内科/昏迷
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昏迷是一种多方面的医疗状况，在诊断和治疗方面都带来了独特的挑战。准确识别和理解昏迷的根本原因至关重要，因为未能正确诊断脑干结构性疾病会导致严重后果。
- 药物中毒 昏迷经常与药物中毒有关，每种中毒都具有其自身的一系列可辨别的体征和症状。区分这些中毒对于提供有效的医疗干预至关重要。例如，阿托品样作用会导致特定的临床表现，而阿片类药物过量或巴比妥类药物使用则会表现出一系列独特的症状。
- 癫痫昏迷和昏迷后状态 癫痫昏迷是一种复杂的状况，值得仔细检查，特别是在脑电图 (EEG) 监测的背景下。此外，我们还探讨了昏迷后状态这一有趣现象，它经常在癫痫患者中观察到。了解这种状态的动态对于全面的患者护理至关重要。
- 由于脑结构损伤导致的昏迷 昏迷可能是由于大脑半球广泛的结构性损伤所致。处理处于这种状态的患者需要精确和注重细节，因为病史采集和体检对于确定病因和制定适当的管理计划至关重要。
- 昏迷的诊断测试 在昏迷的诊断领域，某些测试脱颖而出，成为不可或缺的工具。这些包括血液和尿液的化学毒理学分析、颅脑计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI)、脑电图和脑脊液 (CSF) 检查。动脉血气分析对于患有潜在肺部疾病和酸碱失衡的患者尤为重要。
- 代谢紊乱和影像学 通过测量电解质、葡萄糖、钙、镁、渗透压以及肾脏和肝脏功能的评估，可以揭示临床实践中经常遇到的代谢异常。我们强调先进影像学方法（如颅脑 CT 和 MRI）在检测昏迷原因方面的意义，尽管由于潜在的局限性，不应过分依赖这些方法。
- 脑电图模式和腰椎穿刺 脑电图模式在识别代谢或药物诱导状态方面发挥着关键作用，尽管它们可能无法为这些疾病提供明确的诊断价值。然而，脑电图仍然是揭示由非惊厥性癫痫发作以及疱疹病毒性脑炎和朊病毒病等特定疾病引起的昏迷的重要工具。在昏迷原因仍不清楚的情况下，腰椎穿刺是一种宝贵的程序，有助于诊断各种形式的脑膜炎和脑炎。
- 昏迷的鉴别诊断 为了阐明昏迷的各种原因，我们将它们归为三大类：没有局灶性神经系统体征的昏迷，伴有明显局灶性体征的昏迷，以及包含脑膜炎综合征的昏迷，其特征是发烧或颈项强直，以及脊髓液中细胞过多。昏迷突然发作可归因于多种因素，包括药物摄入、脑出血、外伤、心脏骤停、癫痫和基底动脉闭塞。相反，亚急性昏迷通常是由于既往存在的医疗或神经系统疾病或继发于肿块病变后的继发性脑肿胀。
- 脑死亡诊断 脑死亡是一种明确的状态，其特征是所有脑和脑干功能的不可逆停止，而心脏活动持续存在。诊断脑死亡需要遵循严格的标准，特别强调消除低体温或药物中毒等混杂因素。当心脏骤停导致脑死亡或当根本原因未知时，建议将临床测试延迟至少 24 小时。已确立的脑死亡诊断标准包含两个核心要素：广泛的皮质破坏，表现为深度昏迷和对所有刺激无反应，以及全球脑干损伤，表现为瞳孔对光反应消失、角膜反射消失、眼球运动反射消失和不可逆的呼吸暂停。脑死亡诊断至关重要，因为它是唯一被认为在道德、伦理和法律上等同于死亡的脑损伤形式。
- 昏迷患者的治疗 管理昏迷患者的首要目标是防止进一步的神经恶化。快速纠正低血压、低血糖、高钙血症、缺氧、高碳酸血症和高体温至关重要。虽然口咽气道足以在呼吸正常的嗜睡患者中保持气道通畅，但在出现呼吸暂停、上呼吸道梗阻、通气不足、呕吐或吸入风险的情况下，则需要气管插管。如果需要通气不足或控制性低碳酸血症来降低颅内压 (ICP)，则机械通气必不可少。我们深入探讨了颅内压升高的管理，这将在另一章中详细说明。建立静脉 (IV) 通路，在怀疑阿片类药物过量或低血糖的情况下，患者接受纳洛酮和葡萄糖治疗。为了预防营养不良个体的韦尼克脑病，在使用葡萄糖的同时给予硫胺素。值得注意的是，使用苯二氮卓类拮抗剂可能会在过量使用后提供一些改善的前景，但由于其诱发癫痫发作的倾向，其应用相对不常见。针对特定的毒性和药物引起的昏迷需要定制的治疗，例如对乙二醇摄入的甲醇解毒剂。
- 具体的治疗和注意事项 由于可能加剧脑肿胀，密切监测低渗性静脉输液的给药。在评估颈椎损伤时要谨慎，尤其是在插管或眼球运动反射评估之前。出现发烧和脑膜刺激征需要紧急进行脑脊液检查以诊断脑膜炎。如果怀疑急性细菌性脑膜炎，应立即给予抗生素，包括万古霉素和第三代头孢菌素，通常伴随地塞米松。
- 预后和正在进行的研究 昏迷患者，尤其是成人的预后评估，取决于多种因素，包括年龄、潜在的全身疾病和整体医疗状况。格拉斯哥昏迷评分成为评估头部外伤病例预后的有用工具。此外，在特定时间间隔（1 天、3 天和 1 周）出现的瞳孔和运动反应等临床体征，在缺氧性昏迷中提供了宝贵的预后见解。然而，一些预测规则在涉及治疗性低温的病例中可能不太可靠，因此需要进行连续检查和多模式预后方法。此外，文本还探讨了不断发展的研究领域，该领域检查处于持续性植物状态和最小意识状态的患者。最近的发现挑战了对这些状态的传统理解，有报道表明，一小部分患者在受到显着刺激时表现出皮质激活。例如，植物状态患者中的一组，主要是那些患有创伤性脑损伤的患者，在被提示想象特定的视觉空间任务时，表现出激活额叶或颞叶的能力。类似地，另一系列研究表明，高达 15% 的患有各种形式的急性脑损伤的患者，尽管他们对运动指令没有行为反应，但在收到这些指令时表现出脑电图激活。虽然这些发现很有趣，但必须谨慎行事，避免过度概括。然而，它们强调了未来研究的迫切需求，这些研究探索可能有助于促进这些患者交流甚至康复的创新技术。
总之，这篇深入的文本全面探讨了昏迷的多方面本质，提供了对其原因、诊断方法、治疗策略以及该关键医学领域不断发展的研究领域的透彻理解。