内科/呼吸困难
呼吸困难，俗称“呼吸短促”，是一种多方面的症状，其特征是呼吸不适。它包含一系列性质不同的感觉，并且强度各异。这种主观体验受生理、心理、社会和环境因素的影响，通常会导致继发性的生理和行为反应。需要指出的是，呼吸困难是一种仅由体验者感知和自我报告的症状，这与客观临床体征（如呼吸急促、辅助呼吸肌使用或肋间凹陷）不同，后者可以被医疗保健专业人员量化和报告。
呼吸困难的患病率非常高，其对医疗保健系统的影响也很大。
- 大约50%的住院患者和25%的门诊患者在就诊期间会出现呼吸困难。
- 在更广泛的社区中，患病率范围为9%至13%，70岁或以上成年人的患病率则显著增加，高达37%。
- 呼吸困难是导致急诊室就诊的主要原因之一，每年导致数百万人次就诊。
- 其重要性不仅体现在患病率上；呼吸困难已成为许多慢性疾病（包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心脏病和各种肺部疾病）的预测指标。
呼吸困难是一种复杂的现象，源于多种促成呼吸感觉的因素。要理解其机制，必须考虑生理因素之间错综复杂的相互作用。
- 起源于颈动脉体和主动脉弓的周围化学感受器以及延髓中枢化学感受器的传入信号发挥着关键作用。这些感受器对氧气水平（低氧血症）、二氧化碳水平（高碳酸血症）和酸碱平衡（酸中毒）的变化敏感，可能导致“空气饥饿”的感觉。
- 分布在上呼吸道、肺（包括牵张感受器、刺激感受器和J感受器）和胸壁（包括肌梭和肌腱器官）的机械感受器，可能会因呼吸系统工作量增加而被激活。这种激活与诸如胸闷等症状相关，胸闷常见于哮喘或COPD等疾病，或肺和胸壁顺应性降低，如肺纤维化。
- 其他传入信号源于对肺动脉压变化做出反应的肺血管感受器和骨骼肌（称为代谢感受器），有助于呼吸困难的整体感觉体验。
同时，传出信号起源于中枢神经系统（CNS），特别是运动皮层和脑干，向呼吸肌发出指令。这些传出信号，伴随着对感觉皮层的伴随放电，构成了呼吸努力或“呼吸功”的感觉。此外，恐惧或焦虑可以通过放大潜在的生理紊乱来加剧呼吸困难，尤其是在呼吸频率加快或呼吸模式紊乱的发作期间。
由于呼吸困难的多维性，对其进行准确评估是一个重大挑战。需要考虑多个相关的领域，包括感觉-知觉体验、情感困扰和症状影响或负担。尽管已经开发出各种呼吸困难正式评估工具，但共识意见倾向于根据与患者管理最相关和最有益的背景来调整评估。此外，应充分描述正在测量的特定领域。
呼吸困难评估工具的一个例子是改良的医疗研究委员会呼吸困难量表。该量表包含在全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）指南中，根据患者在不同活动期间自我报告的呼吸急促程度，将呼吸困难评定为0到4分，有助于评估症状/影响负担，尤其是在COPD中。
呼吸困难可以表现为持续性症状，持续时间超过一个月，并且可能源于各种潜在疾病。最常见的促成因素包括肺部和心脏疾病，两者合计占病例的85%。但是，必须认识到，多达三分之一的患者可能有多因素原因导致其呼吸困难，这使得诊断过程具有挑战性。
以下是一些导致呼吸困难的疾病的例子，以及潜在的机制和出现的症状
- 肺系统原因：这些包括气道疾病（例如哮喘和COPD）、肺实质疾病（例如间质性肺病）、胸壁疾病（例如脊柱后凸和神经肌肉无力）和肺血管疾病（例如肺动脉高压）。相关的症状可能包括胸闷、呼吸急促、呼吸功增加、空气饥饿和无法深呼吸。
- 心血管系统原因：呼吸困难也可能是由于影响心脏的疾病引起的，例如冠状动脉疾病、心肌病、心包疾病（例如缩窄性心包炎和心脏填塞）或肺血管疾病，如慢性血栓栓塞性疾病。症状可能表现为胸闷、空气饥饿，甚至左心房混合瘤，导致端坐呼吸（直立位呼吸困难，平卧位缓解）。
- 其他原因：呼吸困难可能源于各种因素，包括贫血（减少携氧能力）、体能下降（导致对努力的感知增加）和心理因素（如焦虑或恐慌症）。这些原因进一步强调了呼吸困难评估的复杂性。
鉴别诊断过程应循序渐进地进行，通常需要一系列分级的评估和调查，从彻底的病史采集和体格检查开始。
对出现呼吸困难的患者的诊疗方法取决于他们是否有已知的潜在疾病。评估期间的主要目标是确定已知疾病是否进展或是否有新的病因成为呼吸困难的原因。对于有已知诱发因素的患者，评估旨在评估疾病进展。相反，对于没有先前已知潜在呼吸困难原因的患者，初始评估侧重于识别潜在病因，因为这可能显着影响治疗决策。
评估过程可以总结如下
- 病史采集和体格检查：初始病史采集和体格检查仍然是呼吸困难评估的基础。必须询问患者对不适感的描述、其特征以及它如何影响他们。体格检查应观察生命体征，包括体温、血压和心率，这可能为潜在病因提供线索。应评估呼吸功增加的体征，例如锁骨上凹陷或辅助呼吸肌的使用。其他发现，如贫血、发绀或杵状指，可能会提供进一步的诊断见解。
- 诊断性检查：根据初始评估，可能需要进行诊断性检查以确定呼吸困难的原因。这可能包括胸部X光检查、肺功能测定、心电图、基本代谢组和全血细胞计数。在特定情况下，可能会考虑进行超声心动图、肺功能检查和CT血管造影等高级检查。
- 进一步检查和转诊：在呼吸困难原因仍然难以捉摸的情况下，可能需要进一步的检查和转诊至肺科、心脏科、神经科、睡眠医学或专门的呼吸困难诊所的专家。多达三分之二的患者可能需要超出初始临床表现的诊断性检查。
区分导致呼吸困难的心血管和呼吸因素对于有针对性和有效的治疗至关重要。可以通过心肺运动试验（CPET）来实现这种区分。CPET包括渐进性症状限制性运动，通常使用骑自行车或跑步机方案，同时测量关键参数，如通气、肺气体交换、心率、血压和耗氧量。
CPET结果可以提供重要的见解
- 如果患者在运动期间达到其预计的最大通气量，出现死腔增加或出现低氧血症，则表明呼吸系统是导致运动受限的主要原因。
- 相反，如果心率超过预计最大心率的85%，无氧阈值过早达到，血压在运动期间过高或下降，O2脉搏（反映每搏输出量）降低，或心电图出现缺血性变化，则表明心血管系统异常是运动期间呼吸困难的主要原因。
此外，CPET还可以帮助识别外周提取缺陷或可能导致呼吸困难的潜在代谢/神经肌肉疾病。
呼吸困难的治疗主要目标是尽可能地纠正潜在病因或相关因素。通过有针对性的干预措施解决潜在的可逆原因至关重要。鉴于呼吸困难的多因素性质，可能需要多种干预措施来解决症状的各个方面。
以下是呼吸困难管理的一些关键组成部分
- 潜在病因的纠正：首要目标是治疗导致呼吸困难的潜在病因。有效管理慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、间质性肺疾病或肺栓塞等疾病可以显著缓解症状。
- 补充氧气：对于静息状态下氧饱和度低于 88% 或在活动或睡眠期间出现明显氧饱和度下降的患者，补充氧气可能会有益。它有助于改善组织的氧气输送并缓解呼吸困难。
- 肺康复：以肺康复为中心的项目，包括运动训练、教育和心理社会支持，已被证明对呼吸困难、运动能力和住院率有积极影响。一些社区项目，如瑜伽和太极拳，也可能带来益处。
- 阿片类药物：在呼吸困难难以控制的情况下，可以考虑使用阿片类药物。它们主要减少气短的感觉，可能是通过抑制呼吸驱动和影响皮层活动来实现的。但是，应根据每个患者的风险收益情况仔细评估阿片类药物的使用。
- 抗焦虑药：虽然抗焦虑药已被用于呼吸困难的管理，但其益处在研究中尚未得到一致证明。其使用应个体化，并考虑潜在的副作用。
- 新兴方法：正在进行的研究正在探索创新的呼吸困难管理方法。例如，吸入呋塞米正在研究中，它可能会改变与呼吸困难相关的传入感觉信息。
呼吸困难仍然是一种复杂且具有挑战性的症状，通常需要多学科方法才能实现最佳管理。深入了解其机制、准确评估和有针对性的治疗策略对于提高呼吸困难患者的生活质量至关重要。
慢性呼吸困难综合征 (CBS) 代表了呼吸困难领域中的一个独特实体。其特征是持续的呼吸困难，即使在对潜在病理生理学进行最佳治疗后仍持续存在。认识 CBS 至关重要，因为它需要采取具体的方法来管理症状。
以下是管理 CBS 的关键方面
- 全面评估：在处理 CBS 时，必须进行全面评估以识别任何可逆的促成因素。这包括回顾患者的病史、重新评估潜在病因并重新评估当前的治疗方案。
- 多学科护理：鉴于 CBS 的复杂性，通常需要多学科方法。这可能涉及肺科医生、心脏病专家、姑息治疗专家和心理健康专业人员之间的合作，以解决该疾病的生理和心理方面。
- 以症状为中心的干预措施：CBS 中的症状管理以改善患者的生活质量为中心。这可能包括药物干预，例如阿片类药物或抗焦虑药，以缓解呼吸困难和焦虑。但是，这些治疗应根据个体患者量身定制，并密切监测其疗效和副作用。
- 心理社会支持：CBS 会对患者的心理健康产生深远的影响。提供心理社会支持，包括咨询和治疗，可以帮助患者应对与慢性呼吸困难相关的痛苦。
- 患者教育：向患者及其护理人员介绍 CBS、其病程和可用的管理方案至关重要。赋予患者知识可以带来更好的自我管理和改善的总体结果。
尽管在了解呼吸困难方面取得了实质性进展，但仍在进行旨在提高我们的知识和改进治疗策略的研究工作。几个研究领域和未来方向包括
- 呼吸困难的神经生物学：进一步探索呼吸困难的神经生物学机制，包括感觉和运动通路，可以为潜在的治疗靶点提供宝贵的见解。
- 精准医学：基因组学和个性化医学的进步可能允许针对呼吸困难管理的定制方法，考虑到遗传易感性和治疗反应的个体差异。
- 非药物干预：研究神经调节技术或呼吸肌训练等非药物干预措施的有效性，可以为缓解症状提供更多选择。
- 远程医疗和远程监控：利用远程医疗和远程监控技术可以增强呼吸困难的管理，允许实时评估和干预，尤其是在慢性疾病中。
- 患者报告的结果：将患者报告的结果和偏好纳入呼吸困难管理可以带来更以患者为中心的护理和改善的治疗依从性。
- 跨学科合作：促进各个医学专业和研究人员之间的合作对于全面了解呼吸困难和制定综合管理策略至关重要。
总之，呼吸困难仍然是一种多方面的症状，对个人的生活产生深远的影响。它需要一种整体方法，考虑其潜在机制、准确评估和量身定制的干预措施。随着持续的研究和对以患者为中心的护理的承诺，我们有希望改善呼吸困难的管理，并提高受这种具有挑战性症状困扰的患者的生活质量。