内科/胸部不适
胸部不适是个人在急诊科 (ED) 和门诊寻求医疗救助的常见原因。对非外伤性胸部不适的评估具有挑战性，因为潜在原因范围广泛，包括少数可能是危及生命的疾病，需要立即关注。诊断和优先考虑急性胸部不适患者的实用方法是将他们分为三个主要组：(1) 心肌缺血；(2) 其他心肺原因，如心肌病、主动脉急症和肺部疾病；以及 (3) 非心肺原因。虽然在初步评估期间识别高风险情况至关重要，但在采用涉及常规和过度测试的策略时应谨慎，以避免不必要的调查，这可能导致不良影响。
胸部不适是美国 ED 就诊的前三大原因之一，每年导致 600 万至 700 万次急诊就诊。超过 60% 的患者因这种抱怨而被收治入院进行进一步评估，而其余患者则在 ED 进行额外检查。最终，不到 15% 的评估患者被诊断为急性冠脉综合征 (ACS)，在大多数未选择人群的研究中，比率在 10% 到 20% 之间，在某些研究中可能低至 5%。胃肠道原因是最常见的诊断，占大多数 (参考图 14-1)，而危及生命的肺心疾病仅占 5%。在一些短暂性急性胸部不适的情况下，可以排除 ACS 或其他急性肺心疾病，但具体原因仍然不明确。这导致大量资源和时间用于评估胸部不适，而严重原因不存在。然而，从历史上看，在 2% 到 6% 的胸部不适患者中，被认为是非缺血性起源并从 ED 出院的患者，后来被发现错过了心肌梗死 (MI)。错过了 MI 诊断的患者在 30 天内死亡的风险是那些被收治入院的患者的两倍。
原因：各种原因会导致胸部不适，它们的分布如下
- 胃肠道：42%
- 缺血性心脏病：31%
- 胸壁综合征：28%
- 心包炎：4%
- 胸膜炎：2%
- 肺栓塞：2%
- 肺癌：1.5%
- 主动脉瘤：1%
- 主动脉瓣狭窄：1%
- 带状疱疹：1%
心肺疾病：不同的疾病表现出与胸部不适相关的独特临床特征
- 心脏病：心肌缺血和心包炎会导致稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死。症状范围从压迫、紧绷和挤压到胸膜炎和锐痛。
- 血管疾病：急性主动脉综合征、肺栓塞和肺动脉高压会导致突发性的撕裂或撕裂疼痛，伴有高血压和静脉压升高的迹象。
- 肺部疾病：肺炎或胸膜炎、自发性气胸会导致不同的不适，通常伴有呼吸困难、咳嗽、发烧和啰音。
- 非心肺疾病：食管反流、痉挛、消化性溃疡和胆囊疾病等胃肠道疾病会导致灼痛、压迫和酸痛不适。
心脏疼痛的机制
心肌缺血性疼痛所涉及的潜在神经通路仍然很复杂。缺血发作被认为会刺激化学敏感和机械感受器，触发腺苷和缓激肽等物质的释放。这些物质激活交感神经和迷走神经传入神经的感受器纤维。这些传入神经纤维连接到上胸交感神经节和脊髓的胸椎根部。脉冲随后到达丘脑。心脏交感神经传入冲动在脊髓内与躯体胸部结构的汇聚可能解释了心脏疼痛的放射性。此外，心脏迷走神经传入纤维连接到延髓的孤束核，有助于颈部和颌部的心绞痛。
心包和其他心肌疾病
心包的炎症，由于感染性或非感染性原因，会导致急性或慢性胸部不适。心包的脏层表面和大部分壁层表面缺乏疼痛敏感性。因此，心包炎引起的疼痛通常源于相关的胸膜炎症。疼痛通常为胸膜炎性质，并在呼吸、咳嗽或体位改变时加重。心包疼痛也可能因感觉供应重叠而放射到肩部和颈部。横膈膜外侧胸膜表面的累及会导致上腹部疼痛。
急性炎症性和非缺血性心肌疾病也会引起胸部不适。急性心肌炎表现出多种症状，包括由炎症性心肌损伤引起的胸部不适，或由于心室功能不良导致壁应力增加。Takotsubo（应激相关）心肌病模拟急性心肌梗死，因为伴有相关的 ECG 异常和生物标志物升高。急性主动脉综合征涉及与主动脉壁中层破裂相关的急性主动脉疾病。主动脉夹层涉及主动脉内膜的撕裂，导致“假性”腔。穿透性溃疡和壁内血肿是其他亚型。
肺部疾病
肺部疾病和疾病对胸部不适的贡献很大
- 肺栓塞：肺栓塞，发病突然，会导致胸膜炎性胸部不适。它可能是由肺梗死、肺动脉扩张或右心室壁应力引起的。
- 气胸：原发性自发性气胸，虽然罕见，但会出现突然发作的症状，伴有轻微的呼吸困难。继发性自发性气胸更严重，发生在患有潜在肺部疾病的患者中。
- 其他肺实质、胸膜或血管疾病：许多导致胸痛的肺部疾病都是通过胸膜累及来实现的。肺炎、恶性肿瘤和其他疾病会导致不适，通常难以与其他严重的胸痛原因区分开来。
胃肠道疾病
胃肠道疾病是非外伤性胸部不适的常见来源。一些值得注意的疾病包括
- 食管疾病：胃食管反流和运动障碍可能在疼痛性质和位置上模仿心绞痛。食管痉挛会导致强烈的胸骨后挤压不适，有时可通过硝酸甘油缓解。
- 消化性溃疡病：通常会导致上腹部疼痛，消化性溃疡会放射到胸部。疼痛可能是可变的，并可能扩展到肩胛骨或肩部。
肌肉骨骼和其他原因
各种肌肉骨骼和其他疾病会导致胸部不适
- 肋软骨炎：肋软骨连接处的压痛会导致局部胸痛。
- 颈椎根性神经炎：颈椎根性神经炎会导致上胸部和肢体持续或持续的酸痛不适，并因颈部运动而加重。
- 其他肌肉骨骼原因：颈肋压迫臂丛神经、肌腱炎、滑囊炎，甚至带状疱疹都会引起胸部不适。
情绪和精神疾病
情绪和精神疾病也可能表现为胸部不适
- 大约 10% 的急性胸部不适患者患有惊恐症或相关疾病。
- 症状包括胸闷、焦虑和呼吸困难。
胸部不适是医疗实践中常见的症状，由于其可能与严重的潜在疾病相关，因此经常引起担忧。在评估急性非外伤性胸部不适患者时，主要目标是评估患者的临床稳定性并确定不适的危及生命的病因可能性。这种初步评估至关重要，因为它可以帮助临床医生优先考虑护理和诊断策略。
病史和初步评估
- 病史作为诊断工具：对非外伤性胸部不适的评估很大程度上依赖于患者的临床病史和体格检查。收集详细的病史使临床医生能够形成初步的临床印象并评估严重的肺心疾病的可能性。病史的关键方面包括疼痛的性质、位置、放射、模式以及伴随症状。
- 疼痛的性质：了解胸部不适的特征，例如压力、锐痛或胸膜炎性质，可以为诊断提供有价值的线索。特定的疼痛性质可能与不同的疾病相关，包括缺血性心脏病、心包炎、肺栓塞等。
- 不适的位置：胸部不适的位置，无论是胸骨后还是局限于其他部位，都可以进一步指导诊断过程。疼痛放射到身体的各个部位，例如手臂、肩膀、颈部或颌部，可能表明特定疾病。
- 不适的模式：胸部不适的模式，包括其发病时间、持续时间以及加重或缓解因素，可以帮助临床医生区分不同的病因。了解疼痛如何随着活动或休息而变化特别有信息量。
- 诱因和缓解因素：患者经常描述他们的不适如何受到各种因素的影响，例如体力活动、进食或体位变化。识别这些诱因和缓解因素有助于诊断。
- 伴随症状：伴随胸部不适的症状，例如出汗、呼吸困难、恶心、疲劳或晕厥，为评估提供了额外的信息。其中一些症状可能充当心绞痛等效物，并表明心肺参与。
- 既往病史：患者的既往病史对于评估冠状动脉粥样硬化和其他可能使他们易患特定疾病的疾病的风险因素至关重要。它还可以提供对结缔组织疾病、抑郁症或先前恐慌症发作的见解。
体格检查
- 一般情况：患者的一般情况可以提供有关其病情严重程度的初始线索。焦虑、苍白、发绀、出汗或特定体型等迹象可能表明急性心肺疾病。
- 生命体征：测量生命体征，包括心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度，对于评估血流动力学稳定性和识别急性心肌梗塞伴有心源性休克或肺栓塞等疾病至关重要。
- 肺部检查：对肺部的彻底检查有助于识别胸部不适的主要肺部原因，例如肺炎、气胸或左心室功能障碍导致的肺水肿。
- 心脏评估：心脏评估包括检查颈静脉搏动、听诊心脏音和评估是否有杂音、摩擦音或心包炎症迹象。具体的发现可以表明心包炎或心肌梗塞的机械性并发症。
- 腹部和四肢评估：腹部局部压痛可能表明胃肠道原因，而血管脉搏缺失可能表明慢性动脉粥样硬化或急性肢体缺血。四肢的感觉缺损可能与颈椎间盘疾病有关。
心电图 (ECG)
心电图是评估非创伤性胸部不适的重要工具。它有助于识别有持续性缺血和继发性心脏并发症的患者。特定的心电图发现，例如 ST 段抬高或压低，对于诊断至关重要。然而，在某些情况下，心电图对缺血的敏感性可能很差，突出了重复测试的重要性。
胸部X线片
当患者出现急性胸部不适时，通常会进行胸部X线片检查。虽然在 ACS 中发现通常并不明显，但它可以帮助识别肺部疾病，例如肺炎、气胸或肺水肿。此外，它可以帮助检测主动脉夹层或心包钙化。
心脏生物标志物
实验室检测，尤其是心肌肌钙蛋白的测量，在诊断心肌梗塞中起着至关重要的作用。高灵敏度肌钙蛋白检测能够早期发现心肌损伤，有助于准确诊断和风险分层。肌钙蛋白释放的模式及其与缺血的关联对于诊断至关重要。
综合决策辅助工具
临床算法和决策辅助工具用于帮助评估和管理非创伤性胸部不适患者。这些工具有助于估计短时间随访期间 ACS 诊断或重大心脏事件的概率。决策辅助工具结合了各种因素，包括症状、年龄、风险因素、心电图结果和肌钙蛋白水平，以指导患者管理。
冠状动脉和心肌应激成像
对于在初始评估后存在中度或未确定风险的患者，建议进行冠状动脉成像诊断，例如冠状动脉计算机断层血管造影 (CTA) 或应激核灌注成像。患者特征、病史和偏好影响了这些诊断测试的选择。
为了有效地管理非创伤性胸痛患者，许多医疗中心在专门的胸痛单元中实施关键路径。这些路径旨在迅速对高危情况进行分诊，准确识别低危患者进行观察或早期检测，并通过加速诊断方案减少不必要的检测和住院。
胸部不适在门诊环境中也很常见。虽然诊断原则与急诊科保持一致，但急性心肺病变的先验概率较低。因此，门诊检测强调病史、体格检查和心电图结果。高度怀疑 ACS 应转诊至急诊科进行进一步评估。