内科/眩晕和眩晕
眩晕是一个复杂且多方面的症状，患者经常用它来描述各种感觉，包括眩晕、头晕、晕厥和平衡障碍。为了更好地理解眩晕的本质，必须区分这些感觉。
眩晕可能有多种潜在原因，了解这些原因对于准确诊断和有效治疗至关重要。眩晕的一个主要类别是前庭性眩晕，包括眩晕（旋转或旋转的感觉）和平衡障碍。前庭性眩晕可能源于影响内耳迷路或前庭神经的外周疾病，也可能源于大脑内中枢前庭通路的中断。
前庭系统急性单侧病变会导致眩晕，这是由于两个迷路输入的不平衡造成的。相反，双侧病变会导致平衡障碍和不稳，尤其是在头部运动时，导致一种称为眼震的现象。晕厥前眩晕是另一种类别，当心律失常、体位性低血压或药物副作用导致大脑供血不足时发生。
除了前庭原因外，眩晕还可能源于非前庭来源，如步态障碍、焦虑和感觉神经病变。区分这些原因是准确诊断眩晕的关键方面。
对出现眩晕的患者进行评估需要一种细致入微的方法。在评估过程中应考虑几个问题：眩晕是否危险，是否可能由心律失常或短暂性脑缺血发作等疾病引起？它是否确实是前庭性质的？如果是前庭性的，我们能否确定它是外周性的还是中枢性的？
全面的病史采集和彻底的体格检查可以为眩晕的性质和潜在原因提供宝贵的见解。鉴于患者经常难以准确地表达他们的症状，临床病史不应仅仅依赖于患者对感觉的描述。相反，临床医生应该深入研究眩晕体验的各个方面，包括发作次数、持续时间、任何诱发因素和伴随症状。
在评估眩晕时，患者的病史起着关键作用。例如，眩晕可能是一个令人担忧的症状，它通常表明存在急性前庭问题。但是，临床表现很大程度上取决于前庭病变是单侧的还是双侧的，以及它是急性发展还是逐渐发展的等因素。
在出现发作性眩晕时，收集详细的病史尤其重要。区分短暂、中等和长时间的发作至关重要，因为这有助于缩小潜在原因的范围。例如，持续仅几秒钟的短暂眩晕发作可能提示良性阵发性位置性眩晕 (BPPV) 或体位性低血压，而持续数分钟的较长时间发作可能需要考虑后循环短暂性脑缺血发作。
伴随眩晕的症状可以提供有价值的线索。单侧听力损失和其他急性耳部症状，如耳痛、压迫感、饱胀感或新的耳鸣，通常表明存在外周原因。但是，中枢病变也可能表现出与听力相关的症状，但通常仅在病变影响特定解剖区域时才会出现。其他症状，如复视、麻木或肢体共济失调，可能表明脑干或小脑受累。
除了详细的病史外，彻底的体格检查对于评估眩晕也至关重要。神经系统检查在这种情况下具有特殊意义。在检查过程中，应特别注意评估眼球运动、前庭功能和听力。
眼球运动检查包括观察双眼眼球运动的范围和对称性。外周眼球运动障碍，如颅神经病变或眼肌无力，通常会导致非共轭运动，这意味着双眼运动不同。评估追踪（平滑跟踪移动目标的能力）和扫视（在两个目标之间准确地转移注视的能力）可以提供有关中枢病理存在的信息，通常暗示小脑。
可以使用遮盖试验来校准两只眼睛。这涉及在患者注视目标时交替遮盖每只眼睛，使检查者能够观察任何矫正性扫视。眼睛的垂直错位可能表明脑干或小脑病变。
眼球震颤，即眼球的不自主来回运动，是检查的另一个关键方面。眼球震颤通常是跳动型，其特征是在一个方向缓慢漂移（慢相），然后在相反方向快速扫视运动（快相或快相），重置眼球位置。不同类型的眼球震颤可以提供有价值的诊断信息。例如，向下眼球震颤（垂直眼球震颤，向下快相）和注视诱发眼球震颤（水平眼球震颤，随注视方向改变）是 cerebellar pathways 中病变的特征，而外周病变通常会导致单向水平眼球震颤。
为了提高外周前庭性眼球震颤的检测率，临床医生可以使用 Frenzel 眼镜或红外视频眼镜，这些眼镜限制了患者使用视觉固定来抑制眼球震颤的能力。
根据临床表现和检查结果，可以使用辅助检查来进一步调查眩晕的潜在原因。听力测定是一个有价值的工具，尤其是在怀疑前庭疾病时。单侧感音神经性听力损失通常表明存在外周疾病，例如前庭神经鞘瘤。
视频眼震图记录自发性眼球震颤（如果存在）并测量体位性眼球震颤。热量试验和视频头部冲动试验评估内耳内各个半规管的反应。前庭诱发电位用于评估耳石反射。在某些情况下，评估可能扩展到包括记录扫视和追踪以评估中枢眼动功能。
神经影像学，通常以 MRI 的形式，建议在怀疑中枢前庭疾病时进行。特别是，患有无法解释的单侧听力损失或前庭功能减退的患者应进行 MRI 以排除前庭神经鞘瘤等疾病。
前庭症状的治疗很大程度上取决于潜在的诊断。需要注意的是，仅仅使用药物抑制眩晕通常是不够的，甚至可能阻碍恢复过程。因此，根据具体的前庭疾病定制治疗方案至关重要。
例如，在急性长时间眩晕的情况下，如前庭神经炎，患者由于前庭输入突然失衡而出现持续性眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。此类疾病的治疗方案可能包括糖皮质激素治疗，尽管其有效性仍存在争议。在某些特定情况下，例如有带状疱疹性耳神经炎（拉姆塞-亨特综合征）的证据时，可能会考虑使用抗病毒药物。然而，在治疗的初始阶段后应避免使用前庭抑制药物，以免妨碍中枢代偿。鼓励患者尽快恢复正常活动并提供前庭康复治疗可以加速恢复。
BPPV 是复发性眩晕的常见原因，其特征是短暂的发作，通常持续不到一分钟。这些发作总是由头部相对于重力的位置变化引发，例如躺下、从仰卧位起身或抬头。在床上翻身是 BPPV 的典型诱因，可以帮助将其与体位性低血压区分开来。
BPPV 的根本原因在于游离的耳石，即微小的碳酸钙晶体，从内耳的椭圆囊斑脱落。这些晶体进入半规管，通常是后半规管，重力导致它们移动，从而导致眩晕和眼球震颤。复位手法，如埃普利手法，用于引导这些晶体离开半规管，有效治疗 BPPV。
前庭性偏头痛是一种相对常见但常常被误诊的阵发性眩晕原因。这种情况可能包括无严重头痛或仅有轻微头痛的眩晕。眩晕发作的持续时间可能有所不同，从几分钟到几小时不等，有些人可能会经历长时间的平衡障碍。运动敏感性，尤其是在响应视觉运动（如观看电影）时，是一个特征性表现。前庭性偏头痛通常用常用于偏头痛预防的药物治疗，而止吐药可以在急性发作期间提供缓解。
梅尼埃病的特征是阵发性眩晕、听力下降和耳部症状，如耳痛、压力和胀满。值得注意的是，低频听力下降和这些耳部症状将梅尼埃病与其他周围性前庭病和前庭性偏头痛区分开来。发作期间的听力测定通常会显示出特征性的不对称低频听力下降。梅尼埃病的初始治疗通常包括利尿剂和限钠饮食。如果发作持续存在，可能会考虑更具侵入性的治疗方法，例如将糖皮质激素或庆大霉素注射到中耳。在严重的情况下，可能需要进行手术，如前庭神经切断术或迷路切除术。
前庭神经鞘瘤，也称为听神经瘤，以及脑桥小脑角的其他肿瘤，通常表现为缓慢进展性的单侧感音神经性听力下降和前庭功能减退。这些患者通常不会出现眩晕，因为前庭功能的逐渐丧失会得到中枢机制的补偿。然而，诊断通常仅在听力下降变得明显时才会出现。在这种情况下，前庭检查可能会显示头部冲动试验反应不足，但没有明显的眼球震颤。出现无法解释的单侧感音神经性听力下降或前庭功能减退的患者应进行 MRI 检查是否存在神经鞘瘤。
双侧前庭功能减退提出了独特的挑战。患有这种疾病的患者通常不会出现眩晕，因为两侧前庭功能同时丧失，导致前庭输入缺乏不对称性。相反，他们可能会抱怨平衡问题，尤其是在光线昏暗的环境中，以及头部运动期间出现眼球震颤。双侧前庭功能减退可以特发性发生并逐渐进展，与神经退行性疾病相关，或由耳毒性药物诱发。各种其他潜在原因，如自身免疫性疾病或周围神经多发性神经病，也可能导致双侧前庭功能减退。在这种情况下，前庭功能丧失和本体感觉受损都会导致平衡问题。双侧前庭功能减退的患者可以从前庭康复治疗中获益，但应避免使用前庭抑制药物。
中枢前庭疾病通常与影响脑干和小脑内前庭通路病变相关。这些病变可能是由各种疾病引起的，包括缺血性或出血性中风、脱髓鞘、肿瘤和神经退行性疾病。区分眩晕的中枢和周围原因至关重要，因为中枢性眩晕可能是医疗紧急情况，可能预示着危及生命的疾病，如中风或出血。为了确认或排除中枢前庭疾病，脑 MRI 是一种有价值的诊断工具，并且怀疑患有中枢前庭问题的患者应进行全面的神经系统评估。
心理因素会显著影响慢性眩晕。眩晕有时会表现为潜在的精神疾病（如重度抑郁症、焦虑症或恐慌症）的躯体症状。在其他情况下，原发性前庭疾病患者可能会出现焦虑和自主神经症状作为合并症，导致持续性姿势感知性眩晕 (PPPD) 等疾病。这些患者通常会经历慢性眩晕，其持续时间超过三个月或更长时间，站立时加重，并且在复杂的视觉环境中加剧。尽管可能存在急性前庭疾病病史，但神经耳科检查和前庭测试通常表现正常或表明前庭功能缺陷得到补偿，这表明持续性眩晕并非主要与前庭病变相关。焦虑症在这些患者中经常合并存在，对他们的发病率有重大贡献。PPPD 的治疗方法包括使用选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 的药物治疗、认知行为心理治疗和前庭康复。通常应避免使用前庭抑制药物。
眩晕的有效治疗涉及多方面的方法，需要考虑潜在的原因、患者的具体症状及其整体健康状况。根据这些因素定制治疗方案对于取得成功的结果至关重要。
虽然解决眩晕的根本原因至关重要，但药物可以提供缓解症状的作用，尤其是在急性发作期间。在这里，我们将深入探讨常用药物。
1. 抗组胺药：美克洛嗪、苯海拉明和异丙嗪等药物通常用于控制眩晕症状。这些药物通过阻断组胺受体发挥作用，从而减少内耳前庭系统过度刺激。它们可以缓解恶心、呕吐和眩晕等症状。但是，由于可能出现的嗜睡、口干和认知功能障碍等副作用，应谨慎使用。
2. 苯并二氮卓类药物：地西泮和氯硝西泮都属于苯并二氮卓类药物，可以帮助缓解眩晕症状，尤其是在心身性眩晕的情况下。这些药物具有抗焦虑和肌肉松弛的特性，当眩晕与焦虑相关时，尤其有用。但是，考虑到药物依赖和镇静的风险，应谨慎开具处方。
3. 抗胆碱能药物（东莨菪碱）：经皮东莨菪碱贴片常用于预防和治疗晕动症，晕动症会导致眩晕。这些贴片通过皮肤缓慢释放药物，与口服制剂相比，提供更持久的疗效。它们通过抑制乙酰胆碱（一种参与平衡和晕动症的神经递质）的作用发挥作用。应向患者讲解正确的贴片使用方法和可能出现的口干和视力模糊等副作用。
4. 抗偏头痛药物：对于诊断为前庭性偏头痛的患者，可能会开具预防性抗偏头痛药物。这些药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和抗惊厥药，旨在减少偏头痛相关眩晕发作的频率和严重程度。治疗选择应基于患者的具体偏头痛特征和病史。
5. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）： 持续性姿势知觉性眩晕（PPPD）患者，常表现为慢性眩晕和平衡障碍，可能从SSRIs中获益。这些抗抑郁药物可以帮助控制PPPD中常见的焦虑和自主神经症状。心理治疗，特别是认知行为疗法，可以作为该病症药物治疗的补充。
前庭康复疗法是各种前庭疾病管理的基石。这种结构化的、基于运动的方法旨在促进中枢适应过程，补偿前庭功能丧失，并减轻与眩晕相关的症状。VRT的关键组成部分包括
1. 凝视稳定训练： 这些训练帮助患者提高头部运动时保持视觉焦点的能力。通过减少视动性震颤（视觉视野感知到的跳动或不稳定），患者可以在日常活动中恢复稳定感。
2. 平衡训练： 平衡训练挑战患者提高其姿势控制能力，并降低跌倒的风险。这些训练通常从简单的静态平衡任务逐渐过渡到更复杂的动态活动。
3. 习惯化训练： 在眩晕因特定运动或视觉环境而加重的情况下，习惯化训练可以使前庭系统脱敏。患者逐渐暴露于这些诱因，以随着时间的推移减少其敏感性。
4. 一般性体能训练： 提高整体身体素质可以作为VRT的补充，因为增强的体能可以帮助控制眩晕并改善整体健康状况。
针对特定前庭疾病可能需要量身定制的治疗方法
1. 良性阵发性位置性眩晕 (BPPV)： 这种常见病症的特点是头部位置变化引起的短暂眩晕，通常可以通过复位手法（如Epley手法或Semont手法）有效治疗。这些手法将脱落的碳酸钙晶体引导出半规管，从而缓解症状。
2. 美尼尔氏病： 美尼尔氏病的初始治疗可能包括利尿剂和限制饮食中的钠。如果症状持续存在并导致残疾，则可以考虑更具侵入性的选择，如鼓室内注射药物或手术，例如前庭神经切断术或迷路切除术。
3. 前庭神经鞘瘤： 前庭神经鞘瘤的管理可能包括对生长缓慢的肿瘤采取“观察和扫描”的方法。对于较大或有症状的肿瘤，根据患者的年龄、整体健康状况和肿瘤特征，可能会推荐手术切除或放射治疗（立体定向放射外科手术）。
4. 双侧前庭功能减退： 双侧前庭功能减退的治疗策略通常侧重于前庭康复疗法。患者学习适应前庭输入的丧失，改善平衡并最大程度地减少症状。识别和解决任何潜在病因（例如药物引起的前庭功能丧失）至关重要。
5. 中枢前庭疾病： 中枢前庭疾病的管理取决于潜在病因，这可能包括中风、脱髓鞘或肿瘤。在急性中枢眩晕的情况下，快速诊断和干预至关重要。治疗可能包括解决潜在病症、控制症状以及根据需要提供康复治疗。
仔细了解用于治疗眩晕的药物，包括剂量、适应症和注意事项
抗组胺药:
1. 氯苯那敏：通常以每天三次，每次25至50毫克的剂量服用，氯苯那敏通常用于缓解与各种前庭疾病相关的眩晕症状。
2. 苯海拉明：以每天一到两次，每次50毫克的剂量服用，苯海拉明可以有效缓解眩晕症状。它常用于治疗晕动症。
3. 异丙嗪：异丙嗪可以以每天两到三次，每次25毫克的剂量服用，特别适用于治疗伴有恶心和呕吐的眩晕。在某些情况下，它也可以直肠或肌内注射。
苯二氮卓类药物:
1. 地西泮：通常以每天一到三次，每次2.5毫克的剂量开具，地西泮有助于缓解某些前庭疾病相关的眩晕症状和焦虑。
2. 氯硝西泮：以每天一到三次，每次0.25毫克的剂量服用，氯硝西泮是另一种用于治疗眩晕和相关焦虑的苯二氮卓类药物。
抗胆碱能药物:
1. 东莨菪碱（透皮贴剂）：东莨菪碱以透皮贴剂的形式用于预防晕动症。应将其贴在耳后清洁干燥的皮肤上，至少在需要抗呕吐作用前4小时贴上。贴剂应每3天更换一次。值得注意的是，其主要用于治疗晕动症，可能不适用于所有类型的眩晕。
其他药物:
1. 利尿剂和低钠饮食：美尼尔氏病通常对利尿剂（例如氢氯噻嗪）和限制饮食中的钠反应良好。这些干预措施旨在减少内耳过多的内淋巴液积聚。
2. 抗偏头痛药物：患有前庭性偏头痛的患者可能受益于通常用于预防偏头痛发作的药物，例如β受体阻滞剂（例如普萘洛尔）、钙通道阻滞剂（例如维拉帕米）和抗惊厥药（例如托吡酯）。
3. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：舍曲林和氟西汀等SSRIs可用于治疗持续性姿势知觉性眩晕（PPPD）和相关的焦虑。SSRIs的选择和剂量应根据患者的具体需求和情况进行个性化调整。
医疗保健提供者必须仔细权衡这些药物的益处和潜在副作用，考虑患者的整体健康状况、合并症和药物相互作用。
眩晕是一种常见且通常具有挑战性的临床症状。其多方面性质，包括各种感觉和潜在病因，需要进行细致的评估和量身定制的治疗方法。通过全面了解潜在机制、彻底的病史采集、仔细的检查、辅助检查和针对性的治疗，医疗保健提供者可以有效地解决患者提出的各种与眩晕相关的投诉。