内科/意识模糊和谵妄
谵妄是一种复杂且多方面的临床综合征，其特征是精神状态的急性波动变化。这是一种常见的疾病，在老年人中尤为普遍，与明显的疾病、死亡率和医疗保健成本相关。谵妄的诊断依赖于识别一系列临床特征，包括急性起病、注意力不集中、思维混乱和意识水平改变。
特征 1：急性起病 谵妄的标志性特征之一是其突然发作。谵妄患者通常会经历精神状态的迅速变化，症状在一天中可能会波动。这种从基线精神功能的突然转变是关键的诊断标准。
特征 2：注意力不集中 注意力不集中是谵妄的核心组成部分，其特征是患者难以集中注意力。他们可能会很容易分心或难以集中注意力。这种特征通常通过评估患者参与对话或遵循指示的能力的问题来评估。
特征 3：思维混乱 谵妄患者通常表现出思维混乱或不连贯的思维模式。这可能表现为语无伦次，无关紧要的对话，思想流程不清晰且不合逻辑，或从一个主题到另一个主题不可预测的转换。观察这些认知障碍可以帮助临床医生识别谵妄。
特征 4：意识水平改变 谵妄的另一个关键特征是意识水平的改变。患者可能表现出一系列状态，从高度警觉（警觉）到嗜睡（嗜睡）、唤醒困难（昏睡），甚至完全无反应（昏迷）。除“警觉”以外的任何反应都表明了这一特征。
- 在谵妄评估中，从可靠来源收集信息至关重要。家人、照顾者和护士通常会提供有关患者基线认知功能和谵妄症状发作的有价值的见解。
- 需要注意的是，一些患者，尤其是那些患有痴呆症或长期抑郁症的患者，可能在初始评估期间被误认为是谵妄。
- 谵妄患者常伴有基线认知障碍。即使没有已知的认知问题病史，临床医生也应该高度怀疑潜在的神经系统疾病导致谵妄。
- 确定认知变化的时间进程不仅对诊断谵妄至关重要，而且对识别潜在的可治疗原因也很重要，例如最近的药物变化或系统性感染的迹象。
谵妄是一种具有多种潜在原因的综合征。了解潜在的病因对于有效管理至关重要。以下是一些常见的原因：
- 药物： 一个常见的原因是药物，尤其是那些具有抗胆碱能或镇静作用的药物。据估计，几乎三分之一的谵妄病例，尤其是在老年人中，是继发于药物的。必须审查所有处方药、非处方药和草药，包括最近的剂量或配方变化。
- 系统性感染： 感染，如尿路感染或肺炎，常导致谵妄，尤其是在老年人中。已知感染背景下的急性认知下降可能是谵妄的标志。
- 代谢异常： 电解质（钠、钙、镁）、葡萄糖、肝功能、肾功能和维生素水平（B12、硫胺素）的紊乱会导致谵妄。即使是轻微的异常也可能导致易感个体出现严重的认知障碍。
- 系统性器官衰竭： 器官衰竭，如肝衰竭和肾衰竭，可能表现为谵妄。识别这些潜在的疾病对于适当的管理至关重要。
- 药物滥用： 在年轻患者中，谵妄可能是由药物滥用引起的，包括非法药物和酒精。酒精戒断是引起过度活跃谵妄的常见原因。
谵妄的诊断方法涉及一个逐步的过程，由患者的病史和体检指导。以下是关键注意事项：
- 基本筛选实验室： 初始评估应包括全血细胞计数、电解质检测（包括钙和镁）、肝功能检测和肾功能检测。这些检查有助于识别谵妄的常见代谢和系统性原因。
- 系统性感染筛查： 对于老年患者，系统性感染筛查至关重要。这包括尿液分析和培养、胸部X光片和血培养。识别潜在的感染对于有针对性的治疗至关重要。
- 影像学检查： 如果初始评估没有定论，可能需要进行脑部影像学检查，如磁共振成像 (MRI) 或计算机断层扫描 (CT)。MRI 由于其能够检测急性缺血性卒中并提供神经解剖细节而更受欢迎。
- 腰椎穿刺： 如果怀疑中枢神经系统 (CNS) 感染，应在脑部影像学检查后进行腰椎穿刺。脊髓液检查也有助于诊断自身免疫性、炎症性或肿瘤性疾病。
- 脑电图 (EEG)： 当怀疑癫痫发作或在初始检查中未发现明确原因时，脑电图仍然非常宝贵。
谵妄的管理是多方面的，首先要解决根本原因。以下是如何典型地管理谵妄：
- 治疗潜在原因： 识别和治疗谵妄的根本原因至关重要。例如，患有系统性感染的患者应接受适当的抗生素治疗，电解质失衡应谨慎纠正。
- 支持性护理： 支持性护理措施通常非常有效。这些包括通过与护理人员和家人的交流来重新定向患者。提供时钟、日历和窗户等视觉辅助工具可以减少混乱。
- 感官辅助工具： 确保患者可以使用眼镜和助听器等感官辅助工具，对于防止感官隔离和促进与环境的互动至关重要。
- 管理睡眠-觉醒周期： 睡眠-觉醒周期的紊乱会导致谵妄。白天，光线充足的环境和活动可以帮助防止白天午睡。晚上，安静、黑暗的环境，尽量减少干扰，可以促进适当的休息。可以考虑服用褪黑素以促进睡眠。
- 模拟家庭环境： 允许患者从家中带一些熟悉的物品，例如床上用品和衣服，可以使医院环境不那么令人困惑。
- 疼痛和不适： 标准的护理实践应解决疼痛、失禁和皮肤破损，因为这些会导致不适和混乱。
- 安全措施： 在某些情况下，患者可能会对自己或工作人员构成安全威胁。床边报警器和个人陪护人员比身体约束更可取。化学约束（抗精神病药物）应谨慎使用，并且仅在患者表现出严重躁动和潜在的伤害时才使用。
- 苯二氮卓类药物： 虽然苯二氮卓类药物通常用于治疗急性意识混乱，但它们应限于由酒精或苯二氮卓类药物戒断引起的谵妄病例。
由于谵妄相关的发病率和医疗成本，预防谵妄至关重要。预防策略包括
- 识别高风险患者：医院越来越多地使用筛查工具来识别谵妄高风险人群。这些工具有助于触发针对风险因素的标准化管理方案。
- 标准化方案：一旦识别出高风险人群，医院将实施方案来管理导致谵妄风险的因素。这些方案可能包括：解决睡眠-觉醒周期中断、预防活动能力下降、管理视力和听力障碍、解决睡眠不足以及确保充足的水分补给。
- 预防性药物：虽然没有明确证明对预防谵妄有效的药物，但褪黑素及其激动剂拉美替隆在初步的小型试验中显示出前景。
- ICU 特定策略：在重症监护病房（ICU）中，努力集中在识别不太可能在危重患者中引起谵妄的镇静剂。每天唤醒方案，即中断镇静剂输注并重新定向患者，也正在考虑中。
谵妄是一种复杂且具有挑战性的临床综合征，需要及时识别和适当管理。它对患者（尤其是老年人）构成重大风险，并与医疗成本增加相关。预防谵妄并及时解决谵妄是改善患者预后和减轻这种疾病对医疗系统负担的关键步骤。