内科/皮肤疾病诊疗方法
皮肤检查的挑战
皮肤检查是一个复杂的过程，包括观察和分析皮肤表面。这项任务存在一些挑战，包括需要区分正常和异常发现，区分重要和微不足道的观察结果，并将这些发现整合到有意义的诊断框架中。本质上，皮肤检查是临床实践的重要组成部分，因为它为患者的健康提供了宝贵的见解。
最大器官的可见性
皮肤检查的一个独特方面是它涉及人体最大的器官——皮肤本身。皮肤的可及性为临床医生提供了优缺点。一方面，它不需要特殊的设备或侵入性程序，使其相对容易检查。另一方面，皮肤的表面积很大，可能的皮肤病种类繁多，令人望而生畏。
皮肤检查的复杂性
由于皮肤病可能存在差异，皮肤检查变得尤为具有挑战性。有时，即使是颜色、纹理或形状的细微变化也可能是潜在皮肤或全身疾病的重要指标。例如，区分良性黑素细胞痣和潜在恶性的黑色素瘤可能是一个细致入微的过程，需要训练有素的眼睛。
描述性术语的使用
为了帮助解释皮肤病变并制定鉴别诊断，皮肤科医生和医疗保健专业人员开发了一系列描述性术语。这些术语有助于规范用于描述皮肤病的语言。例如，鳞屑丘疹的存在是牛皮癣或特应性皮炎等疾病的特征，而出血性丘疹可能提示血管炎或败血症。
在病史之前评估患者
皮肤检查的系统方法通常包括在深入研究患者的详细病史之前评估患者的皮肤。这种方法确保在引入任何可能来自历史信息的偏差之前彻底评估整个皮肤表面积。检查中的客观发现可以与相关的患者病史相吻合。
四个基本特征
全面的皮肤检查依赖于对皮肤问题的四个基本特征的观察和记录
- 分布：检查皮肤病变位于身体的哪些部位。这通常是诊断的关键线索。例如，全身性皮疹可能提示全身性疾病，而局限于阳光照射部位的皮疹可能表明另一种原因。
- 原发性皮损和继发性皮损的类型：识别原发性皮损（初始皮肤变化）和由于其而发生的任何继发性变化。继发性变化包括结痂、鳞屑、糜烂、溃疡或抓痕。
- 单个病变的形状：观察单个病变的形状和形态。一些疾病表现出特定的病变形状，例如多形红斑中的靶形病变。
- 病变的排列：了解病变是如何彼此排列的。例如，线性排列可能提示外部因素，如接触性皮炎。
全面的皮肤检查
彻底的皮肤检查不仅仅包括皮肤表面。它包括评估皮肤本身以及毛发、指甲和粘膜。这种全面的方法至关重要，因为皮肤病可以在这些不同组成部分中以不同的方式表现出来。例如，某些皮肤病可能影响皮肤和指甲，提供重要的诊断线索。
分布的重要性
分布是皮肤检查的关键要素。皮肤病变的位置通常可以提供宝贵的诊断见解。例如，与皮肤类似但仅限于暴露在阳光下的特定面部区域的患者相比，患有全身性红斑疹（广泛性皮疹）的患者更可能出现药物疹。
通过原发性皮损区分
一旦确定了皮肤病变的分布，下一步就是确定原发性皮损的性质。原发性皮损是由于疾病过程而发生的皮肤初始形态变化。识别原发性皮损对于缩小潜在诊断范围至关重要。例如，如果患者在肘部、膝盖和头皮上出现病变，原发性皮损的性质可能指向牛皮癣或疱疹样皮炎。
皮肤的继发性变化
除了原发性皮损外，医疗保健专业人员还密切关注皮肤的继发性变化。这些变化通常是由于疾病过程或患者的行为造成的，例如抓挠。常见的继发性变化包括鳞屑的存在（表明表皮过度生长）或结痂（由不连续的表皮细胞层引起）。识别这些继发性变化可以帮助进一步完善诊断。
皮肤病变的触诊
触诊，或触碰皮肤病变的行为，在皮肤检查中起着至关重要的作用。通过轻轻按压或触摸病变，医疗保健提供者可以获得有关其特征的更多信息。例如，下肢的红色丘疹在施加压力时会变白（变苍白），这可能与各种疾病有关。但是，在施加压力时不褪色的出血性红色丘疹表明可触及紫癜，这是坏死性血管炎的一个独特特征。
病变的形状和排列
单个病变的形状及其排列是皮肤检查的重要方面。识别特定的病变形状可能高度表明特定皮肤病。例如，扁平、圆形、红斑丘疹和斑块在许多皮肤病中很常见。但是，由红斑斑块包围的苍白环组成的靶形病变是多形红斑特有的。
排列的重要性
此外，病变的排列提供了宝贵的诊断线索。以特定模式排列的病变，例如线性或成组排列，可能提示某些原因。例如，线性排列的红斑丘疹和水疱可能表明外部原因，如过敏性接触性皮炎，其中皮肤以线性模式对特定过敏原反应。相反，病变的全身性排列通常指向全身性疾病。
诊断皮肤病
虽然许多皮肤病可以根据其临床表现来识别，但在某些情况下，需要诊断程序来确认或澄清诊断。这些诊断技术通常很简单，可以使用最少的设备在患者床边进行。
一个简单的程序
皮肤活检是一种常见的微创手术，用于获取组织样本以用于诊断目的。但是，选择正确的病变进行活检对于最大限度地提高获得诊断信息的可能性至关重要。关于对哪个病变进行活检的决定可能需要皮肤科方面的专业知识以及对人体特定部位的浅表解剖结构的了解。
检测真菌感染
氢氧化钾（KOH）制片是一种诊断技术，在怀疑真菌感染时使用，尤其是在涉及鳞屑性皮肤病变的情况下。该程序包括使用手术刀轻轻刮取病变边缘。然后将收集到的鳞屑置于载玻片上，并用含有 10-20% KOH 的溶液处理。这种处理溶解角蛋白，角蛋白是表皮中的一种蛋白质，便于在显微镜下观察真菌元素。
KOH 制备对于识别各种真菌感染非常有用，包括皮肤癣菌感染（观察到菌丝）、念珠菌感染（显示假菌丝和芽生酵母）和花斑癣（以“意大利面条和肉丸”酵母形式为特征）。
检测疱疹病毒感染
Tzanck 涂片是一种细胞学技术，主要用于诊断疱疹病毒感染，如单纯疱疹病毒 (HSV) 或水痘带状疱疹病毒 (VZV)。该过程涉及对早期水疱（水泡）进行开顶，而不是脓疱或结痂病变，并用解剖刀轻轻刮取病变底部。收集的材料放在载玻片上，风干，并用吉姆萨或瑞氏染色剂染色。
涂片中观察到的多核上皮巨细胞提示存在 HSV 或 VZV。为了识别特定的病毒株，需要进行进一步的检测，例如培养、免疫荧光显微镜或基因检测。
区分皮肤病变
透视镜检查是一种用于评估皮肤病变在施加压力后是否会发白（变苍白）的技术。这种方法有助于区分不同类型的皮肤病变。例如，荨麻疹（风疹）通常在压力下会发白，而坏死性血管炎引起的紫癜病变则不会。
在透视镜检查中，将显微镜载玻片或放大镜压在病变上，并记录发生的白化程度。肉芽肿在透视镜检查下通常具有独特的特征，呈不透明至透明，呈棕粉色“果冻状”外观。
无创皮肤检查
皮肤镜检查是一种无创方法，用于检查皮肤表面。它涉及使用高质量的放大镜和一种称为皮肤镜的专用光源。皮肤镜检查使医疗保健提供者能够识别肉眼无法看到的皮肤结构、颜色和图案。这种技术对于评估色素沉着性皮肤病变特别有用。
使用紫外线
伍德灯发出 360 纳米紫外线（“黑色”）光，有助于评估特定的皮肤疾病。例如，由小杆菌属最小菌引起的表浅感染红癣在伍德灯下呈珊瑚粉色。被假单胞菌定植的伤口可能呈淡蓝色，某些皮肤癣菌，如犬小孢子菌或奥杜安小孢子菌，会发出黄色荧光。
表皮上的色素沉着病变，如雀斑，在伍德灯下会变得更加突出。相比之下，真皮色素沉着，如炎症后色素沉着，在这种光线下往往会褪色。白癜风，其特征是由于黑素细胞丢失导致的脱色素，在伍德灯下呈完全白色。此外，伍德灯可用于检测花斑癣和识别结节性硬化症患者的灰叶斑。
识别对抗原的敏感性
斑贴试验是一种诊断程序，旨在记录个人对特定抗原或过敏原的敏感性。该程序涉及将一系列可疑过敏原应用于患者背部的封闭敷料下。这些敷料保持在原位，与皮肤接触 48 小时。去除后，检查该区域是否存在延迟性超敏反应，例如红斑（发红）、水肿（肿胀）或丘疹性水泡（小的、隆起的、充满液体的病变）。
斑贴试验是一种专门的程序，通常由精通此领域的医生执行。它在评估慢性皮炎患者中特别有用，因为它可以帮助确定导致皮肤病变的特定过敏原或诱因。
专门的诊断技术
总之，皮肤检查是医疗实践中的一个基本方面，为患者的健康提供了宝贵的见解。虽然许多皮肤病可以根据临床表现诊断，但专门的诊断技术在确认或澄清诊断中起着至关重要的作用。这些技术，如皮肤活检、KOH 制备、Tzanck 涂片、透视镜检查、皮肤镜检查、伍德灯检查和斑贴试验，是皮肤科医生工具包中必不可少的工具。它们使医疗保健专业人员能够为患有各种皮肤疾病的患者提供准确的诊断和制定有效的治疗方案。诊断技术的選擇取決於特定臨床表現和懷疑的皮膚病變病因。