内科学/氮质血症和尿异常
氮质血症和尿异常代表了与肾功能相关的广泛疾病谱。肾脏是维持机体内部环境各个方面的重要器官。它们在维持体液平衡、电解质水平和排泄废物方面发挥着关键作用。当肾功能受损时，会导致一系列临床异常。
这些与肾脏相关的疾病可以大致分为三类：肾前性、肾脏固有性和肾后性疾病。了解这些类别对于准确诊断和有效管理至关重要。肾前性疾病涉及肾脏血流减少，通常是由于影响灌注的全身性问题所致。肾脏固有性疾病涉及肾实质本身的损伤，影响肾小球、肾小管或间质。肾后性疾病通常由阻碍尿液流动的尿路梗阻引起。
肾前性衰竭，也称为肾前性氮质血症，是一种急性肾损伤 (AKI) 的类型，其特征是肾血流显着减少。它不是原发性肾脏疾病，而是在肾脏灌注不足时发生的疾病。如果及时发现并治疗根本原因，肾前性衰竭通常是可逆的。
肾前性衰竭的原因
- 低血容量：由于出血、严重脱水或呕吐和腹泻等疾病导致的显着血容量损失会导致肾前性衰竭。
- 低血压：低血压，可能由败血症、休克或心力衰竭等疾病引起，可减少肾血流并导致肾前性衰竭。
- 心输出量减少：降低心脏有效泵血能力的疾病，如心力衰竭或心肌梗塞（心脏病发作），会导致肾前性衰竭。
- 血管收缩：导致血管收缩的疾病，包括某些药物、交感神经系统激活和肾动脉狭窄，可减少肾脏血流。
临床特征
- 少尿：尿量显着减少是肾前性衰竭的标志。
- 血尿素氮 (BUN) 和血肌酐升高：肾前性衰竭导致 BUN 和血肌酐水平升高，表明肾功能受损。
- 尿沉渣正常：尿液分析通常显示尿沉渣正常或异常最轻微，因为肾脏结构完整。
诊断评估
为了诊断肾前性衰竭，医疗保健提供者会考虑患者的病史、体格检查和各种实验室检查，包括 BUN、血肌酐和尿液分析。此外，评估肾血流减少的根本原因对于妥善管理至关重要。
治疗
治疗肾前性衰竭的主要目标是解决根本原因并改善肾脏灌注。治疗可能包括
- 液体复苏：在低血容量或脱水的情况下，静脉输液以恢复血容量。
- 控制血压：治疗导致低血压或心输出量减少的疾病有助于改善肾血流。
- 停用血管收缩药物：如果血管收缩药物导致肾血流减少，则可能需要停用或调整。
- 治疗潜在疾病：管理心力衰竭、败血症或肾动脉狭窄等潜在疾病至关重要。
肾前性衰竭可能发展为肾脏固有疾病，尤其是在灌注减少持续一段时间时。长期肾脏灌注不足的常见结果之一是急性肾小管坏死 (ATN)，这是一种肾脏固有疾病。ATN 的特征是肾小管，特别是近端肾小管的损伤，这些肾小管对缺血高度敏感。
了解肾前性氮质血症和肾脏固有疾病之间的区别对于正确的诊断和管理至关重要。诊断方法，如尿液分析和尿液电解质测量，有助于区分这些疾病。检测尿液中是否存在肾小管上皮细胞可能是 ATN 的指示。
肾后性氮质血症虽然不如肾前性或肾脏固有性 AKI 原因常见，但仍然很重要。它是由尿路梗阻引起的，尿路梗阻阻止尿液从肾脏正常流向膀胱。尽早识别肾后性氮质血症至关重要，因为它通常可以通过及时干预来逆转。
尿路梗阻可能发生在不同的水平，包括尿道、输尿管或膀胱内。当存在双侧输尿管梗阻、尿道水平梗阻或单侧肾脏功能患者的单侧梗阻时，通常会出现完全性梗阻性急性肾衰竭。延迟诊断和治疗会导致不可逆的肾脏损伤。
肾脏超声、静脉肾盂造影和呋塞米肾图等诊断方法有助于确认阻塞性尿路病变并确定梗阻的位置。
肾脏固有疾病，也称为肾脏内在疾病，是指一组起源于肾脏本身的肾脏疾病。与主要由肾脏血流减少引起的肾前性衰竭不同，肾脏固有疾病直接影响肾脏的结构和功能成分。这些疾病会导致急性或慢性肾损伤，具体取决于其严重程度和持续时间。
肾脏固有疾病的原因
肾脏固有疾病有很多原因，包括
- 肾小球疾病：影响肾小球的疾病，如肾小球肾炎、IgA 肾病和狼疮性肾炎，会导致肾脏固有疾病。
- 肾小管间质疾病：影响肾小管和间质的炎症性疾病，如急性间质性肾炎或药物性肾病，属于此类。
- 血管疾病：肾血管疾病，包括肾动脉狭窄和血栓性微血管病，会影响肾脏的血供和功能。
- 囊性肾病：多囊肾病 (PKD) 等疾病的特征是在肾脏中形成充满液体的囊肿，导致肾脏固有疾病。
- 感染：如果肾盂肾炎等严重的肾脏感染没有及时治疗，会导致肾脏固有疾病。
临床特征
肾脏固有疾病的临床表现差异很大，具体取决于具体的疾病。常见症状可能包括
- 血尿：尿液中出现血液是许多肾小球疾病的常见症状。
- 蛋白尿：尿液中蛋白质过多是几种肾脏固有疾病的标志。
- 高血压：肾功能受损会导致血压升高。
- 水肿：在某些情况下，可能会出现肿胀，尤其是在脚踝和腿部。
- 尿量减少：肾脏固有疾病的急性形式会导致尿量减少。
诊断评估
诊断肾脏固有疾病需要进行全面评估，包括
- 血液检查：测量血肌酐、BUN、电解质和其他血液指标以评估肾功能。
- 尿液分析：检查尿液是否存在血尿、蛋白尿和细胞管型等异常情况。
- 影像学检查：超声波、CT 扫描或 MRI 等影像技术可用于观察肾脏并检测结构异常。
- 肾脏活检：在某些情况下，需要进行肾脏活检以确定内源性肾脏疾病的具体根本原因。
治疗
内源性肾脏疾病的治疗取决于其病因和严重程度。它可能包括
- 药物治疗：根据潜在病因，可能开具免疫抑制剂、降压药或抗生素。
- 饮食改变：可能建议进行饮食调整，例如减少盐或蛋白质的摄入，以控制症状并延缓疾病进展。
- 透析：在严重急性肾损伤或晚期慢性肾病的情况下，可能需要透析（血液透析或腹膜透析）来支持肾功能。
- 基础疾病的管理：治疗任何潜在疾病或感染对于控制内源性肾脏疾病至关重要。
- 肾移植：在终末期肾病（ESRD）的情况下，可以考虑肾移植作为一种长期治疗选择。
血尿是指尿液中存在红细胞（RBC），当检测到时，这种情况可能令人担忧。它可以表现为两种主要形式：肉眼血尿和镜下血尿。
- 肉眼血尿：在肉眼血尿的情况下，尿液看起来明显变色或带血。患者可能会注意到尿液呈粉红色、红色或棕色，这可能是一个令人痛苦的症状。肉眼血尿通常提示尿路中有大量血液，这可能源于各种来源。
- 镜下血尿：另一方面，镜下血尿肉眼不可见，通常通过尿液样本的显微镜检查来检测。它被定义为在显微镜下高倍视野（HPF）中存在三个或更多红细胞。
血尿的病因
血尿可能由多种潜在病因引起，包括
- 尿路感染（UTI）：尿路感染，如膀胱炎（膀胱感染）或肾盂肾炎（肾脏感染），会导致血尿。
- 肾结石：肾结石通过尿路会导致血尿。结石可能会刺激或损伤尿路内壁。
- 外伤：肾脏或尿路受到物理性外伤或损伤会导致血尿。
- 恶性肿瘤：血尿可能是各种恶性肿瘤的症状，包括膀胱癌、肾癌或前列腺癌。
- 肾小球疾病：血尿可能起源于肾小球，通常与肾小球肾炎相关。肾小球血尿的特点是红细胞畸形。
- 药物和毒素：某些药物或接触毒素会导致血尿作为副作用或由于对泌尿系统的直接毒性。
- 运动性血尿：剧烈运动有时会导致血尿，尤其是在长跑运动员中。
- 遗传性疾病：有些人可能患有先天性或遗传性疾病，使其易患血尿，例如阿尔波特综合征。
诊断评估
当检测到血尿时，医疗保健提供者通常会进行彻底的诊断评估，这可能包括
- 尿液分析：初步尿液分析有助于确认血尿的存在并评估其他尿液参数，例如蛋白质水平和白细胞的存在。
- 影像学检查：超声波、CT扫描或MRI等影像学检查可用于观察泌尿系统并识别潜在的结构异常或肿瘤。
- 膀胱镜检查：在肉眼血尿的情况下，可能会进行膀胱镜检查以直接观察膀胱和尿道的内部。
- 活检：当怀疑肾小球疾病时，可能需要进行肾脏活检以确定根本原因。
血尿的治疗取决于其根本原因。解决导致血尿的具体疾病是管理的主要方法。
蛋白尿是指尿液中蛋白质过多，通常通过尿液分析或更精确的测量（如白蛋白-肌酐比值（ACR））来检测。通常，只有少量蛋白质由肾小球（肾脏中微小的过滤单位）过滤，大部分蛋白质会被肾小管重吸收。但是，当此过程出现失衡时，过量的蛋白质会排泄到尿液中。
蛋白尿的病因
蛋白尿可能由多种潜在疾病引起，包括
- 肾小球疾病：肾小球损伤，例如肾小球肾炎，会导致蛋白质更多地泄漏到尿液中。
- 糖尿病：糖尿病肾病是糖尿病的一种并发症，是蛋白尿的常见原因。高血糖水平会损害肾脏的过滤单位。
- 高血压：慢性高血压会损害肾小球并导致蛋白尿。
- 感染：某些感染，如尿路感染（UTI）和肾脏感染，会导致暂时性蛋白尿。
- 全身性疾病：狼疮和多发性骨髓瘤等疾病会影响肾脏并导致蛋白尿。
- 药物和毒素：一些药物，特别是非甾体抗炎药（NSAIDs），如果过度使用或长期使用，会导致肾脏损伤和蛋白尿。
临床意义
蛋白尿可能具有临床意义，因为它可能表明潜在的肾脏疾病。根据尿液中蛋白质的含量，可将其分类为
- 微量白蛋白尿：尿液白蛋白水平略有升高，通常是糖尿病等疾病中肾脏损伤的早期征兆。
- 肾病范围蛋白尿：在这种情况下，大量蛋白质（通常包括白蛋白）会排泄到尿液中。它通常与肾病综合征相关，其特征是水肿、低白蛋白血症和高脂血症。
- 非肾病范围蛋白尿：蛋白质排泄量介于微量白蛋白尿和肾病范围之间。
诊断评估
蛋白尿的评估通常包括
- 尿液分析：此初步测试有助于检测尿液中是否存在过量的蛋白质。但是，它不能准确地量化蛋白质的含量。
- 定量测量：更精确的测量方法，如白蛋白-肌酐比值（ACR）或24小时尿液收集，用于量化蛋白尿。
- 潜在病因调查：确定蛋白尿的潜在病因包括评估病史、进行血液检查、影像学检查，并在某些情况下进行肾脏活检。
管理
蛋白尿的管理取决于其潜在病因。在某些情况下，控制原发性疾病（如糖尿病或高血压）有助于减少蛋白尿。也可能建议使用药物和生活方式改变来控制蛋白尿并预防肾脏损伤。
监测和控制蛋白尿对于预防肾脏疾病进展及其相关并发症至关重要。
多尿，即排尿量过多，是一种复杂的现象，可能由多种潜在原因引起。本节全面探讨了多尿、其潜在机制以及用于区分不同类型多尿的诊断方法。
多尿可能由两种主要机制引起：不可重吸收溶质的排泄或过多水分的排泄。了解这些机制对于准确诊断和治疗至关重要。尿液渗透压的测量是一个关键的诊断工具，使临床医生能够区分溶质利尿和水分利尿。
原发性多饮症，其特征是液体摄入过多，会导致多尿。这种情况可能由多种因素引起，包括精神疾病、药物或神经系统损伤。另一方面，像中枢性尿崩症（DI）这样的疾病涉及抗利尿激素（ADH）分泌不足，导致无法浓缩尿液并口渴。
肾性尿崩症，即肾小管对ADH无反应，是多尿的另一个潜在原因。它可能是获得性或先天性的，并可能由多种疾病引起，包括药物、肾脏疾病和先天性疾病。诊断方法，如禁水试验或血浆脑啡肽测量，有助于区分不同类型的尿崩症。