内科/诊断
诊断患者的疾病是医疗实践的精髓。患者来到医疗机构，寻求对其健康问题的根本问题的答案：“我怎么了？” 这种对诊断的追求为一个复杂而错综复杂的流程奠定了基础，该流程是医疗决策和患者护理的基础。
在医学教育领域，成为一名熟练医生的旅程围绕着掌握将诊断标签分配给患者症状和身体表现的艺术。这个过程，被称为临床推理，包括分析患者病史、进行体格检查和解释诊断测试，以确定疾病的根本原因。临床医生以其准确诊断疾病的能力而自豪，常常将自己视为熟练的“诊断专家”。
然而，掌握大量疾病、了解其病理生理学和识别其临床表现的传统模式，现在正受到新见解的挑战，这些见解被诊断错误的刺眼灯光照亮。尽管临床医生在多年的教育和实践中积累了广泛的培训和专业知识，但像哮喘、充血性心力衰竭和癌症等基本内科疾病的误诊率仍然高得惊人。研究表明，20-50% 的患有此类疾病的患者要么被错误地贴上了假阳性诊断的标签，要么经历了漏诊或延误诊断，通常被称为假阴性。
当代诊断科学比以往任何时候都更加复杂和多方面。虽然分子遗传学和医学影像等先进技术为诊断能力做出了重大贡献，但改进已超出了这些模式。诊断从各种领域汲取见解，从系统和人因工程到认知心理学、决策科学、临床流行病学和健康信息技术。
为了实现准确和及时的诊断，临床医生必须认识到，诊断的基础并非完全建立在他们的肩膀上。这是一项协作工作，涉及一个复杂的基础设施和一个多样化的团队，患者是其核心。这种整体方法包括一个专家网络，初级保健提供者、护士、放射科医生、病理学家和其他共同努力解开复杂医疗病例的人。患者在此协作过程中的作用不可过分强调；他们对自身症状和经历的见解提供了宝贵的信息，帮助临床医生做出准确的诊断。
在这个框架内，临床医生的角色从孤独的诊断权威转变为诊断工作的协调者。重点转移到创建一种同步方法，利用每个团队成员的专业知识来实现更可靠和最佳的诊断。这种转变反映了从传统的孤立专家破译医学谜团的模式到更全面的集体智慧模式的转变。
在过去十年中，诊断错误作为一项主要的患者安全问题越来越受到重视。美国国家医学研究院 (NAM) 的一篇里程碑式报告，题为“改善医疗保健中的诊断”，强调了这个问题的严重性。患者调查、医疗事故索赔和安全组织（如 ECRI 和国家患者安全基金会）共同强调诊断错误是医疗错误的主要类型。
将诊断错误定义为未能建立对患者健康问题的准确和及时解释，或未能将该解释传达给患者，NAM 报告将诊断错误的复杂性置于焦点。通过韦恩图的视觉表示说明了错误渗透诊断过程的多种方式。从未能询问关键病史到忽视体格检查体征，错误可能发生在各个阶段，不一定导致错误诊断或患者伤害。但是，这些因素的交集指向一个关键问题，估计表明，美国医院每年有相当一部分患者死亡归因于诊断错误。
NAM 报告的八项基本建议作为解决这一紧迫问题的蓝图。每个建议都代表着提高诊断准确性、减少错误和改善沟通以确保患者及时获得适当护理的关键方面。
诊断的演变要求临床医生在处理医疗实践的这一基本方面时进行模式转变。传统上，重点一直放在“临床医生推理”上，包括认知启发式和偏差，这些启发式和偏差会无意中导致诊断错误。该框架将错误分为三类：草率判断、有偏见判断和不准确的概率估计。认知心理学揭示了人类经常使用的许多心理捷径或“启发式”，其中许多可以促进有效的诊断，但也可能带来错误的可能性。
挑战这种传统的观点，一个新的视角出现了——它接受了诊断中固有的不确定性。临床环境是复杂的，诊断很少是明确的、不同的标签。相反，诊断可能是多方面的，是社会建构的，并且会随着时间的推移而发生演变的解释。这种理解强调了与患者合作以及承认他们在诊断之旅中作为重要盟友作用的重要性。
赋予患者知识、鼓励他们提出问题并营造他们感到舒适地分享其担忧的环境是这种演变方法不可或缺的一部分。健康素养水平、对临床建议的信任和以往的医疗保健系统经历塑造了这种协作伙伴关系的动态。
在接受诊断的协作性质的同时，临床医生还必须应对识别“危险信号”或“警示症状”的复杂性。这些提示表明需要高度关注并考虑紧急或严重潜在疾病。危险信号的概念起源于背痛指南，但已扩展到涵盖各种医疗状况。例如，发烧、体重减轻、恶性肿瘤史、神经系统体征和其他需要彻底调查的指标。
然而，实现平衡的方法至关重要。必须谨慎诊断，以避免过度检查和过度诊断，即在没有相称益处的情况下进行不必要且可能有害的检查。在追求关键诊断和避免过度检查之间取得适当的平衡需要对每个患者的独特情况有细致入微的了解。
成为一名熟练的临床医生的道路不仅涉及吸收医学知识，还涉及从那些在诊断之旅中先于他们的人的失误中学习。研究常见的诊断失误并了解准确的诊断是如何出错的是临床医生宝贵的智慧来源。这种方法使他们具备了避免类似错误所需的意识，并有助于从个人和共同错误模式中进行集体学习。
许多研究探讨了普遍或反复出现的诊断失误。一个例子是，为可触及的乳房肿块订购乳腺X光检查，然后根据正常的乳腺X光检查结果安抚患者。这表明了仔细评估的重要性，以及仅仅依赖测试结果的潜在陷阱。通过了解这些陷阱，临床医生提高了他们的情境意识，并制定了策略来规避常见的陷阱。
建立诊断安全文化对于促进准确及时的诊断至关重要。虽然一些临床医生可能认为“安全文化”是一个抽象的概念，与诊断准确性关系不大，但实际上它是提高诊断质量的基石。大量研究表明，组织文化中缺乏透明度、学习和沟通会导致严重的后果。这种文化会营造一种环境，让医护人员和患者都犹豫不决地表达担忧、报告错误或质疑既定的诊断流程。
最重要的是鼓励患者积极参与质疑诊断并分享他们的观点。患者在诊断过程中起着至关重要的作用，他们可以提供宝贵的洞察，了解自己的病情以及任何与预期治疗结果的偏差。因此，营造一种欢迎患者询问并积极解决他们问题的文化至关重要。
高可靠性组织（在安全性和学习方面表现出色）为建立诊断安全文化提供了路线图。诸如开放式沟通、以学习为中心的環境、领导层对安全的承诺以及对安全事件的责任等属性与优先考虑诊断准确性的文化要求相一致。
健康信息技术 (HIT) 与现代医疗实践紧密相连。临床医生现在与计算机互动的时间比与患者互动的时间还要多。虽然人们担心计算机对以患者为中心的护理的侵蚀，但 HIT 提高诊断能力的潜力不容忽视。事实上，随着远程医疗的兴起，甚至身体检查的一些部分也通过电子平台进行。
HIT 有能力通过促进信息收集、生成鉴别诊断和支持智能检验订单来彻底改变诊断。电子病历 (EMR) 的出现为利用技术能力优化诊断流程提供了机会。然而，传统的 EMR 设计往往优先考虑药物订购、账单和医疗过失记录，而不是诊断工作流程。将 EMR 重新设计为以诊断为中心对于简化和改进诊断流程至关重要。
认识到诊断中存在的各种挑战，实用方法对于持续改进至关重要。改进诊断涉及三个关键方面：可靠性、及时性和与患者的有效沟通。实现这一点需要持续致力于学习、完善诊断技能和培养诊断安全文化。
在校实习医生、执业医生、护士和其他医护人员应养成定期自我评估和改进诊断实践的习惯。他们必须接受诊断安全措施，培养开放式沟通的文化，并优先考虑与患者的合作。最终，目标是共同创造更好的诊断结果，优先考虑患者安全并提高护理质量。