内科/步态障碍
步态障碍和跌倒是一个重要的健康问题，尤其是在老年人中。在本篇全面的讨论中，我们将深入探讨步态障碍和跌倒的多种原因，以及探索旨在降低跌倒风险和相关伤害的潜在治疗和干预措施。
小脑共济失调
步态障碍涵盖一系列病症，每种病症都源于不同的原因。例如，小脑共济失调的特点是平衡失调和步态不稳。它可归因于多种因素，包括中风、外伤、肿瘤和神经退行性疾病，如多系统萎缩和遗传性小脑变性。值得注意的是，脆性 X 突变位点上的短片段重复与老年男性步态共济失调有关。酒精滥用会导致急性和小脑共济失调。磁共振成像 (MRI) 在可视化这些情况下小脑萎缩的程度和拓扑结构方面起着至关重要的作用。
感觉共济失调
运动过程中的平衡依赖于来自视觉、前庭和本体感觉系统的优质感觉输入。当这些信息受到损害时，就会导致不稳定。麻痹性神经梅毒是感觉共济失调的典型例子。维生素 B12 缺乏会导致脊髓和周围神经系统的大纤维感觉丧失。这些患者的下肢关节位置和振动觉减弱，这使得他们在闭眼或低光照条件下容易失去平衡。
神经肌肉疾病
患有神经肌肉疾病的患者可能会出现异常步态，有时是最初的症状。远端无力，例如周围神经病变，会导致步幅高度增加以弥补足下垂，从而导致在体重接受过程中脚底与地面发生特征性的拍打。另一方面，肌病或肌营养不良通常表现为近端无力，可能导致行走时骨盆过度摇摆。腰椎管狭窄会导致行走时直立姿势出现躯干弯曲以减轻马尾神经受压造成的疼痛，模拟早期帕金森病。
中毒和代谢性疾病
药物慢性中毒和代谢失衡会损害运动功能和步态。这些患者可能会出现精神状态改变、震颤麻痹或肌阵挛。他们的静态平衡被破坏，容易失去平衡。患有慢性肾脏病或肝功能衰竭的患者可能会因震颤麻痹而出现失衡。镇静类药物，特别是抗精神病药物和长效苯二氮卓类药物，会影响姿势控制并增加跌倒风险。
功能性步态障碍
功能性神经系统疾病，以前称为“精神性”，通常会伴有步态障碍。这些疾病通常突然发作，症状不一致，症状波动，与器质性病变不一致，并且随着注意力转移而改善。人们观察到各种现象，包括极度慢动作、过度谨慎的步态、奇怪的姿势旋转、运动不能症、弹跳和足部僵硬（肌张力障碍）。这些患者很少发生跌倒，并且检查结果与功能状态之间可能存在差异。先前的压力或创伤可能存在或不存在，这使得诊断具有挑战性。
步态缓慢进展性障碍
评估步态障碍患者需要进行全面的病史回顾。询问他们的残疾发作和进展至关重要。许多患者在跌倒后意识到自己的步态不稳。区分逐步演变和突然进展是关键；后者可能提示血管疾病。步态障碍可能与尿急和尿失禁有关，特别是在颈椎疾病或脑积水的情况下。此外，评估酒精和药物使用至关重要。神经系统检查结果有助于缩小潜在诊断范围。步态观察可以了解患者的残疾程度。关节炎和疼痛性步态可以直观识别，而步频、速度、步长以及从椅子上站起来的能力可以测量。
平衡障碍
平衡是一个动态状态，涉及小脑、前庭和体感系统，以及皮质和脊髓通路。任何级别的失败都可能导致站立和行走时保持姿势困难。患有小脑共济失调的患者可能不会抱怨头晕，但会表现出明显的平衡障碍。前庭障碍通常表现为眩晕、眼球震颤和站立平衡障碍。体感缺陷的患者在光线不足或不平坦的地形上难以行走，他们会体验到主观失衡和跌倒恐惧。高级平衡障碍会妨碍日常活动，并可能降低患者对自身平衡障碍的意识。镇静类药物，包括抗精神病药物，会加剧跌倒风险。
跌倒
跌倒是老年人中普遍存在的担忧，尤其是在社区中居住的 65 岁以上的老年人中。跌倒会造成严重后果，包括髋部骨折、脑部或脊柱损伤，以及罹患率和死亡率升高的风险。许多老年人由于害怕跌倒而自愿限制自己的活动，这极大地影响了他们的生活质量。此外，跌倒的原因是多方面的，可能包括内在和外在因素。多药，即使用多种处方药，是一个突出的危险因素。了解跌倒事件背后的病史可能很困难，这使得诊断和干预变得复杂。
跌倒的危险因素
跌倒的危险因素多种多样，包括内在因素和外在因素。当这些因素结合存在时，会显著增加跌倒风险。肌肉无力、跌倒史、步态缺陷、平衡缺陷、使用辅助器具、视觉缺陷、关节炎、日常生活活动受损、抑郁症、认知障碍和 80 岁以上是公认的危险因素。
跌倒患者的评估
在发生严重伤害之前识别高危患者至关重要。社区中的所有成年人每年都应该被询问是否跌倒以及是否因害怕跌倒而导致日常活动受限。计时起立行走测试（“TUG”测试），该测试涉及计时患者从椅子上站起来，走 10 英尺，转身，然后坐下，可以帮助识别高跌倒风险的个人。跌倒事件的病史通常很复杂，细节不完整。应询问患者有关诱发因素、先兆症状、基线活动能力和合并症的信息。药物审查，特别是考虑可能增加跌倒风险的药物，至关重要。区分机械性跌倒和涉及可改变内在因素的跌倒至关重要。
坍塌性跌倒和猝倒
一些跌倒的特点是姿势张力突然丧失，导致患者描述自己的腿像是垮掉或坍塌了。潜在的原因包括晕厥、体位性低血压、无张力性癫痫发作、肌阵挛和第三脑室囊肿导致的阻塞性脑积水。情绪触发因素提示发作性睡病，但坍塌性跌倒不应与椎基底动脉缺血发作混淆。
倾倒性跌倒
倾倒性跌倒发生在患者保持抗重力肌肉张力但像树干一样倒下时，姿势防御失效。潜在的原因包括小脑病变和前庭病变，通常有一个一致的跌倒方向。这些跌倒是早期进行性核上性麻痹和晚期帕金森病的特征。
步态冻结引起的跌倒
步态冻结是在帕金森病和相关疾病中观察到的一种现象。患者体验到他们的脚粘在地板上，而他们的身体重心继续向前移动，导致无法恢复平衡，通常会导致向前跌倒。同样，患有帕金森病和步态加速症的个人可能会努力跟上他们的脚，从而增加向前跌倒的风险。
与感觉丧失相关的跌倒
患有感觉缺陷的患者，如体感、视觉或前庭功能障碍，容易跌倒。这些人在光线不足或不平坦的地形上难以行走。他们经常报告主观失衡、不安和跌倒恐惧。基于康复的干预措施对这一组特别有效。
与无力相关的跌倒
抗重力肌肉力量不足的患者在从椅子上站起来或在受到扰动后保持平衡方面遇到困难。他们可能难以从跌倒后站起来，并且可能一直待在地板上直到有人来帮忙。体能下降通常是无力相关跌倒的一种可治疗原因。阻力力量训练可以增加肌肉质量和腿部力量，即使是老年人也是如此。
降低跌倒风险和损伤的干预措施
应努力识别每个患者跌倒背后的具体机制，以便进行有针对性的治疗。应监测体位血压和脉搏的变化，药物审查应重新评估可能增加跌倒风险的药物的风险效益比。治疗白内障并避免使用多焦点镜片可以改善与视力相关的跌倒。家庭访问可以识别环境危险，建议包括改善照明、扶手、防滑表面和辅助设备。
家庭和基于小组的锻炼计划
针对腿部力量和平衡的锻炼计划，无论是在家中还是在集体环境中进行，都可以降低有跌倒史或步态和平衡障碍的个体跌倒的风险。这些计划旨在增强肌肉力量、平衡稳定性和抗损伤能力。高强度阻力力量训练（使用哑铃和器械）尤其有效，即使是对体弱的老人也是如此。感觉平衡训练也能在几周内改善稳定性，并且可以通过家庭锻炼来维持其益处。太极拳已被证明可以降低帕金森病患者的跌倒风险，而认知训练，包括双重任务训练，可以增强认知障碍的老年人的活动能力。