巨细胞病毒感染相关。
在可能导致免疫功能低下个体出现腹痛的特定病症中，嗜中性粒细胞减少性肠结肠炎（盲肠炎）尤为突出。这种情况通常被认为是化疗导致骨髓抑制患者出现腹痛和发热的病因。急性移植物抗宿主病是另一个需要考虑的重要因素，尤其是在干细胞或骨髓移植的背景下。这些患者的最佳管理需要细致的随访，包括进行系列检查以评估是否需要进一步的手术干预，例如处理穿孔。
腹痛的神经源性病因涉及损伤感觉神经的疾病，导致不同的不适模式。因果性疼痛是一种以烧灼感为特征的神经源性疼痛。这种疼痛通常局限于特定周围神经的分布区域。因果性疼痛的独特之处在于它能够将通常不痛的刺激，例如触摸或温度变化，转化为因果性感觉。这些感觉甚至在休息时也可能持续存在，表明存在旧的神经损伤。
不规则间隔的皮肤“疼痛点”的检测可能是先前存在的神经损伤的唯一迹象。尽管由轻柔的触诊引发，但因果性疼痛缺乏相关的腹肌僵硬，呼吸活动通常不受影响。此外，在因果性疼痛的情况下，腹部膨隆很少见，并且其发生不受食物摄入量的影响。
功能性胃肠道疾病也可能导致神经源性腹痛。一个突出的例子是肠易激综合征（IBS），这是一种常见的以腹痛和排便习惯改变为特征的功能性疾病。IBS的诊断依赖于临床标准和排除结构异常。IBS的腹痛发作可能由压力引发，并且疼痛的类型和位置在不同患者之间差异很大。值得注意的是，IBS病例中恶心和呕吐等症状很少见。
包括IBS在内的功能性腹痛的机制尚不清楚。尽管如此，认识神经因素在这些疾病中的作用对于提供准确的诊断和有效的管理策略至关重要。
在评估腹痛时，有序诊疗方法的重要性不容忽视。虽然某些腹部疾病可能需要紧急手术干预，但保持系统性的诊疗方法对于准确诊断和适当干预仍然至关重要。除了因失血性腹腔内出血（如主动脉瘤破裂）等情况外，很少需要紧急手术。
在评估腹痛患者时，仔细观察在提供有价值的线索方面发挥着关键作用。简单的观察，例如评估面容、评估患者在床上的体位以及观察呼吸活动，可以为潜在的疾病提供见解。检查者方法的深度和彻底性直接影响从检查中收集到的信息量。轻柔而彻底的检查技术可以产生更准确的结果，并有助于改善患者护理。
同样重要的是关注患者的病史。患者病史中事件的时间顺序通常比疼痛的确切位置更重要。此外，彻底检查腹部以外的区域可以提供必要的诊断线索。重要的是，在制定明确的诊断或治疗方案之前，无需扣留麻醉剂或镇痛剂。充分的疼痛缓解不会模糊诊断过程。
虽然实验室检查、放射学检查和其他辅助诊断方法是评估腹痛的宝贵工具，但它们很少作为独立的诊断工具。例如，白细胞增多不应成为决定是否需要手术的唯一标准。虽然高于 20,000/μL 的白细胞计数可能表明内脏穿孔，但胰腺炎、急性胆囊炎、盆腔炎和肠梗死等其他疾病也可能导致明显的白细胞增多。
放射学检查，例如腹部平片和直立或侧卧位X线片，效用有限，在某些情况下可能是不必要的。在手术或药物干预决策不明确的情况下，低剂量计算机断层扫描 (CT) 比传统放射学检查提供更好的诊断准确性。此外，超声检查和腹腔镜检查在诊断特定疾病（如卵巢囊肿、输卵管妊娠、输卵管炎和急性阑尾炎）中发挥着至关重要的作用。
在某些情况下，即使拥有最好的辅助诊断手段和临床专业知识，医疗保健提供者在初次检查期间也可能无法获得明确的诊断。在这种情况下，密切观察，并伴随重复询问和检查，通常可以更清楚地了解患者的病情。这种策略允许症状和体征的自然发展，从而为潜在疾病提供更多见解。如果对手术或药物干预的必要性仍有疑问，观察和重复评估最终可能会阐明疾病的真正性质，并指导适当的行动方案。