内科/心脏杂音
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心脏杂音是临床实践中常见的发现，可能由各种心脏和血管异常引起。这些杂音通常在听诊时被发现，即使用听诊器听心脏声音的过程。心脏杂音可能表明心脏内部潜在的结构或功能问题，使其评估成为诊断和管理心血管疾病的关键方面。
收缩期心脏杂音发生在心室收缩期间，即心脏循环中心室收缩并将血液泵入主动脉和肺动脉的阶段。这些杂音的特点是它们的时间、位置、辐射、强度和音调。收缩期杂音的常见原因包括
- 主动脉瓣狭窄：这种疾病涉及主动脉瓣口狭窄，导致血液被迫通过狭窄的瓣口时产生湍流。
- 肥厚性心肌病：在肥厚性心肌病中，心肌变得异常厚，导致血流湍流和特征性的收缩期杂音。
- 二尖瓣反流：这种疾病发生在二尖瓣在收缩期间没有完全闭合，导致血液回流到左心房。
- 室间隔缺损 (VSD)：VSD 是先天性心脏病，其中右心室和左心室之间存在异常连接，导致由于血液分流而产生杂音。
舒张期心脏杂音发生在心室舒张期间，即心室放松并充满血液的阶段。这些杂音的特点也是它们的时间、位置、强度和音调。舒张期杂音的常见原因包括
- 主动脉瓣关闭不全：在主动脉瓣关闭不全中，主动脉瓣在舒张期间没有完全闭合，导致血液回流到左心室。
- 二尖瓣狭窄：这种疾病涉及二尖瓣狭窄，阻碍血液从左心房流向左心室。
- 肺动脉瓣关闭不全：肺动脉瓣关闭不全发生在肺动脉瓣在舒张期间没有紧闭，导致血液回流到右心室。
连续性杂音是独特的，因为它们跨越收缩期和舒张期，从收缩期开始并延伸到舒张期的一部分或全部。这些杂音的特点是它们的持久性，并且可能与某些疾病相关，包括
- 动脉导管未闭：这种先天性心脏病涉及主动脉和肺动脉之间持续存在的连接，在整个心脏循环中产生持续的压力梯度，导致持续的杂音。
- 主动脉窦瘤破裂：在这种疾病中，主动脉窦之一破裂，导致血流湍流和持续的杂音。
- 冠状动脉动静脉瘘：这种异常涉及冠状动脉和心腔或血管之间的异常连接，导致持续的血流和持续的杂音。
动态听诊涉及在特定操作期间观察心脏杂音的强度和特征的变化。这些操作包括
- 呼吸：呼吸过程中胸腔内压力的变化会影响静脉回流，并可能影响某些杂音的强度。
- 等长运动（握拳）：持续握拳可以改变左心室后负荷并影响杂音的响度，特别是与二尖瓣反流和室间隔缺损相关的杂音。
- 短暂性动脉闭塞：在双上肢上充气血压袖带可以暂时改变全身血压并影响杂音强度。
- 药物操作：给予血管收缩剂或吸入的亚硝酸戊酯可以调节全身血管阻力并影响某些杂音的响度。
- 瓦尔萨尔瓦动作：瓦尔萨尔瓦动作包括增加胸腔内压，然后减少静脉回流、心室充盈和心输出量。在瓦尔萨尔瓦动作的用力阶段，大多数杂音强度都会降低，除了与二尖瓣脱垂 (MVP) 和肥厚性梗阻性心肌病 (HOCM) 相关的杂音，它们会变得更响。
- 快速站立/蹲下：从蹲下到站立的姿势突然改变会影响静脉回流和左心室后负荷，从而影响杂音的强度和时间。
- 被动抬腿：这种操作可用于增加不能进行蹲站的患者的静脉回流。它可能会影响某些杂音的强度，特别是与 HOCM 相关的杂音。
- 早搏后：早搏 (PVC) 后一次心跳中收缩期杂音强度的变化可以帮助区分主动脉瓣狭窄 (AS) 和二尖瓣反流 (MR)。由于左心室流出道梗阻（如 AS）引起的收缩期杂音在 PVC 后一次心跳中强度会增加，而 MR 杂音的强度保持相对稳定。
除了听诊和动态操作之外，对心脏杂音的准确评估还涉及考虑临床背景和其他体格检查结果。需要考虑的关键因素包括
- 症状：提示心血管、神经或肺部疾病的症状可以为心脏杂音的病因和重要性提供重要的线索。
- 相关发现：与颈静脉压、动脉脉搏、其他心音（如 S1、S2、S3、S4）、肺部声音、腹部发现、皮肤发现和四肢发现相关的发现可以帮助鉴别诊断。
- 实验室检查：早期评估中获得的实验室检查结果、心电图 (ECG) 和胸部 X 光片可能包含宝贵的信息，有助于评估心脏杂音的原因。
- 临床综合征：识别临床综合征，如感染性心内膜炎或心肌梗死后心肌破裂，可以提供重要的诊断见解。
超声心动图是评估心脏杂音的宝贵诊断工具。这种无创成像技术提供了有关心脏结构和功能的详细信息，包括
- 瓣膜结构和功能：超声心动图可以评估心脏瓣膜的状况和功能，识别狭窄或反流等问题。
- 心腔大小和壁厚：可以测量心腔的大小和厚度，有助于诊断肥厚性心肌病等疾病。
- 心室功能：超声心动图可以评估左心室和右心室的功能。
- 肺动脉压力：可以估计肺动脉压力。
- 心内分流血流：超声心动图可以检测心内分流，如房间隔缺损 (ASD) 或室间隔缺损 (VSD)。
- 主动脉和肺动脉血流：可以评估血液通过主动脉和肺动脉的血流。
在某些情况下，可能需要进行额外的心脏检查以充分评估心脏杂音。这包括
- 经食道超声心动图 (TEE)：TEE 可以提高患者因素或解剖结构限制经胸超声心动图 (TTE) 的灵敏度。
- 心脏磁共振 (CMR) 成像：CMR 提供有关瓣膜功能、心室大小和心肌灌注的定量信息。当临床和超声心动图结果不一致时，它特别有用。
- 心脏 CT：心脏 CT 可以帮助评估主动脉瓣解剖结构，并在某些患者接受瓣膜手术前排除冠状动脉疾病。
- 介入性血管造影和血流动力学评估： 在某些情况下，可能需要介入性血管造影和血流动力学评估进行全面的术前评估。
准确识别和评估心脏杂音需要一种系统方法，该方法将心脏听诊、临床病史、体格检查和各种诊断测试的结果整合在一起。进一步检查的必要性应根据杂音的具体特征和临床背景确定。成本效益和对患者结果的潜在影响应指导有关无创影像的决策。
总之，心脏杂音是重要的临床体征，可能提示潜在的心脏疾病。全面的评估，包括动态听诊、超声心动图，以及在需要时进行的其他检查，使医疗保健提供者能够有效地诊断和管理这些疾病。