内科/皮肤药物反应

皮肤反应是药物最常见的副作用，占报告的不良药物反应的 10-15%。虽然大多数反应并不严重，但一些可能危及生命。快速识别严重反应，停止用药，并进行适当的医疗干预有助于将伤害降到最低。

药物的使用

在美国，每年开出超过 40 亿份处方，涉及 60,000 多种不同的药物。仅住院病人每年就接受约 1.2 亿次药物治疗，一半的美国成年人定期服用处方药。在美国，处方药的副作用每年会导致 450 万次紧急或急诊就诊，以及 7,000 多人死亡。许多患者也使用非处方药，有时会导致皮肤反应。

发生率

最近的前瞻性研究表明，药物引起的急性皮肤反应影响每 1,000 名住院病人中的 2.2 到 10 人。这些反应通常在开始治疗后几天到四周内发生。在一项涉及 48,005 名住院病人，为期 20 年的研究中，麻疹样皮疹 (91%) 和荨麻疹 (6%) 是最常见的皮肤反应，抗菌药物、造影剂和非甾体抗炎药 (NSAIDs) 是最常相关的药物。药物引起的严重超敏反应大约发生在每 1,000 人中 1 人到每百万用户中 2 人之间，具体取决于特定的反应。虽然罕见，但药物引起的严重皮肤反应会对健康造成重大影响，因为可能导致长期影响、需要住院、延长住院时间，甚至危及生命。某些人群，如老年人、自身免疫性疾病患者、造血干细胞移植受者以及患有急性传染性单核细胞增多症 (EBV) 或人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染的人，发生药物反应的风险更高。这种关联的确切原因尚不清楚，但可能与免疫失调有关。

患有晚期 HIV 病症的人（例如，CD4 T 淋巴细胞计数 <200 个细胞/μL）发生对磺胺甲恶唑的不良反应的风险显著增加，而且发生严重超敏反应的风险也更高。

除了急性皮肤疹外，长期使用某些药物会导致或加重各种皮肤病，包括瘙痒、色素沉着改变、指甲或毛发疾病、牛皮癣、大疱性天疱疮、光敏性，甚至皮肤肿瘤。虽然这些药物诱发的皮肤反应并不常见，但它们对公众健康的总体影响尚未得到充分评估。

发病机理

药物引起的皮肤不良反应可以通过免疫或非免疫机制发生。

非免疫性药物反应：这些反应包括由于药物或其代谢产物在皮肤中积累引起的皮肤色素沉着改变、某些药物引起的毛囊改变，以及导致抗 HIV 药物相关的脂代谢障碍的代谢影响。这些副作用是可以预测的，有时可以预防。
免疫性药物反应：大多数急性药物疹似乎有免疫学基础。药物反应可能是由于炎症介质的立即释放、抗体介导的反应、免疫复合物沉积和抗原特异性反应。在患有各种药物过敏的患者的血液和皮肤病变中发现了药物特异性的 CD4+ 和 CD8+ T 细胞，表明这些 T 细胞以抗原特异性方式参与药物过敏。药物对 T 细胞的呈递受主要组织相容性复合体 (MHC) 分子的限制，并且可能涉及通过特异性 T 细胞受体 (TCR) 识别药物-肽复合物。

当药物引发免疫反应时，反应的类型由所涉及效应子的性质决定，例如，细胞毒性 (CD8+) T 细胞在起泡和某些超敏反应中起作用，趋化因子在中性粒细胞或嗜酸性粒细胞介导的反应中起作用，以及 B 细胞在产生特定抗体以引起荨麻疹反应中的协同作用。这些免疫反应已被归类为亚型，基于特定的免疫通路。

I 型反应：这些反应由 IgE 抗体介导，涉及炎症介质的立即释放，导致瘙痒、荨麻疹、恶心和支气管痉挛等症状。例如，过敏性反应，常发生在使用 NSAID 和造影剂时。
II 型反应：这些反应由 IgG 抗体介导，可导致药物诱发的溶血和血小板减少症，通常与青霉素等药物有关。
III 型反应：这些反应涉及免疫复合物的形成，可导致血管炎、血清病和药物诱发的狼疮。
IV 型反应：这些反应由 T 淋巴细胞介导，可导致各种皮肤反应，包括接触性皮炎和斯蒂文斯-约翰逊综合征 (SJS) 和毒性表皮坏死松解症 (TEN) 等严重疾病。

遗传因素和皮肤药物反应

遗传因素可以通过影响药物代谢或对药物的免疫反应来使个人更容易发生严重药物反应。细胞色素 P450 酶的多态性、药物乙酰化、甲基化（例如，硫嘌呤甲基转移酶活性及氮杂嘌呤）、以及其他代谢形式（如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶及氨苯砜）可能增加对药物毒性、剂量不足或药物相互作用风险的易感性，突出药物动力学或药效学方面的差异。尽管有人建议对特定人群（如癫痫或抑郁症患者，以及考虑使用他莫昔芬或华法林等特定疗法的患者）进行 P450 酶的常规筛查以预测皮肤反应，但尚未建立用于预测皮肤反应的 P450 酶的常规筛查。

药物超敏反应与 HLA 单体型之间的关联表明免疫机制，特别是导致皮肤受累的机制，起着重要作用。例如，对抗 HIV 药物阿巴卡韦尔的超敏反应与 HLA-B57:01 密切相关。在台湾，卡马西平相关的 SJS/TEN 与 HLA-B15:02 之间存在强烈的相关性，以及 HLA-B*58:01 与别嘌呤醇相关的 SJS、TEN 或 DIHS 之间存在强烈的相关性。这些关联是药物特异性的和表型特异性的，表明药物通过药物特异性的 T 细胞刺激引发不同的反应。然而，虽然这些遗传关联很强，但它们本身不足以导致严重药物超敏反应。

全球考虑

认识到 HLA 与药物超敏反应之间的关联，已导致对高风险人群进行筛查的建议。进行 HLA-B57:01 遗传筛查以预防阿巴卡韦尔超敏反应，当通过斑贴试验确认时，该筛查具有 100% 的阴性预测值，以及 55% 的阳性预测值，适用于不同的种族背景，正在成为全球标准护理（需要治疗的人数为 13 人）。美国食品药品监督管理局建议在为亚洲人开具卡马西平处方之前进行 HLA-B15:02 筛查。美国风湿病学会建议对接受别嘌呤醇治疗的汉族患者进行 HLA-B58:01 筛查。迄今为止，在特定人群中对单一 HLA 单体型（而非多个 HLA 单体型）的筛查被发现具有成本效益（例如，对接受氨苯砜治疗的汉族麻风病患者进行 HLA-B1301 筛查）。越来越多的遗传检测可用于检测特定 HLA 单体型，以及功能性检测 TCR 库以识别高风险患者，这预示着个性化医疗和药物基因组学的时代。

非免疫性皮肤反应

皮肤病的加重或诱发： 各种药物会加重已有的皮肤状况或引发新的皮肤病，这些皮肤病在停用导致药物后可能会或可能不会消失。例如，非甾体抗炎药 (NSAIDs)、锂、β 受体阻滞剂、肿瘤坏死因子 (TNF) 拮抗剂、干扰素-α (IFN-α) 和血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂等药物会加重斑块状银屑病，而抗疟疾药物和停止使用全身性糖皮质激素会加重脓疱型银屑病。有趣的是，用于治疗银屑病的 TNF-α 抑制剂可能会在一些接受其他疾病治疗的患者中诱发银屑病。糖皮质激素、雄激素、锂和抗抑郁药会诱发痤疮。表皮生长因子受体 (EGFR) 拮抗剂和丝裂原活化蛋白激酶 (MEK) 抑制剂等药物常会引发类似痤疮的毛囊性皮疹。某些药物也会诱发或加重自身免疫性疾病。例如，检查点抑制剂会引发系统性自身免疫反应，包括皮肤表现。白介素 (IL) 2、IFN-α 和抗 TNF-α 药物与新发系统性红斑狼疮 (SLE) 相关。此外，各种药物会导致具有特征性抗体的狼疮样疾病。亚急性皮肤型红斑狼疮 (SCLE) 可由多种药物触发，包括噻嗪类利尿剂、质子泵抑制剂和 TNF 抑制剂。一些药物可能会导致肉芽肿性疾病、肉样瘤病或自身免疫性大疱性疾病，如天疱疮或大疱性天疱疮。某些药物会导致高度特异性的皮肤反应，如与钆造影剂使用相关的肾源性系统性纤维化，以及由粒细胞集落刺激因子、阿扎胞苷或左旋咪唑污染的可卡因等药物诱发的嗜中性粒细胞性皮肤病。即使在长期药物治疗期间，由于剂量变化或宿主代谢改变，也可能发生反应。
光敏感性皮疹： 光敏感性皮疹常影响暴露于阳光下的区域，但也可延伸至受保护区域。这些反应主要是由光毒性引起的，导致类似晒伤的症状。它们可能在初次接触药物时发生。药物诱导的假卟啉症中可能会发生起泡，最常见的原因是 NSAIDs。反应的严重程度取决于药物的组织水平、作为光敏剂的效率以及暴露于特定波长的紫外线 (UV) 光的程度。常见的口服光敏性药物包括氟喹诺酮类、四环素类抗生素和甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑。氯丙嗪、噻嗪类、NSAIDs 和 BRAF 抑制剂是其他一些与光敏感性相关的药物。伏立康唑的使用可能会导致严重的光敏感性、加速皮肤老化和增加皮肤癌风险。阻挡 UVA 光的防晒霜、避免 UV 照射以及像晒伤一样治疗反应通常是有效的补救措施。在极少数情况下，个人可能会出现持续性的光反应，需要长期避光。甲氨蝶呤可能会诱发 UV 召回反应，其特点是在先前暴露于强烈的阳光下部位出现红斑、轻微鳞屑的皮疹。
色素沉着改变： 药物，无论是全身服用还是局部使用，都会导致皮肤出现各种色素沉着改变。这可能是由于药物引起的黑素生成增加或药物或药物代谢物沉积在皮肤中所致。例如，口服避孕药会导致黄褐斑，长期服用米诺环素或胺碘酮会导致蓝灰色色素沉着，而吩噻嗪、金和铋会导致暴露于阳光下的部位出现灰棕色色素沉着。一些癌症化疗药物与特定的色素沉着模式有关，而氯法齐明会导致红棕色变色。抗疟疾药物会导致面部、粘膜和其他部位色素沉着过度。奎宁会引起全身性黄染。色素沉着改变也会影响粘膜、结膜、指甲、头发和牙齿。
华法林引起的皮肤坏死： 华法林引起的皮肤坏死虽然罕见 (0.01–0.1%)，但通常发生在华法林治疗的第三天到第十天之间，女性中更常见。受影响的区域通常包括乳房、大腿和臀部。病变的特点是界限清楚、红斑或紫癜区域，这些区域可能会发展成形成大的出血性大疱并伴有坏死组织。这种反应归因于华法林导致内源性抗凝剂 (蛋白 C 或 S) 水平进一步降低，从而导致皮肤中的高凝状态和微血管血栓形成。
药物引起的头发疾病： 药物会影响毛囊生长周期的不同阶段，导致脱发 (生长期或休止期脱发) 或毛发过度生长 (多毛症或多毛症)。生长期脱发在给药后迅速发生，尤其是在使用某些化疗药物时。休止期脱发在开始服用新药后有 2-4 个月的延迟。许多药物与脱发有关，包括抗肿瘤药物、抗惊厥药、β 受体阻滞剂、抗抑郁药、抗甲状腺药物、IFNs、口服避孕药和降胆固醇药物。一些药物，如合成代谢类固醇、口服避孕药、睾酮和促肾上腺皮质激素，会导致以男性模式过度毛发生长 (多毛症)。多毛症涉及不同的毛发生长模式，通常出现在前额和颞区。导致多毛症的药物包括抗炎药、糖皮质激素、血管扩张剂、利尿剂、抗惊厥药、免疫抑制剂、补骨脂素和齐多夫定。
头发颜色或结构的变化： 虽然不常见，但某些药物会导致头发颜色或结构发生改变。氯喹、IFN-α、化疗药物和酪氨酸激酶抑制剂可能会通过刺激黑素细胞而导致指甲床色素沉着过度。在使用 EGFR 抑制剂、BRAF 抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂和阿维A 等药物时，观察到头发结构发生改变。
药物引起的指甲疾病： 与药物相关的指甲疾病通常会影响所有 20 个指甲，并且可能在停药后持续数月。通常涉及毒性机制。这些疾病涵盖各种问题，如甲板横沟 (甲板的横向凹陷)、甲剥离 (远端甲板分离)、甲剥脱 (近端甲板分离)、色素沉着改变和甲周炎 (指甲周围炎症)。各种药物会导致甲剥离，包括四环素类、氟喹诺酮类、维甲酸类、NSAIDs 和一些化疗药物。甲剥脱的特征是指甲基质有丝分裂活性的暂时停止，可能是由药物引起的。
化疗和其他癌症药物引起的毒性皮肤反应： 用于癌症化疗的许多药物通过抑制细胞分裂起作用，这种对它们作用的敏感性也延伸到快速生长的皮肤成分，如头发、粘膜和附属物。文献中记录了多种与化疗相关的皮肤反应，包括嗜中性粒细胞性外分泌汗腺炎、无菌性蜂窝织炎、剥脱性皮炎和屈侧红斑等疾病。这些反应现在统称为“化疗引起的毒性红斑”(TEC)。肢端红斑的特点是手掌和足底出现不适、发红和肿胀的皮疹。引起这些反应的常见原因包括一些药物，如阿糖胞苷、阿霉素、甲氨蝶呤、羟基脲、氟尿嘧啶和卡培他滨。新型抗癌药物，如单克隆抗体和小分子信号传导抑制剂的出现，导致了各种皮肤和头发相关副作用。以下简要介绍其中一些最常见的副作用。
- EGFR 拮抗剂： 这些药物会导致毛囊性皮疹和指甲问题，通常在治疗开始后约 10 天出现。常见问题包括皮肤干燥 (干燥症)、湿疹样皮疹、痤疮样皮疹和瘙痒。特别是厄洛替尼与头发质地发生明显变化有关。
- 索拉非尼： 索拉非尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，会导致毛囊性皮疹，在某些情况下还会导致手掌、足底和容易摩擦或压迫的部位起泡。
- BRAF 抑制剂： 这些药物与光敏感性、手掌和足底皮肤增厚 (掌跖角化)、头发质地改变、类似格罗弗病的皮疹、皮肤增厚 (角化过度性良性皮肤肿瘤) 和类似角化棘皮瘤的鳞状细胞癌有关。皮疹、瘙痒和皮肤色素减退等皮肤问题与伊匹单抗 (一种抗 CTLA4 药物) 有关。
- 免疫检查点抑制剂： 这一类药物，包括抗 CTLA4、抗 PD-1 和抗 PD-L1 药物，会导致各种皮肤皮疹，而不仅仅是皮肤色素减退 (白癜风)。这些反应包括苔藓样皮疹、湿疹样皮疹、肉芽肿性皮肤反应、丘疹鳞屑样皮疹和脂肪炎。

免疫介导的皮肤反应：常见

丘疹性皮疹

丘疹性皮疹是最常见的药物引起的皮肤反应。
这些皮疹通常从躯干或皮肤皱褶开始，表现为红色、可褪色的斑点和丘疹，呈对称分布，并倾向于融合。
如果斑点出现不可褪色、暗淡或深红色，或者影响粘膜，则可能表明更严重的反应。
丘疹性皮疹中面部受累罕见，广泛的面部病变伴随面部肿胀可能提示药物引起的超敏反应综合征 (DIHS)。
实验室检查和皮肤活检很少能帮助诊断丘疹性皮疹。
常见的罪魁祸首包括氨基青霉素类、头孢菌素类、抗菌磺胺类、别嘌呤醇和抗癫痫药。
虽然 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和 ACE 抑制剂很少是原因，但任何药物都可能引发丘疹性皮疹。
一些药物，如奈韦拉平 and 拉莫三嗪，即使没有 DIHS 反应，也极有可能引起丘疹性皮疹。
拉莫三嗪相关的丘疹性皮疹与一些因素有关，如高起始剂量、快速剂量递增、与丙戊酸合用以及儿童服用。
丘疹性皮疹通常在开始治疗后一周内出现，持续不到两周。即使继续使用药物，它们也可能消退，但建议停药，尤其是如果皮疹加重。
值得注意的是，在停药后，皮疹可能持续加重长达一周。瘙痒 (瘙痒) 是一种常见症状，抗组胺药和润肤剂可以缓解瘙痒。在某些情况下，短期使用强效局部糖皮质激素可以减少炎症和症状。很少需要全身性糖皮质激素治疗。

瘙痒

瘙痒 (瘙痒) 几乎在所有药物引起的皮肤反应中都是一种常见症状，并且可能是不良皮肤反应的唯一表现。
像羟嗪或苯海拉明这样的抗组胺药可以缓解瘙痒，而药物相关的瘙痒可能需要特定的药物。

荨麻疹/血管性水肿/过敏反应

荨麻疹的特点是出现大小不一的红色风团，通常在 24 小时内消退，是第二种最常见的药物引起的皮肤反应。
虽然几乎所有药物都可能引起荨麻疹，但常见的罪魁祸首包括 ACE 抑制剂、阿司匹林、NSAIDs、青霉素和血液制品。
然而，药物只占急性荨麻疹病例的 10-20%。
血管性水肿，涉及皮肤和皮下组织的深层肿胀，可能会影响呼吸道和胃肠道的粘膜。荨麻疹和血管性水肿可能是危及生命的过敏反应的一部分。
药物性荨麻疹可能是由不同的机制引起的，包括 IgE 依赖性、免疫复合物介导（血清病）和效应途径的非免疫性激活。
IgE 依赖性荨麻疹反应通常在药物暴露后 36 小时内发生，但也可能在几分钟内发生。与血清病反应相关的免疫复合物诱导的荨麻疹通常在初始暴露后 6-12 天出现。
治疗取决于反应的严重程度，在严重情况下，肾上腺素和静脉注射糖皮质激素至关重要。
对于没有血管性水肿或过敏反应的荨麻疹患者，停药和口服抗组胺药通常就足够了。
建议以后避免使用致敏药物，对于出现严重反应的患者，重新暴露药物应在重症监护室谨慎进行。

类过敏反应

万古霉素会导致红人综合征，这是一种类过敏反应，其特征是潮红、广泛的红色丘疹皮疹和低血压。
很少情况下，快速静脉注射万古霉素会导致心脏骤停。

刺激性/过敏性接触性皮炎

使用局部药物的患者可能会对药物本身或其成分（包括防腐剂）产生刺激性或过敏性接触性皮炎。
常见的刺激物包括新霉素硫酸盐、杆菌肽、多粘菌素 B 和粘合带。
接触性皮炎也可能是由强效消毒剂皮肤清洁剂引起的。

固定性药疹

固定性药疹不太常见，表现为边界清晰的暗红色至棕色斑块，有时中心为深紫红色区域，中心有水泡。
这些皮疹在急性炎症消退后通常会留下色素沉着。
随着药物反复暴露，固定性药疹通常会在同一位置复发，但也会扩散到新的区域。
常见病因包括伪麻黄碱、酚酞、磺胺类药物、四环素、NSAID、巴比妥类药物等。

免疫性皮肤反应：罕见且严重

药物诱导的超敏反应综合征药物诱导的超敏反应综合征（DIHS）是一种由药物引起的全身反应，也称为 DRESS（药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状）综合征。然而，由于嗜酸性粒细胞增多并不总是发生，因此更倾向于使用 DIHS 这个术语。临床上，DIHS 以发热和类似流感的症状开始，持续数天，然后出现广泛的皮疹，通常影响面部。面部、手脚肿胀很常见。它还会导致全身症状，如淋巴结肿大、发热、血细胞计数改变、肝、肾、肺和胃肠道受累。受累的器官和时间可能因致病药物而异。例如，别嘌呤醇通常会导致肾脏受累的 DIHS，而米诺环素更容易影响心脏和肺部。皮疹通常在用药后 2-8 周出现，并在停药后持续存在。症状可能会持续数周，尤其是与肝炎相关的症状。重新使用药物会导致皮疹复发。某些药物，如芳香抗惊厥药（如苯妥英钠、卡马西平），会导致 DIHS 的交叉反应。其他引起 DIHS 的药物包括抗菌磺胺类药物和各种抗生素。最近的研究表明，某些药物可能会重新激活潜伏的人类疱疹病毒，从而加重病情。死亡率可能高达 10%，通常是由于肝衰竭。治疗通常包括全身糖皮质激素，以及对临床症状和实验室检查的仔细监测。在某些情况下，可能需要使用激素节约剂，并且必须停用致病药物。在严重情况下或怀疑心脏受累时，可能需要进行心脏评估。应监测患者长期并发症，例如自身免疫性甲状腺炎和糖尿病，这些并发症可能在初始症状出现后数月内出现。

史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性表皮坏死松解症史蒂文斯-约翰逊综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN）是严重的皮肤病，其特征是由于全层表皮坏死导致的水泡和广泛的皮肤剥脱。SJS 描述皮肤剥脱小于 10% 的病例，SJS/TEN 重叠描述皮肤剥脱 10-30% 的病例，TEN 描述皮肤剥脱超过 30% 的病例。其他伴有粘膜炎的水泡性疾病可能模仿 SJS/TEN。患有 SJS/TEN 的患者最初会出现高烧、喉咙痛、结膜炎，以及出现疼痛、非典型皮疹。这些疾病可能是危及生命的，死亡率从 SJS 的 10% 到 TEN 的 30% 以上不等。常见的药物诱因包括磺胺类药物、别嘌呤醇、抗癫痫药物（如拉莫三嗪、苯妥英钠、卡马西平）、NSAID、抗生素和奈韦拉平。及早诊断、停用可疑药物和支持性护理对于改善预后至关重要。关于最佳治疗方案尚无共识，但全身糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、环孢素或依那西普可能会有益。密切监测和管理水液平衡、伤口护理、感染预防，以及眼科和呼吸支持至关重要。

脓疱性皮疹急性泛发性药疹（AGEP）是一种罕见的皮肤反应，通常与药物暴露有关。它表现为广泛的红斑或红皮病、高烧和白细胞增多，然后在皮肤上，尤其是身体褶皱处，出现大量细小的脓疱。脓疱可能融合并导致表浅糜烂。AGEP 的早期阶段可能最初类似于药物诱导的超敏反应综合征（DIHS），因为有发热和红皮病，或者类似于史蒂文斯-约翰逊综合征（SJS）。然而，AGEP 通常涉及更多表浅糜烂，并且缺乏明显的粘膜受累。主要的鉴别诊断是急性脓疱性银屑病，它具有类似的外观，但时间和发病机制不同。AGEP 通常在药物暴露后 24-48 小时内开始，而与银屑病相关的皮疹则不同。常见的药物诱因包括 β-内酰胺类抗生素、钙通道阻滞剂、大环内酯类抗生素等。一些患者可能具有个人或家族性银屑病史。治疗包括立即停用药物和支持性护理。

重叠性超敏反应综合征在严重的药物性皮疹中可能会出现重叠综合征，可能涉及 DIHS、SJS、TEN 和 AGEP 样特征的组合。这些综合征共享一些病理生理机制，可能无法根据皮肤和皮肤外特征进行单一诊断。治疗应针对主要的临床特征。皮疹发病时间、全身受累和临床表现是确定诊断和治疗方案的重要因素。

血管炎皮肤小血管炎（CSVV）通常表现为紫癜性丘疹和斑块，通常出现在下肢。大约 15% 的 CSVV 可能是药物诱发的。许多不同的药物，尤其是抗生素，会导致 CSVV。它也会影响内脏器官，因此进行全面的临床评估很重要。与药物反应相关的 CSVV 可能会在皮肤活检中显示血管周围嗜酸性粒细胞，表明与药物有关。

管理疑似药物性皮疹的患者

在处理疑似药物性皮疹时，需要解决四个主要问题

观察到的皮疹是否由药物引起？
反应是否严重或伴有全身症状？
怀疑哪些药物，是否应停用？
可以对未来的用药提出哪些建议？

及早识别严重皮疹

迅速识别潜在的严重或危及生命的反应至关重要。最初，疑似药物性皮疹可以通过它不是什么来定义，例如史蒂文斯-约翰逊综合征 (SJS) 或药物诱导的超敏反应综合征 (DIHS)。某些临床和实验室特征可以表明严重的反应。任何怀疑严重的反应都应立即咨询皮肤科医生或转诊到专门中心。

药物反应的确认

药物参与的可能性因反应模式而异。固定性药疹总是由药物引起的，而麻疹样皮疹在儿童中通常是病毒性的，但在成人中是药物引起的。SJS、TEN、AGEP、DIHS 和 DRESS 等严重反应大多是药物引起的。皮肤活检有助于描述反应，但不能证实药物因果关系。血检、肝肾功能检查和其他评估对于评估器官受累和检测可能表明药物反应的异常至关重要。虽然轻度升高的肝酶和高嗜酸性粒细胞计数在药物反应中很常见，但它们并不特异。可能需要进行血检、血清学检查和感染检查以确定其他原因。

识别可疑药物及其停用

大多数药物性皮疹发生在首次使用新药物治疗期间，但也存在例外，如 IgE 介导的荨麻疹和过敏反应，这些反应在重新暴露药物时发生。在药物给药后发病的时间对不同类型的皮疹有特征性。维护一个药物图表，记录所有药物及其相对于皮疹的时间，对于识别致病药物至关重要。在相关时间范围内引入的药物是主要的怀疑对象。先前使用该药物（或相关药物）的经验，以及考虑其他原因，也有助于确定因果关系。停用或继续药物的决定取决于因素，如反应的严重程度、潜在疾病的严重程度、因果关系的怀疑，以及替代治疗的可用性。在潜在的致命性药物反应中，必须立即停用所有可能的可疑药物。一些皮疹在继续使用致病药物时可能会消退，但这应该是一个例外，而不是一个规则。一般来说，应该停用可疑药物，但不受怀疑的重要药物可以继续使用，因为停用可能会产生不利后果。

未来用药建议

目标是预防药物性皮疹复发，并避免将潜在的有效药物排除在未来的治疗之外。药物因果关系的评估基于反应时间、其他潜在原因的考虑以及药物停用或继续的影响。某些工具，如表皮坏死药物因果关系算法 (ALDEN)，可用于对特定情况（如 SJS/TEN）中药物因果关系的可能性进行排名。对药物因果关系具有“明确”或“可能”的药物应禁用，并应告知患者，发放警告卡或提供医疗警示标签。应将牵涉的药物也记录为患者病历中的过敏症。

交叉敏感性

交叉敏感性是指患者对结构相关的药物产生反应，这可能是由于药理学相互作用或免疫系统识别结构相关的药物。交叉敏感性的风险取决于具体药物及其化学结构。最近的数据表明，在药物反应后应避免的药物清单应仅限于致病药物和少数非常相似的药物。此外，患有严重皮肤反应患者的家庭成员也可能被建议避免致病药物。

因果关系和药物再挑战测试的作用

实验室测试和皮肤测试在确定因果关系方面的作用存在争议，其实际价值可能有限。皮肤点刺测试可用于诊断对青霉素等药物的 IgE 介导的即时反应。然而，其对迟发型超敏反应的敏感性有限。对于需要使用先前产生反应但无法避免的药物的患者，可以考虑脱敏治疗。脱敏治疗存在风险，患者在治疗过程中应密切监测。尽管进行了脱敏治疗，一些患者在使用致病药物治疗期间仍可能出现非危及生命的反应。