内科/恶心、呕吐和消化不良
胃肠道症状，包括恶心、呕吐和消化不良，是普遍存在且常常令人衰弱的问题，影响着各个年龄段和人口统计学的人群。这些症状可能源于多种潜在原因，从良性的饮食不当到复杂的医疗状况，需要全面了解其机制和最合适的治疗方法。
恶心和呕吐的体验是由神经化学和生理过程的复杂相互作用所控制的。恶心，通常被描述为胃部不适的感觉，经常是呕吐的前兆。了解这些感觉背后的机制对于有效管理至关重要。
恶心和呕吐可能由各种刺激引起，包括毒素、运动、心理压力或潜在的医疗状况。这些刺激会导致特定神经递质系统的激活，例如血清素 (5-HT) 和多巴胺 (D2)，以及 5-HT3 和 D2 等受体的参与。这些神经化学事件刺激呕吐反射，最终导致胃内容物通过呕吐排出。
在胃肠道动力受损的疾病中，例如胃轻瘫，专门的药物用于促进食物通过消化道的运动。甲氧氯普胺、红霉素和普鲁卡必利德是用于刺激胃排空和增强整体肠道动力的药物。
甲氧氯普胺，一种多巴胺受体拮抗剂，不仅作用于中枢神经系统以减少恶心，而且通过增强幽门收缩来加速胃排空。红霉素，通常被称为抗生素，也表现出促动力特性，通过与肠道中的胃动素受体结合，促进胃收缩。普鲁卡必利德，促动力药物库中的新成员，作为选择性血清素受体激动剂，增强肠道动力。
虽然止吐药和促动力药物为患有胃肠道症状的人提供了实质性的缓解，但在处方和服用这些药物时必须考虑安全方面。每种药物都有其自身的潜在副作用和预防措施，需要仔细注意。
例如，多巴胺拮抗剂如甲氧氯普胺会导致锥体外系症状，尤其是在长期使用时。此外，对于有运动障碍病史的患者，这些药物的使用是禁忌的。红霉素，虽然作为促动力剂有效，但可能会与其他药物相互作用，因此需要回顾患者的完整药物资料以避免不良反应。
恶心和呕吐并不局限于特定的临床环境；它们可以在各种情况下出现，每种情况都需要对管理进行细致入微的处理。一个值得注意的例子是化疗引起的恶心和呕吐 (CINV) 的管理，这是癌症治疗的常见副作用。
CINV 由于其急性期和延迟期而成为一个多方面的挑战。接受化疗的患者可能会出现预期性恶心、治疗后 24 小时内出现的急性恶心，以及治疗后 24 小时以外出现的延迟性恶心和呕吐。管理 CINV 涉及多种止吐药，包括 5-HT3 受体拮抗剂、NK1 受体拮抗剂和皮质类固醇，以针对呕吐反应的不同阶段。
有一些特定的疾病，例如周期性呕吐综合征 (CVS) 和大麻性呕吐综合征 (CHS)。CVS 的特征是反复发作的严重呕吐，在发作之间完全缓解。另一方面，CHS 与长期使用大麻有关，并表现为难治性呕吐。探索了这些独特疾病的治疗策略，揭示了挑战和治疗方法。
消化不良，通常称为消化不良，是一种常见的胃肠道疾病，可能由多种机制引起。导致消化不良的主要因素包括胃酸反流、肠道动力改变、炎症和消化道内的微生物过程。
胃酸反流，特别是胃食管反流病 (GERD)，是消化不良的常见原因。其特征是胃酸反流到食管，导致烧心、反流和水漾唾液等症状。了解 GERD 的潜在机制，包括下食管括约肌 (LES) 功能障碍和食管 pH 值，对于准确诊断和治疗至关重要。
肠道动力改变，如功能性消化不良和胃轻瘫等疾病，也会导致消化不良。这些疾病的特点是食物通过消化道的协调运动发生紊乱，导致早饱、腹胀和不适等症状。
胃肠道内的炎症，通常与胃炎或消化性溃疡等疾病相关，会导致消化不良症状，包括上腹部疼痛。此外，微生物过程，例如小肠细菌过度生长 (SIBO)，会导致气体症状和不适。
准确诊断消化不良需要能够将其与可能具有相似症状的其他胃肠道疾病区分开来。这个过程对于为每个人量身定制最有效的治疗方案至关重要。区分的关键是“警示症状”，这些症状需要进一步调查，包括吞咽困难、原因不明的体重减轻、反复呕吐、隐血或肉眼可见的胃肠道出血、黄疸、可触及的肿块或淋巴结肿大，以及胃肠道肿瘤家族史。
为了有效地管理消化不良，进行彻底的患者访谈至关重要。详细讨论特定的症状，例如烧心、反流和非典型表现，如咽炎、哮喘、咳嗽和模拟心绞痛的胸痛。这些症状通常作为关键的诊断线索，帮助医疗保健提供者查明消化不良的根本原因。
此外，体格检查在评估消化不良患者方面起着至关重要的作用。虽然患有 GERD 和功能性消化不良的患者通常体格检查结果正常，但非典型 GERD 症状可能会表现为咽部充血和喘息。慢性反流，GERD 的常见症状，也可能导致牙齿状况差。另一方面，消化不良患者可能会出现上腹部压痛或胀气。
诊断测试是确认消化不良原因和量身定制适当治疗的关键组成部分。但是，在全面评估和测试的潜在风险和侵入性之间取得平衡至关重要。本节概述了根据特定临床表现和危险因素推荐的诊断方法。
例如，在没有警示特征的典型 GERD 症状的情况下，可能不需要进一步评估，并且可以开始用抑制胃酸药物进行经验性治疗。但是，当症状非典型或存在警示特征时，上消化道内镜检查成为评估食管和胃粘膜的必要诊断工具。此外，持续烧心超过五年，特别是 50 岁以上的患者，是内镜检查的候选者，以筛查巴雷特食管。
当考虑对 GERD 进行手术治疗时，使用导管法或无线胶囊内镜进行的动态食管 pH 测试被认为是必要的，因为它可以预测药物治疗的成功率，并根据下食管括约肌 (LES) 压力和食管体蠕动选择手术技术。
除了传统的 pH 测试外，联合食管阻抗-pH 测试是在诊断对药物无反应的患者的非酸性反流中的宝贵工具。
对于60岁以上患者不明原因的消化不良，建议首选上消化道内镜检查以排除恶性肿瘤。在幽门螺杆菌（H. pylori）感染率低的地区，可以对60岁以下患者采取“检测和治疗”的方法，包括试用抑酸药物，然后进行幽门螺杆菌检测以确定感染状态。在幽门螺杆菌感染率高的地区，可以首先选择更积极的“检测和治疗”方法，保留经验性质子泵抑制剂（PPI）治疗用于幽门螺杆菌阴性患者或对根除治疗无反应的患者。建议确认幽门螺杆菌根除以确保治疗成功。
消化不良的有效管理涉及多方面的策略，包括生活方式的改变、饮食调整和药物干预。本节概述了根据病因和临床表现管理消化不良的多种策略。
- 生活方式、饮食和非药物建议：轻度消化不良的患者可以从保证中受益，他们的症状并不意味着严重的疾病。生活方式的改变有助于缓解症状。患有胃食管反流病 (GERD) 的人应考虑限制饮酒、咖啡因、巧克力和烟草。低脂肪饮食、避免睡前吃零食和抬高床头可以帮助缓解症状。功能性消化不良患者可以通过减少脂肪、辛辣食物、咖啡因和酒精的摄入量获益。在特定情况下，适当的饮食限制，例如乳糖不耐受者排除乳糖或乳糜泻患者排除麸质。低 FODMAP 饮食，针对可发酵的寡糖、二糖、单糖和多元醇，在管理肠易激综合征 (IBS) 的气体症状方面显示出有效性，并且可能在功能性消化不良中也有效用。
- 抑酸或中和酸药物：常用于 GERD 的药物可以减少或中和胃酸。组胺 H2 受体拮抗剂，包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁，对轻度至中度 GERD 患者有效。在症状严重或糜烂性食管炎的情况下，通常需要质子泵抑制剂 (PPI)，如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑或德克斯兰索拉唑。这些药物抑制胃 H+，K+-ATPase，比 H2 受体拮抗剂更有效。但是，重要的是要注意，高达三分之一的 GERD 患者对标准剂量的 PPI 治疗没有反应。本节讨论了管理部分反应者和无反应者的策略，包括剂量调整和添加 H2 受体拮抗剂。它还讨论了长期 PPI 治疗的潜在并发症，例如腹泻（包括艰难梭菌感染和显微镜性结肠炎）、小肠细菌过度生长、营养缺乏（例如维生素 B12、铁、钙）、低镁血症、骨骼脱矿、间质性肾炎和药物吸收受损（例如氯吡格雷）。许多最初开始使用 PPI 的患者可以降级到 H2 受体拮抗剂或改用按需使用。本节重点介绍了 PPI 治疗的细致入微的方法及其潜在的益处和弊端。
- 幽门螺杆菌根除：幽门螺杆菌 (H. pylori) 感染是一种细菌病原体，与消化性溃疡和黏膜相关淋巴组织胃淋巴瘤有关。对这些疾病的幽门螺杆菌根除治疗是必须的。然而，幽门螺杆菌根除对功能性消化不良的益处更为有限。一项对对照试验的系统综述显示，与安慰剂相比，幽门螺杆菌根除对功能性消化不良有轻微但具有统计学意义的益处。药物组合通常包括质子泵抑制剂 (PPI) 与两种或三种抗生素，有或无铋制剂，在 7-14 天内服用。值得注意的是，幽门螺杆菌感染与胃食管反流病 (GERD) 呈负相关，但根除感染不会加重 GERD 症状。本节讨论了幽门螺杆菌根除治疗的复杂性，并强调了其在 GERD 患者中使用缺乏共识推荐。
- 改变胃肠道运动功能的药物：胃肠道动力改变是功能性消化不良的常见因素，可导致早饱、腹胀和不适等症状。本节探讨了用于改变胃肠道运动功能的各种药物。巴氯芬是一种 γ-氨基丁酸 B (GABA-B) 激动剂，通过减少短暂性食管下括约肌松弛 (TLESRs) 40% 来减少食管暴露于酸性和非酸性液体。巴氯芬在难治性酸性或非酸性反流患者中特别有效。本节还考察了促进运动促进剂在功能性消化不良中刺激胃排空的功效研究，例如红霉素、普鲁卡普利德和阿考替胺。这些药物通过各种机制增强胃排空并促进餐后胃容积调节，包括毒蕈碱受体拮抗作用、乙酰胆碱酯酶抑制和 5-HT4 受体激动作用。然而，这些药物中的一些证据仍在争论中。本节探讨了这些药物的潜力，强调了该领域需要进行更广泛的研究。
- 抗抑郁药：在某些难治性功能性烧心病例中，患者可能会对抗抑郁药产生积极反应，尤其是三环类和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 类药物。这些药物，如阿米替林和米氮平，可能通过减弱大脑中的内脏疼痛处理来起作用。本节讨论了这些抗抑郁药在功能性消化不良中的作用机制和有限的临床研究。虽然一些试验报告了症状减轻，但荟萃分析发现 SSRI 和 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂在功能性消化不良中没有明显益处。抑郁、焦虑和胃肠道症状之间复杂的相互关系也得到了探讨，阐明了抗抑郁药在症状管理中可能起的作用。
- 其他选择：本节深入探讨了消化不良的替代和辅助治疗选择。它针对 GERD 患者的抗反流手术，特别是胃底折叠术，这些患者年轻、需要终身治疗、有典型的心灼热、对 PPI 反应良好并在 pH 监测中表现出酸性反流。手术可能对某些非酸性反流病例也有效。然而，患有非典型症状、无反流功能性心灼热或食管体运动障碍的患者对胃底折叠术的反应可能不太好。胃底折叠术的长期并发症包括吞咽困难、气体膨胀综合征和胃轻瘫，约 60% 的患者随着时间的推移会出现反复的 GERD 症状。本节还介绍了磁性括约肌增强术作为 GERD 治疗的胃底折叠术的替代方案，以及内镜射频治疗作为特定患者的选择。其他内镜选择，如经口无切口胃底折叠术、内镜缝合术和抗反流粘膜切除术，得到了简要讨论。
- 气体和腹胀：气体和腹胀在一些患有消化不良的人中尤其令人困扰。本节探讨了治疗选择，包括西甲硅油、活性炭和 α-半乳糖苷酶，这些可能对特定病例提供缓解。西甲硅油是一种抗气体药物，可以通过分解消化道中的气泡来帮助缓解症状。活性炭以其吸气特性而闻名，可用于减少肠胀气。α-半乳糖苷酶，通常以非处方补充剂的形式出售，有助于分解可能导致气体产生的复杂碳水化合物。此外，本节还讨论了不可吸收抗生素利福昔明和乳酸杆菌 gasseri 等益生菌在管理消化不良相关气体症状中的潜在益处。这些治疗方法探讨了微生物过程和肠道微生物群在消化不良中的作用。
- 心理治疗：对于难治性功能性消化不良患者，可以考虑心理治疗，如行为治疗、心理治疗和催眠治疗。对四项试验的荟萃分析报告了持续性消化不良患者的益处。本节探讨了心理治疗改善功能性消化不良患者症状和生活质量的潜在机制。它强调了多学科方法在管理这种复杂疾病中的重要性，解决疾病的生理和心理方面。
总之，胃肠道症状的管理，包括恶心、呕吐和消化不良，需要多方面和个性化的策略。对潜在机制、诊断策略和治疗选择的透彻理解对于医疗保健提供者有效地解决这些常见且通常令人虚弱的问题至关重要。通过根据每个患者的具体需求定制治疗计划，医疗保健专业人员可以改善症状控制，并提高受这些胃肠道挑战影响的个人的生活质量。研究的进展和正在进行的临床研究不断扩展我们的知识，并完善我们对这些复杂疾病的诊断和管理方法。