内科/咯血

咯血是指从呼吸道咳出血液。它有时会与胃肠道出血（呕血）或鼻出血（鼻出血）混淆。在确认咯血的情况下，下一步涉及评估血液咳出的量和频率。当出血量大或危及生命（24 小时内超过 400 毫升或一次性超过 150 毫升），则需要立即进行干预。本章主要关注非危及生命的咯血病例。在评估咯血患者时，接下来要确定出血的来源和原因。

咯血的解剖学和生理学：咯血可发生在呼吸道的任何部位，从声门到肺泡。通常，出血发生在支气管或中型气道，但必须对整个呼吸系统进行全面评估。肺部从肺动脉和支气管循环中获得血液供应。虽然肺循环为肺泡中的气体交换服务，并且是一个低压系统，但支气管循环起源于主动脉，并且是一个高压系统。大多数咯血病例来自支气管循环，来自这个高压系统的出血可能难以控制。

病因：咯血通常是由于感染、恶性肿瘤或血管疾病引起的。但是，呼吸道出血的潜在原因多种多样。在美国，常见原因包括病毒性支气管炎、支气管扩张和恶性肿瘤。在世界其他地区，结核病是一种常见原因。病毒性支气管炎通常导致带血痰和轻微咯血。慢性支气管炎患者易患细菌性继发感染，这会加剧气道炎症和出血。支气管扩张的特征是扩张、发炎和血管丰富的呼吸道，是大量咯血的主要原因。

结核病历史上是全球咯血的主要原因，但在工业化国家已被支气管炎和支气管扩张所取代。在结核病病例中，出血通常起源于空洞性疾病，但肺动脉瘤破裂到现有空洞（Rasmussen 动脉瘤）等并发症也可能是出血的来源。

其他传染性病原体，如地方性真菌、诺卡氏菌和非结核分枝杆菌，会导致空洞性肺病并伴有咯血。曲霉属真菌可以在预先存在的空洞内形成菌团，由于新血管形成而导致出血。肺脓肿和坏死性肺炎可以通过破坏肺组织导致出血。常见的罪魁祸首包括金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和口腔厌氧菌。

肺吸虫病，这种疾病在东南亚和中国很常见，可以模拟结核病，是全球咯血的重要原因，甚至在最近的移民中也发生在北美。

咯血的血管原因可能与心脏问题、肺栓塞、动静脉畸形或弥漫性肺泡出血有关。虽然肺水肿相关痰的经典描述是“粉红色和泡沫状”，但咯血也会发生，尤其是在抗凝剂和抗血小板药物使用增加的情况下。

肺栓塞会导致咯血，但它不是常见原因。气道中的扩张血管或肺动静脉畸形也可能是出血的来源。一种罕见的血管原因是主动脉支气管瘘的破裂，这种破裂发生在主动脉病变（如动脉瘤）的背景下，并可能导致先于大量咯血的轻微出血事件。

弥漫性肺泡出血 (DAH) 涉及大量出血到肺组织，但通常不与咯血相关。DAH 通常表现为胸部影像学检查中弥漫性磨玻璃样阴影，可能由多种因素引起，包括免疫介导的毛细血管炎、可卡因等物质的毒性作用以及干细胞移植。

虽然没有普遍接受的体积，但 24 小时内 400 毫升或一次 100-150 毫升的失血被认为是危及生命的咯血。这些估计基于气管支气管树内的血容量（通常为 100-200 毫升）。大多数患者无法准确测量咯血的体积（以毫升为单位），因此使用近似值（如杯子（一个美国杯为 236 毫升））可能会有所帮助。值得庆幸的是，危及生命的咯血只占咯血病例的一小部分（5-15%）。

患者的病史可以为咯血的原因提供线索。发烧、寒战或之前的咳嗽等症状可能表明感染。吸烟史或无意体重减轻可能会增加对恶性肿瘤的怀疑。还应询问患者吸入性接触，包括电子烟。详细的病史，特别注意慢性肺病和恶性肿瘤和支气管扩张性肺病（例如，囊性纤维化、肉样瘤病）的危险因素，至关重要。

体格检查：查看生命体征是评估咯血患者的第一步。那些有危及生命的咯血的人可能表现出低氧血症、心动过速和血流动力学不稳定。评估鼻腔和口腔至关重要，以识别任何潜在的出血来源。此外，听肺部并寻找其他相关体格检查结果（如杵状指）有助于查明咯血的原因。特定区域的喘息可能表明异物吸入。出血性疾病的迹象，如皮肤或粘膜瘀斑和瘀点，或毛细血管扩张的存在可能表明咯血的其他潜在原因。

诊断检查：初步诊断检查应包括完整的血细胞计数，以评估感染、贫血或血小板减少症的迹象；凝血参数；电解质和肾功能测量；以及尿液分析，以排除肺肾疾病。胸部影像学检查是评估每位患者的重要组成部分。

胸部 X 光检查通常是采用的第一种影像学检查方法，虽然它并不总是能够定位出血源，并且在某些情况下可能看起来正常。对于没有恶性肿瘤或其他异常的初始评估和胸部 X 光检查正常的患者，可以针对支气管炎进行治疗，并密切随访，因为这在这些情况下是一种合理的策略。相反，有恶性肿瘤危险因素的患者（例如，年龄超过 40 岁或有吸烟史）应进行进一步检查。这通常包括增强对比剂的胸部计算机断层扫描 (CT)，以更好地识别肿块、支气管扩张和实质性病变。如果患者的病史和体格检查与诊断相符，也可以考虑进行 CT 扫描以检查肺栓塞。在进行 CT 扫描后，通常会进行柔性支气管镜检查，以排除支气管癌，除非影像显示需要在没有支气管镜检查的情况下进行活检的病变。小型病例系列表明，咯血且支气管镜检查无异常的患者往往有良好的预后。

干预措施：在咯血量大或危及生命的情况下，必须同时追求三个目标：保护非出血肺，确定出血部位，并控制出血。

在管理大量咯血时，保护气道和非出血肺至关重要，因为窒息可能很快发生。如果已知出血部位，将患者置于出血侧朝下的位置可以帮助防止血液进入非出血肺。气管插管应保留用于绝对必要的病例，因为通过气管插管吸痰比咳嗽反射更有效地清除血液和血块。如果需要插管，应采取措施保护非出血肺，无论是选择性插管一个肺（非出血肺）还是使用双腔气管插管。

在某些情况下，确定出血部位可能很简单，但在其他情况下则具有挑战性。如果胸部 X 光片显示新的不透明度，它可以提供一些定位信息，但它本身不足。CT 血管造影可以通过查明活动性外渗来提供帮助。柔性支气管镜检查可能有助于确定出血侧，尽管它成功的可能性只有 50%。专家们并不完全同意支气管镜检查的时间；在某些情况下，例如囊性纤维化，可能不建议进行支气管镜检查，因为它可能会延迟明确的管理。直接进行血管造影也是一种合理的策略，因为它提供了诊断和治疗能力。

在危及生命的咯血事件中控制出血可以通过三种方式实现：从气道腔，从受累血管，或通过同时切除受累气道和血管。支气管镜措施通常是暂时的解决方案。柔性支气管镜可用于清除血块并插入气囊导管或支气管阻滞剂以暂时阻断受累气道。由介入肺科医师或胸外科医师进行的硬性支气管镜检查可以使对出血性气道病变进行治疗性干预，例如光凝和电灼。由于大多数危及生命的咯血病例来自支气管循环，因此支气管动脉栓塞是控制出血的首选方法。然而，支气管动脉栓塞可能会导致严重的并发症，例如前脊髓动脉栓塞。然而，它在短期内通常是有效的，在立即控制出血方面的成功率超过 80%，尽管如果潜在疾病（例如，菌团）未得到治疗，可能会再次发生。如果初始措施失败且出血持续，应考虑手术切除。手术的理想候选者是疾病局限但其他肺组织正常的患者。

咯血管理方法总结

病史和检查：初始评估包括收集详细的患者病史并进行体格检查。病史应包括询问出血量和特征、相关症状、危险因素、吸烟史和可能的吸入性接触。应查看生命体征，包括氧饱和度、心率和血压。检查应集中于识别活动性出血的迹象、出血源以及其他相关体格检查结果。
诊断检查：根据患者的病史和危险因素，初始诊断检查可能包括
- 完整的血细胞计数 (CBC)，以评估感染、贫血或血小板减少症。
- 凝血参数，以评估患者的凝血功能。
- 电解质和肾功能的测量。
- 尿液分析，以排除肺肾疾病。
- 胸部影像学检查，通常从胸部 X 光检查开始，在高危患者中可能随后进行增强对比剂的胸部计算机断层扫描 (CT)。
干预措施：咯血管理方法取决于出血的严重程度
- 在没有危险因素的非大量咯血情况下，治疗潜在原因（通常是感染）就足够了。
- 在大量或危及生命的咯血情况下，立即采取行动至关重要
  - 保护气道和非出血肺是优先事项。可以将患者置于出血侧朝下的位置，如果需要，应考虑进行气管插管。
  - 确定出血部位可能需要 CT 血管造影或柔性支气管镜检查等影像学检查方法。
  - 控制出血可以通过支气管镜措施、支气管动脉栓塞或作为最后手段，手术切除来实现。
支气管镜检查： 柔性支气管镜可以帮助可视化和定位气道出血源。然而，其在识别出血部位的成功率有限。
支气管动脉栓塞术： 当咯血源于支气管循环时，这是控制出血的首选方法。该方法包括阻塞供应出血区域的支气管动脉，有效地止血。
手术切除： 当初始措施失败且出血持续时，会考虑手术切除受影响的气道和血管。这是一种高风险手术，通常保留用于局限性疾病，且其他肺组织正常。

结论： 咯血，即从呼吸道咳出血液，可能有多种原因，包括感染、恶性肿瘤和血管问题。正确评估和管理至关重要，重点是保护气道，识别出血源，并控制出血。管理方法取决于咯血的严重程度，大规模或危及生命的病例需要紧急干预，包括在极端情况下进行支气管动脉栓塞术或手术切除。早期诊断和适当治疗对于咯血的成功管理至关重要。