内科/咳嗽
咳嗽作为一种生理反应，在保护我们的呼吸系统中起着至关重要的作用。它是一种保护机制，有助于清除气道和肺部中的刺激物、分泌物或异物，否则这些物质会对我们的呼吸健康构成威胁。如果没有有效的咳嗽反射，我们将有保留气道分泌物和吸入物质的风险，这可能导致感染、肺不张（部分肺塌陷）和呼吸功能受损。
另一方面，过度咳嗽会产生不利影响。它会让人精疲力尽，造成严重的疲劳和不适。持续或严重的咳嗽发作会导致呕吐（呕吐）、晕厥（昏厥）、肌肉疼痛，甚至肋骨骨折等并发症。在某些情况下，它会加重先前存在的疾病，例如腰痛、腹股沟疝和尿失禁。此外，过度咳嗽会导致社交孤立，阻碍正常互动，并给咳嗽者和周围的人带来不适。
咳嗽通常是呼吸道疾病的早期指标。在许多情况下，它表现为各种呼吸道疾病中预期且可接受的症状，尤其是在急性呼吸道感染期间。然而，当咳嗽在没有其他明显呼吸道症状的情况下持续存在时，它常常会促使个人寻求医疗帮助，表明潜在疾病的可能性。
咳嗽不是简单的反射，而是一个复杂的过程，涉及多个感觉和运动成分。它可以由各种刺激触发，包括化学和机械因素。化学刺激物，如辣椒素，以及机械因素，如粘液或空气污染中的微粒，可以启动咳嗽反射。
感觉神经元受体，包括阳离子通道，如瞬时受体电位通道和三磷酸腺苷激活的离子通道（P2X3），在检测这些刺激物中起着至关重要的作用。这些受体主要位于咽喉、喉部和气道中，延伸到肺实质深处。有趣的是，它们也存在于意想不到的地方，例如外耳道和食道。
来自这些受体的感官信号沿着迷走神经和喉上神经传送到脑干中一个称为孤束核的特定区域。在这里，整合的神经网络处理传入信号，产生一种称为“咳嗽冲动”的意识感觉。
咳嗽反射的传出（传出）肢体涉及一系列高度协调的非自主肌肉动作。这些动作包括声带的内收，导致短暂的上呼吸道阻塞。同时，呼气肌收缩，产生高达 300 毫米汞柱的胸内压。当喉部收缩突然释放时，会产生快速的呼气流，超过了流量-容积曲线中观察到的正常最大呼气流的“包络”。此外，支气管平滑肌收缩，加上动态气道压缩，会使气道管腔变窄，并将呼气速度最大化。
这种强劲呼气流产生的动能对于将粘液从气道内壁上剥落至关重要。该动能与呼气气流速度的平方成正比。在咳嗽之前深吸一口气可以优化呼气肌的功能。在出现多次回复性咳嗽，且肺容量逐渐降低的情况下，它们会有效地将最大呼气速度点进一步扫入肺部的周围区域。
咳嗽减弱或无效会造成严重后果。它会影响有效清除下呼吸道分泌物的能力，使个人更容易受到严重感染及其相关并发症的影响。在评估咳嗽强度时，通常通过定性评估，尽管客观测量，如峰值呼气流量或口腔最大呼气压，可以用作咳嗽强度的替代指标。
各种因素会导致咳嗽减弱。这些因素包括呼气肌无力或瘫痪，以及胸壁或腹部疼痛。胸壁畸形，如严重的脊柱后凸，也会阻碍产生有效咳嗽的能力。中枢呼吸抑制，可能由麻醉、镇静或神经系统疾病等因素引起，会进一步降低咳嗽强度。
另一个需要考虑的关键方面是气道分泌物的性质。分泌物的异常，例如在囊性纤维化等疾病中见到的异常粘稠的粘液，会阻碍有效清除。同样，纤毛功能障碍，如原发性纤毛运动障碍中所见，或气道的结构异常，如气管软化症，在咳嗽期间气管过度呼气性塌陷，都会导致咳嗽功能减弱。
咳嗽经常与其他呼吸道症状一起出现，这些症状可以共同提供有价值的诊断线索。例如，当咳嗽伴有喘息、呼吸急促和胸闷，并在接触猫毛等过敏原后出现时，强烈表明哮喘是潜在疾病。
然而，在某些情况下，咳嗽是潜在疾病的主要或唯一症状。在这种情况下，咳嗽的持续时间和严重程度可以提供对其潜在病因的回顾性见解。一般来说，咳嗽可以分为三种持续时间
- 急性咳嗽（<3 周）：通常与呼吸道感染、吸入事件或接触有毒化学物质或烟雾有关。
- 亚急性咳嗽（3-8 周）：通常见于支气管炎的持续症状，如百日咳或“病毒后咳嗽综合征”。
- 慢性咳嗽（>8 周）：这种形式的咳嗽可归因于各种心肺疾病，包括炎症性、感染性、肿瘤性和心血管性原因。
当胸部检查和X光片等全面的初步评估未发现异常时，慢性咳嗽的常见可识别原因包括咳嗽变异型哮喘、胃食管反流、鼻窦炎伴有过度鼻咽引流以及血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂等药物。在长期吸烟者中，早晨咳嗽咳痰可能表明慢性支气管炎，而呼吸道感染后持续超过两个月的干咳通常被称为“支气管炎后咳嗽”。
然而，值得注意的是，慢性咳嗽也可能在没有可识别病因的情况下出现。这种越来越频繁地认识到的有趣现象被认为是由于沿着感觉咳嗽反射通路的神经信号传导过度导致的。它被称为“慢性咳嗽过敏综合征”。
为了对慢性咳嗽做出明确诊断，需要采取综合方法。这包括病史询问和全面的体检。关键的历史问题围绕咳嗽发作的情况、加重或缓解咳嗽的因素以及咳嗽是否产生痰液。
体格检查在识别提示心肺疾病存在的体征方面起着至关重要的作用。胸部检查时出现的喘息或啰音，检查听觉道和鼓膜以检测刺激阿诺德神经的刺激，检查鼻腔是否有鼻炎或息肉的体征，以及检查指甲是否有杵状指等发现，都可以提供有价值的病因线索。此外，由于咳嗽有时可能是系统性疾病（如肉芽肿病或血管炎）的表现，因此全面的全身检查同样重要。
几乎在所有情况下，慢性咳嗽的评估都应包括胸部X光检查。这种影像学检查方法至关重要，因为能够导致持续性咳嗽而没有其他症状，并且在体格检查中没有发现异常的疾病清单非常广泛。它包括年轻人中的肉芽肿病或霍奇金淋巴瘤、老年人中的肺癌以及全球范围内的肺结核等严重疾病。如果在胸片上发现异常，则需要进一步评估以阐明放射学异常的原因。
在慢性咳嗽在保留产生正常呼气速度的情况下仍然无法解释的情况下，重要的是调查其他潜在的促成因素。这些因素可能包括异常的气道分泌物、纤毛功能障碍或气道结构异常，所有这些都会阻碍适当的分泌物清除。
人们普遍认为，某些因素，单独或联合使用，会导致超过 90% 的胸部X光检查正常或无贡献的慢性咳嗽病例。这些因素通常包括使用ACE抑制剂、鼻后滴漏、胃食管反流和哮喘。
ACE抑制剂引起的咳嗽发生在服用这些药物的患者中 5%-30%，与剂量无关。ACE抑制剂代谢缓激肽和其他速激肽，如P物质。ACE抑制剂相关性咳嗽的机制可能涉及由于缓激肽积累而导致感觉神经末梢的敏感性增加。因此，任何患有慢性原因不明的咳嗽且正在服用ACE抑制剂的患者，都应进行一段时间的停药试验，无论咳嗽何时开始与ACE抑制剂治疗开始有关。
鼻后滴漏，可能由于各种原因引起，会导致咳嗽，这是对位于下咽的咳嗽反射途径中的感觉受体刺激的反应。或者，吸入排泄分泌物进入气管也会引起咳嗽。医生通常将这种情况称为“上呼吸道咳嗽综合征”。指示鼻后滴漏的常见历史线索包括鼻后滴漏的感觉、频繁清嗓子和打喷嚏和流鼻涕等症状。在鼻镜检查时，医护人员可能会观察到过量的粘液或脓性分泌物、发炎和水肿的鼻粘膜以及/或鼻息肉。
将胃食管反流与慢性咳嗽联系起来也存在类似的挑战。据推测，胃内容物反流到食管下段可能会通过起源于食管粘膜的反射途径引发咳嗽。然而，评估反流及其与咳嗽的联系并非易事。量化反流的频率和程度需要进行一些侵入性操作，例如测量食管pH值或通过食管测压法评估食管压力。对测试结果的解释及其建立反流事件与咳嗽之间直接联系的能力仍然是一个正在进行的争论。然而，重要的是，在将咳嗽归因于胃食管反流时，要平衡对患有症状性反流的许多人没有经历慢性咳嗽的理解。
咳嗽作为哮喘的唯一表现，在儿童中比成年人更常见。在这种情况下，它被称为“咳嗽变异型哮喘”。确立这种诊断通常涉及表明咳嗽开始于接触已知哮喘诱因后，并且在停止接触诱因后咳嗽消失。客观测试可以帮助确认或排除哮喘作为咳嗽的原因。此类测试可能包括肺功能检查，以检测随时间变化或在支气管扩张剂反应中逆转的气流阻塞。在能够进行可靠测量的情况下，家庭呼气峰值流量监测可以成为支持或排除哮喘诊断的一种经济高效的方法。
嗜酸性粒细胞支气管炎是另一种可能导致慢性咳嗽的疾病，即使胸部X光检查结果正常。这种疾病的特征是痰嗜酸性粒细胞超过 3%，但没有气流阻塞或支气管反应性增高的证据。这种疾病通常对吸入糖皮质激素反应良好。测量呼出气中一氧化氮的浓度升高在检测嗜酸性粒细胞气道炎症方面显示出了希望，这可能有助于诊断哮喘或嗜酸性粒细胞支气管炎等疾病。
慢性咳嗽的治疗，尤其是在没有发现特定潜在原因的情况下，通常涉及针对最可能原因的经验性方法，这些原因由病史、体格检查以及偶尔的肺功能检查确定。
鼻后滴漏：由于鼻后滴漏引起的咳嗽的治疗取决于推测的病因。在怀疑感染、过敏或血管运动性鼻炎的情况下，治疗可能包括全身抗组胺药、减充血剂、抗生素、鼻腔盐水冲洗和含有糖皮质激素、抗组胺药或抗胆碱能药物的鼻喷雾剂。
胃食管反流：解决与胃食管反流病 (GERD) 相关的咳嗽涉及多方面的方法。抗酸剂、组胺 H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂可以帮助中和胃酸或减少其产生。生活方式的改变，例如饮食改变、睡觉时抬高头部和躯干以及改善胃排空或阻碍反流物流动（例如，抗酸剂）的药物是额外的治疗措施。
咳嗽变异型哮喘：患有咳嗽变异型哮喘的患者通常对吸入糖皮质激素和间歇性使用吸入β-激动剂支气管扩张剂反应良好。这些药物有助于控制哮喘的特征——基础炎症和支气管反应性增高。
难以诊断的病例：对于对针对慢性咳嗽常见原因的治疗没有反应的个体，或者当这些原因已被通过适当的诊断测试排除时，建议考虑进行胸部计算机断层扫描 (CT) 检查。胸部 CT 可以提供详细的影像学检查，并揭示在胸部 X 光片上可能不明显的一些疾病。此类疾病可能包括早期间质性肺病、支气管扩张、肿瘤或非典型分枝杆菌肺部感染。相反，如果患有慢性咳嗽的患者在胸部检查、肺功能检查、氧合评估和胸部 CT 中都发现正常结果，那么可以让他们确信没有严重的肺部病变。
咳嗽是一种症状，并非局限于特定地理区域，其原因和管理方法可能会因环境因素和流行病而异。在空气污染严重的世界地区，接触污染物会导致慢性咳嗽和清嗓，以及下呼吸道疾病。各种形式的空气污染都促成了这个问题，包括通风不良的房屋中烹饪和取暖燃料产生的烟雾、缺乏职业安全标准的工作环境中的有毒暴露以及高度污染的室外空气中的环境化学物质和颗粒物。
解决与空气污染相关的咳嗽侧重于改善环境空气质量。这可能涉及一些措施，例如在家庭中使用炉灶烟囱来减少室内烟雾、在工作场所实施职业安全标准以及在高度污染的室外区域推广使用适当的面罩。
在结核病流行的地区，慢性咳嗽的存在会引起人们对活动性肺结核的担忧。因此，医护人员必须遵循适当的评估方案，包括胸部影像学检查和痰液分析，以便及时诊断和治疗结核病病例，并防止其传播。
已经使用各种药物探索了慢性特发性咳嗽的经验性治疗，但一致的成功仍然难以捉摸。一些尝试过的药物包括吸入糖皮质激素、吸入抗胆碱能支气管扩张剂和大环内酯类抗生素。然而，它们在控制慢性咳嗽方面的有效性并不一致。
目前可获得的止咳药只能提供适度的缓解。最有效的止咳药是麻醉性药物，如可待因、氢可酮或吗啡。据信这些药物直接作用于脑干中的“咳嗽中枢”，从而减少咳嗽的冲动。然而，它们的应用受到副作用的限制，例如嗜睡、便秘以及成瘾依赖的可能性，使其不适合长期使用。
右美沙芬是一种非处方中枢性止咳药，与麻醉性止咳药相比，其副作用更少。据信它在咳嗽反射途径中具有不同的作用位点，如果需要，可以与麻醉性止咳药联合使用。另一种选择是苯佐那酯，它被认为可以抑制咳嗽反射途径中的神经活动。它通常耐受性良好，但其抑制咳嗽的有效性因人而异。
吸入利多卡因，它抑制电压门控钠通道，可以提供短暂的止咳作用。然而，它存在口腔咽部麻醉的风险，增加了误吸的可能性。
解决咳嗽过敏症的努力主要集中在抑制神经通路。小型病例系列和随机临床试验表明，非处方使用加巴喷丁、普瑞巴林或阿米替林等药物具有潜在益处。最近的研究甚至表明，使用专门的言语治疗技术进行行为改变可以发挥作用。然而，这些疗法的广泛应用仍然是一个挑战。
未来控制慢性咳嗽的方法包括开发新的止咳药，这些止咳药不具有目前可获得药物的局限性。这些方法包括探索神经激肽-1 受体拮抗剂、瞬时受体电位香草素 1 (TRPV1) 通道拮抗剂、一种有希望的 P2X3 通道拮抗剂，称为格法哌辛，以及新型阿片类和阿片类样受体激动剂。
咳嗽是一种迷人而复杂的生理反应，对我们的呼吸健康和整体福祉具有深远的影响。虽然它是一种保护机制，但它的持续或过度表现可能预示着潜在的医疗问题，需要仔细评估和管理。全面的评估，包括详细的患者病史、体格检查、诊断影像学检查以及对环境因素的考虑，对于揭示慢性咳嗽的根本原因和指导有效的治疗策略至关重要。
慢性咳嗽的管理需要以患者为中心的方案，考虑个体因素，如年龄、合并症和药物耐受性。尽管这种症状带来了挑战，但持续的研究努力不断揭示咳嗽生理和病理的复杂性，为未来更有效和更有针对性的治疗提供了希望。与此同时，医疗保健提供者必须在追求准确诊断和症状缓解方面保持警惕，了解每个病例都呈现出一套独特的挑战和潜在解决方案。