内科/腹胀和腹水
腹胀可能表明各种医疗状况。患者可能会描述腹部膨胀或饱胀的感觉，并且可能会注意到腹部尺寸增大，导致衣物或皮带需要调整。虽然腹部不适很常见，但腹部疼痛不太常见。但是，当腹部疼痛伴随肿胀时，它通常是由于腹腔感染、腹膜炎或胰腺炎。在由腹水（腹腔积液）引起的腹部膨胀的情况下，患者也可能报告腹股沟或脐疝的突然出现。腹部膨胀对横膈膜的压迫会导致呼吸困难。
腹胀的原因可以使用六个 F 来记忆：胀气、脂肪、液体、胎儿、粪便或“致命生长”（通常是肿瘤）。
- 胀气：腹胀可能是由于肠道内气体增多导致。小肠中自然含有约 200 毫升气体，包括氮气、氧气、二氧化碳、氢气和甲烷。吞咽空气（吞气症）、焦虑或某些物质的细菌发酵等因素会导致肠道气体增多。在某些情况下，是腹部压力感而不是实际气体量导致了腹部膨胀。
- 脂肪：由于体重增加导致的腹部脂肪增加会导致腹部周长明显增加，类似于腹胀。这可能是由于不良饮食、久坐不动的生活方式或库欣综合征等疾病导致的。
- 液体：腹腔内液体积聚，称为腹水，通常会导致腹部膨胀。腹水的严重程度分为几级，3 级会导致明显的腹部肿胀。
- 胎儿：怀孕自然会导致腹部周长增加。随着子宫从骨盆移到腹部，这种增大在妊娠 12-14 周左右变得明显。
- 粪便：严重的便秘或肠梗阻会导致结肠中粪便堆积，从而导致腹部周长增加。这些情况通常伴有腹部不适、疼痛、恶心和呕吐。
- 致命生长：肿瘤、脓肿或囊肿等腹部肿块会导致腹胀。腹腔内器官（如肝脏或脾脏）增大或存在腹主动脉瘤也会导致腹部膨胀。膀胱膨胀也可能导致腹胀。
确定腹胀的原因始于详细的病史。应询问患者体重减轻、盗汗和厌食等症状，这些症状可能提示恶性肿瘤。无法排便或排气，伴有恶心或呕吐等症状，可能提示肠道问题，如梗阻、便秘或麻痹性肠梗阻。打嗝和放屁增多可能提示吞气症或过度产气。还应探究肝病的危险因素，包括饮酒和黄疸，以及可能导致腹水的其他疾病（如心力衰竭和结核病）的症状。
应进行全面的体格检查，包括评估全身性疾病的体征。应仔细评估淋巴结肿大、颈静脉压升高、心脏异常、肝病相关体征和腹部异常等具体发现。叩诊和触诊技术可以帮助区分腹部气体、液体或实质性肿块。
根据疑似病因，可以进行腹部 X 光检查、超声检查或 CT 检查来观察腹部，并识别潜在问题，如肠梗阻、腹水或肿瘤。肝功能评估、血常规和特定酶检查等实验室检查也可以进行，以评估肝功能并排除其他全身性问题。此外，呼吸测试可用于诊断某些吸收不良或细菌过度生长疾病。在某些情况下，可能需要进行肝静脉压梯度测量或肝活检以进行诊断。
肝硬化患者的腹水是由于门静脉高压和肾脏对盐和水的潴留而产生的。类似的机制导致心力衰竭中腹水的形成。门静脉高压的特点是门静脉压力升高。根据欧姆定律，压力是阻力和流量的结果。肝脏阻力增加是通过多种机制发生的。首先，肝纤维化的发展是肝硬化的一个定义特征，它破坏了肝窦的正常结构，阻碍了血液通过肝脏的正常流动。其次，肝星状细胞的激活促进纤维生成，导致平滑肌收缩和纤维化。最后，肝硬化与内皮一氧化氮合酶（eNOS）的产生减少有关，导致一氧化氮的产生减少，肝脏内血管收缩增强。
肝硬化的发展还与全身一氧化氮水平升高，以及血管内皮生长因子和肿瘤坏死因子水平升高有关，导致内脏动脉血管扩张。这种血管扩张导致血液淤积，有效循环血量减少，肾脏将其视为血容量不足。这会触发通过释放抗利尿激素的代偿性血管收缩，导致游离水的潴留并激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾脏对钠和水的潴留。
无肝硬化的腹水通常是由腹膜癌转移、腹膜感染或胰腺疾病引起的。腹膜癌转移可能是由于原发性腹膜恶性肿瘤（如间皮瘤或肉瘤）、腹腔恶性肿瘤（如胃癌或结肠腺癌）或乳腺癌、肺癌或黑色素瘤的转移性疾病引起的。衬在腹膜上的肿瘤细胞会产生富含蛋白质的液体，导致腹水的产生。来自细胞外空间的液体被吸入腹膜，进一步导致腹水的产生。结核性腹膜炎也可以通过类似的机制引起腹水，腹膜上的结核菌会释放蛋白性液体。胰腺腹水是由于胰腺酶泄漏到腹膜中引起的。
肝硬化占腹水病例的 84%。心脏性腹水、腹膜癌转移和“混合”腹水（由肝硬化和其他疾病引起）占病例的 10-15%。不太常见的原因包括大量肝转移、感染（如结核病或衣原体）、胰腺炎和肾脏疾病（肾病综合征）。罕见的原因包括甲状腺功能减退症和家族性地中海热。
一旦确诊腹水，最好通过腹腔穿刺术来确定其原因。腹腔穿刺术是指用针或小导管从腹膜腔中抽取腹水的过程。腹腔穿刺通常在腹部的下象限进行，其中左下象限更佳，因为该区域腹水较深，腹壁较薄。即使在凝血功能障碍的患者中，腹腔穿刺也被认为是安全的，并发症很少见。
抽取腹水后，要检查其外观。浑浊的腹水可能表明感染或肿瘤细胞，白色乳糜状腹水可能提示乳糜腹水，深棕色腹水可能反映高胆红素浓度，黑色腹水可能表明胰腺坏死或转移性黑色素瘤。
腹水样本会被送去检测白蛋白和总蛋白水平、细胞和分类计数，如果怀疑感染，还会进行革兰氏染色和培养。同时也要测量血清白蛋白水平，以计算血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）。SAAG对区分由门静脉高压引起的腹水和非门静脉高压性腹水非常有用。
SAAG 高（≥1.1 g/dL）反映门静脉高压，表明腹水是由肝窦压力增加引起的。SAAG 低（<1.1 g/dL）提示腹水与门静脉高压无关。
在 SAAG 高的腹水中，腹水蛋白水平可以提供更进一步的诊断信息。腹水蛋白水平 ≥2.5 g/dL 表示肝窦正常，允许蛋白质通过，而 <2.5 g/dL 则表明肝窦受损、瘢痕化。高血清脑钠肽 (BNP) 水平的存在可能提示心力衰竭是 SAAG 高的腹水的病因。
在特定临床情况下会进行额外的测试，例如，怀疑继发性腹膜炎时测量葡萄糖和乳酸脱氢酶水平，怀疑胰腺腹水时测量淀粉酶水平。细胞学检查用于诊断腹膜癌，腺苷脱氨酶水平可以帮助识别结核性腹水。
当腹水原因仍不明确时，可能需要进行腹腔镜或腹腔镜检查，并进行腹膜活检，以进行组织学和培养检查。
治疗
[edit | edit source]肝硬化腹水：初始治疗包括将钠摄入量限制在 2 g/d。当仅限制钠摄入不足时，会使用口服利尿剂，通常是螺内酯和呋塞米联合使用，以增加尿钠排泄。难治性肝硬化腹水，即对限制钠摄入和最大剂量利尿剂治疗无反应者，可能需要药物治疗，例如米多君或克隆丁，以及利尿剂。在仅靠药物治疗无效的情况下，可以考虑重复的大量腹腔穿刺（LVP）或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。进行 LVP 的患者应接受静脉 (IV) 白蛋白输注，以降低腹腔穿刺后循环功能障碍的风险。
恶性腹水：恶性腹水对限制钠摄入或利尿剂治疗无反应。管理包括连续 LVP、经皮引流导管放置，在极少数情况下，可能需要腹膜静脉分流术或放置 Alfapump 系统。
结核性腹膜炎引起的腹水：使用标准抗结核治疗。
非肝硬化腹水：由其他疾病引起的腹水，通过治疗原发病来治疗。
并发症
[edit | edit source]- 自发性细菌性腹膜炎 (SBP)：这是肝硬化腹水的常见并发症，可能危及生命。SBP 可能表现为腹部增大、发烧、恶心、呕吐或肝性脑病。及时进行腹腔穿刺对诊断至关重要，静脉注射头孢曲松等抗生素治疗通常有效。某些高危肝硬化患者可以考虑预防性抗生素治疗。
- 肝性胸腔积液：当腹水，通常是来自肝硬化，进入胸腔，会导致呼吸和感染问题。治疗方案包括限制钠摄入、利尿剂，必要时进行胸腔穿刺或 TIPS 放置。