内科/胃肠道出血
胃肠道出血（GIB）是指消化道内出血的临床表现。它主要有两种形式：显性出血和隐性出血。显性出血表现为可见的出血迹象，而隐性出血则不立即显现，可能通过贫血等症状表现出来。为了区分这两种形式的出血，必须了解它们的临床表现以及基于出血部位的分类。
显性出血包括呕血（呕吐血液或“咖啡渣样”物质）、黑便（排出黑色柏油样粪便）和血便（从直肠排出红色或暗红色血液）等症状。
隐性出血可能表现为失血或贫血的症状，如头晕、晕厥、心绞痛或呼吸困难。它也可以通过缺铁性贫血或粪便潜血试验阳性来检测，通常在结直肠癌筛查中发现。
出血可以根据出血部位进一步分类，包括
- 上消化道出血：涉及消化道上段的出血，包括食管、胃或十二指肠。
- 下消化道出血：指消化道下段的出血，特别是结肠。
- 小肠出血：在某些情况下，出血可能发生在小肠内。
- 隐匿性出血：当出血源不明确时，即使经过广泛的评估，也使用此分类。
消化性溃疡，特别是胃溃疡和十二指肠溃疡，是UGIB最常见的病因。它们约占UGIB住院患者的50%。通过内镜观察，这些溃疡可能具有不同的特征，这些特征提供了重要的预后信息，指导后续的治疗决策。
出血性溃疡患者通常受益于内镜治疗，这有助于减少出血、缩短住院时间、降低死亡率并降低总体医疗费用。高剂量、持续输注的静脉质子泵抑制剂（PPI）已被证明可有效减少高危溃疡患者的进一步出血和死亡率，特别是那些有活动性出血或非出血性可见血管的患者。
其他常见的UGIB病因包括马洛里-魏斯撕裂伤、食管静脉曲张和糜烂性疾病，如胃炎和十二指肠炎，通常归因于非甾体类抗炎药（NSAID）的使用。
出血的评估始于初步评估，包括测量患者的心率和血压。这些生命体征是评估出血严重程度的关键指标。临床上显著的出血会导致心率和血压出现特定的体位变化，最终导致卧位低血压。
出血评估的一个重要方面是，血红蛋白水平可能不会立即随着急性出血而下降。这是因为细胞外液通常会进入血管以恢复血容量，导致血红蛋白水平下降延迟。因此，即使在严重的出血事件中，患者也可能表现出血红蛋白水平正常或仅轻微下降。
在评估阶段，区分UGIB和LGIB至关重要。这种区分主要基于临床表现和特定症状
- 呕血是UGIB的一个明确指标，因为它涉及呕吐血液或“咖啡渣样”物质。
- 黑便表明血液已在胃肠道（GI）中存在较长时间，通常为14小时到几天不等。当出血源在上消化道时，黑便的可能性更大。
- 血便通常代表下消化道出血，但需要注意的是，上消化道病变可能出血量很大，导致血液在黑便形成前就通过肠道。
- 在血便是UGIB的首发症状的情况下，它通常与血流动力学不稳定和血红蛋白水平快速下降相关。这表明可能存在严重的出血事件。
其他可能提示UGIB的临床体征包括肠鸣音亢进和血尿素氮（BUN）水平升高。BUN水平升高主要是由于血容量减少和小肠吸收血液蛋白质所致。
UGIB的评估和处理涉及几个关键步骤和考虑因素
风险评估：风险评估在确定合适的治疗策略中起着至关重要的作用。包括血流动力学受损（心动过速或低血压）、年龄增长和合并症的存在等多种因素，作为基线特征，可以预测UGIB患者再出血和死亡的风险。
风险评估工具：可以使用各种风险评估工具来识别不良预后风险极低的患者。这些工具可以帮助医疗保健提供者做出关于患者管理的明智决策。例如，格拉斯哥-布莱奇福德评分低的患者（范围为0到1，如表48-1所示）可能是急诊室出院接受门诊管理的候选者。这种方法与缩短住院时间和降低成本相关。
内镜检查前用药：在进行内镜检查前，可以考虑内镜检查前用药。这包括质子泵抑制剂（PPI）输注，已被证明可以减少高危溃疡体征（如活动性出血）并减少对内镜治疗的需求。但是，需要注意的是，PPI输注不一定能改善临床预后，例如进一步出血、手术或死亡。此外，可能建议在内镜检查前约30-90分钟使用促动力药红霉素（静脉注射，剂量为250毫克）。这种方法旨在改善内镜检查期间的观察效果，潜在地减少重复内镜检查的需要并尽量减少住院时间。
肝硬化患者的管理：出现UGIB的肝硬化患者应接受特定干预措施，包括在就诊时使用抗生素（如头孢曲松）和静脉血管活性药物（如奥曲肽）。这些干预措施对于降低细菌感染、再出血和死亡的风险至关重要。特别是血管活性药物，可能有助于改善就诊后最初12小时内出血的控制。
内镜检查：上消化道内镜检查是UGIB评估中一项基本的诊断程序。对于大多数因UGIB住院的患者，应在24小时内进行内镜检查，无论他们是否具有预测进一步出血和死亡风险高低的临床特征。即使在高危患者中，更紧急的内镜检查（在胃肠病学会诊后6小时内进行）也不一定能改善临床预后。
低危患者的早期内镜检查：对于血流动力学稳定且没有严重合并症的低危患者，早期内镜检查尤其有价值。它可以识别低危内镜检查结果，例如干净基底溃疡、糜烂或非出血性马洛里-魏斯撕裂伤。这些发现可能允许超过40%的患者出院，从而减少住院时间和相关费用。
高危内镜检查结果的管理：患有高危内镜检查结果的患者，例如静脉曲张、活动性出血性溃疡或可见血管，在内镜检查期间受益于止血治疗。这种即时干预可以帮助控制出血并预防进一步并发症。
LGIB的评估和管理是胃肠病学实践的重要组成部分。本节概述了LGIB管理中的关键步骤和考虑因素
血流动力学不稳定伴血便的评估：在患者出现血便（从直肠排出新鲜的红色或暗红色血液）和血流动力学不稳定（如血压低或心率快）的情况下，初步评估应包括上消化道内镜检查。此程序旨在排除上消化道出血，然后再评估下消化道。
结肠镜检查作为首选方法：对于大多数因LGIB住院的患者，口服灌肠准备后的结肠镜检查是首选方法。这种方法可以全面检查结肠，并且在识别出血源方面非常有效。
大出血的血管造影： 在下消化道出血伴随无法通过结肠镜有效控制的大出血的情况下，建议血管造影作为替代的诊断和治疗方法。血管造影可以通过观察造影剂向肠道的溢出，来检测出血部位。如有必要，它还可以进行经导管动脉栓塞治疗。
计算机断层扫描血管造影 (CT 血管造影)： 在进行血管造影之前，通常建议进行 CT 血管造影以记录活动性出血的证据并确定其位置。此步骤有助于计划血管造影干预。
年轻患者轻微出血的乙状结肠镜检查： 在某些特定情况下，例如患者年龄小于 40 岁且出现轻微出血时，可以考虑乙状结肠镜检查作为初步诊断程序。这种微创技术对于识别年轻个体的出血源具有重要价值。
不明原因出血的影像学检查： 如果结肠镜检查未发现下消化道出血的来源，则可以采用各种影像学检查来进一步调查病因。这些检查可能包括 99mTc 标记红细胞扫描，该扫描可在 24 小时内进行重复成像，并能提供对出血大致位置的了解。然而，由于 CT 血管造影具有更高的诊断能力和更广泛的可用性，因此越来越受到青睐。在下消化道出血活动的情况下，血管造影仍然是检测出血部位和通过经导管动脉栓塞进行治疗干预的重要工具。
小肠出血或不明原因消化道出血由于难以识别小肠内出血的来源而带来了独特的诊断挑战。本节概述了此类情况的评估和管理策略。
初步评估： 对于怀疑小肠出血的患者，目前的指南建议血管造影作为初步诊断检查。如果患者的临床状况允许，可以在血管造影前考虑进行 CT 血管造影或 99mTc 标记红细胞扫描，以记录活动性出血及其位置的证据。
再次内镜检查： 对于初步评估未发现出血源的患者，可以考虑重复进行上消化道和下消化道内镜检查作为下一步诊断步骤。这种方法，包括再次进行的检查，可以识别高达约 25% 病例的出血源。
推进式肠镜： 当需要再次进行检查时，可以使用推进式肠镜代替重复进行标准的上消化道内镜检查。通常使用儿科结肠镜进行此程序，可以检查整个十二指肠和近端空肠。
胶囊内镜： 如果再次进行的检查和初步评估未得出诊断，则通常采用胶囊内镜。这种微创技术涉及吞下一种配备摄像头的微型胶囊，该胶囊在通过消化道时捕捉图像。与其他诊断方法相比，胶囊内镜检查在检测“具有临床意义的发现”方面具有很高的产率。但是，需要注意的是，此技术不允许完全观察小肠，进行组织活检或应用治疗。
CT 肠造影： 在怀疑小肠狭窄（例如，由于狭窄、既往手术或放射治疗或克罗恩病）的情况下，可以使用 CT 肠造影作为初步诊断检查。它适用于胶囊内镜检查结果阴性且疑似小肠消化道出血的患者。CT 肠造影在检测小肠肿块方面具有更高的敏感性。
胶囊内镜检查后的管理： 当胶囊内镜检查结果呈阳性并显示出血源时，管理方法取决于发现的结果。但是，如果胶囊内镜检查结果阴性且患者临床稳定，则可以观察患者并进行铁治疗（如果存在缺铁性贫血）。对于需要输血的持续出血患者，需要进行进一步的诊断测试。
第二次胶囊内镜检查： 在初始胶囊内镜检查结果阴性但临床体征持续存在的情况下，可以考虑进行第二次胶囊内镜检查。据报道，这种方法可以在大约 50% 的病例中识别出血源。
“深部”肠镜： 双气囊、单气囊或螺旋肠镜，统称为“深部”肠镜，通常是胶囊内镜检查后的下一个诊断测试。此技术允许内镜医师检查小肠的大部分或全部，并从中获取组织样本，并提供治疗干预。
其他影像学技术： 在不明原因消化道出血的评估中，还可以使用其他影像学技术，包括 99mTc 标记红细胞闪烁显像、血管造影和 99mTc 标记高锝酸盐闪烁显像，尤其是在怀疑有 Meckel憩室的年轻患者中。
术中内镜检查： 在所有诊断测试均未发现结果的情况下，可能需要进行术中内镜检查。此方法保留给需要重复输血的严重、复发或持续出血的患者。
粪便潜血试验主要用于结直肠癌筛查，通常建议在平均风险的成年人中从 45-50 岁开始。粪便潜血试验阳性需要通过结肠镜检查进行进一步评估。但是，如果通过结肠镜检查对结肠的评估结果阴性，则通常不建议进行额外的检查，除非患者出现缺铁性贫血或胃肠道症状。
本综合分解提供了有关胃肠道出血评估和管理的详细信息，包括上消化道出血 (UGIB)、下消化道出血 (LGIB)、小肠出血和不明原因消化道出血 (GIB)，以及每种疾病的相关风险评估和诊断程序。