内科/疼痛
疼痛指的是身体特定部位的不适感。它经常用穿透或组织损伤过程（例如，刺痛、灼痛、扭曲、撕裂、挤压）和/或身体或情感反应（例如，可怕、恶心、令人作呕）来描述。此外，中等或更强强度的疼痛伴随焦虑和逃离或终止这种感觉的愿望。这些特性表明疼痛具有双重性质：它包含感觉和情感。在急性形式中，疼痛通常与警觉性提高和应激反应有关，包括血压升高、心率加快、瞳孔散大以及血浆皮质醇水平升高。此外，经常观察到局部肌肉收缩（例如，肢体屈曲、腹壁僵硬）。
周围神经由三种不同类型的神经元轴突组成：初级感觉传入神经、运动神经和交感神经节后神经元。初级感觉传入神经的胞体位于椎孔内的背根神经节。这些传入神经有两个分支，一个投射到脊髓，另一个延伸到支配周围组织。根据它们的直径、髓鞘程度和传导速度对它们进行分类。最大的传入神经纤维称为 A-beta (Aβ)，对轻微触碰或移动刺激最敏感，主要存在于皮肤支配神经中。在正常情况下，这些纤维的活动不会引起疼痛。
还有两种类型的初级传入神经纤维：小直径有髓鞘 A-delta (Aδ) 和无髓鞘 (C) 轴突。这些纤维存在于供应皮肤以及深部躯体和内脏结构的神经中。大多数 Aδ 和 C 纤维传入神经对有害（疼痛）刺激反应强烈，当被激活时会引起主观疼痛体验。这将它们确定为初级传入伤害感受器或疼痛感受器。阻断 Aδ 和 C 纤维轴突的传导完全消除了检测疼痛刺激的能力。
单个初级传入伤害感受器可以对各种类型的有害刺激做出反应，包括热、强冷、强烈的机械变形（例如，捏）、pH 变化（尤其是酸性）以及三磷酸腺苷 (ATP)、血清素、缓激肽 (BK) 和组胺等化学刺激物的应用。瞬时受体电位阳离子通道亚家族 V 成员 1 (TrpV1)，也称为香草素受体，在检测某些有害刺激（尤其是热觉）中发挥作用，并被热、酸性 pH、内源性介质和辣椒素（辣椒中的成分）激活。
当将强烈、重复或长时间的刺激应用于受损或发炎的组织时，激活初级传入伤害感受器的阈值会降低，并且它们对所有刺激强度的放电频率会增加。这种过程称为敏感化，涉及炎症介质，如 BK、神经生长因子、某些前列腺素 (PG) 和白三烯。敏感化发生在周围神经末梢（周围敏感化）和脊髓背角（中枢敏感化）。周围敏感化发生在受损或发炎的组织中，炎症介质在伤害感受器中触发细胞内信号转导，导致化学门控和电压门控离子通道的产生、运输和膜插入增加。这些变化会提高伤害感受器末梢的兴奋性，并降低它们对机械、热和化学刺激的激活阈值。中枢敏感化发生在炎症期间伤害感受器产生的活动增强脊髓背角中神经细胞的兴奋性时。受伤和随后的敏感化后，通常无害的刺激会引发疼痛，这种现象称为痛觉过敏。敏感化是导致压痛、酸痛和痛觉过敏（对相同有害刺激的疼痛强度增加，例如针刺引起剧烈疼痛）的重要过程。敏感化的一个典型例子是晒伤的皮肤，轻微的触碰或温水淋浴会产生剧烈疼痛。
敏感化在深部组织中尤为重要。通常，内脏对有害的机械和热刺激相对不敏感，尽管空腔内脏在膨胀时可能会引起明显的疼痛。然而，当深部结构（例如关节或空腔内脏）受到具有炎症成分的疾病过程的影响时，它们通常对机械刺激变得高度敏感。
在未受伤、未发炎的组织中，支配内脏的 Aδ 和 C 纤维传入神经中很大一部分对已知的机械或热刺激完全不敏感，并且保持不活跃。然而，在存在炎症介质的情况下，这些传入神经对机械刺激变得敏感。这些传入神经被称为沉默的伤害感受器，它们的独特特征有助于解释为什么相对不敏感的深部结构会成为严重和使人虚弱的疼痛和压痛的来源。低 pH、前列腺素 (PG)、白三烯和其他炎症介质（例如 BK）在敏感化中起着重要作用。
初级传入伤害感受器不仅仅传递关于组织损伤威胁的信息；它们还在组织保护中发挥积极作用，充当神经效应器。大多数伤害感受器包含多肽介质，如 P 物质、降钙素基因相关肽 (CGRP) 和胆囊收缩素。当被激活时，这些介质会从伤害感受器的周围末梢释放出来。例如，P 物质是一种 11 个氨基酸的肽，由初级传入伤害感受器在周围组织中释放，具有多种生物学功能。它是一种有效的血管扩张剂，会引发肥大细胞脱颗粒，吸引白细胞，并增强炎症介质的产生和释放。有趣的是，从关节中消耗 P 物质已被证明可以减轻实验性关节炎的严重程度。
初级传入伤害感受器的轴突通过背根进入脊髓，终止于脊髓灰质的背角。这些初级传入轴突末梢与负责将疼痛信号传递到大脑中与疼痛感知相关的区域的脊髓神经元接触。当初级传入神经受到有害刺激时，它们会从末梢释放神经递质，激发脊髓神经元。释放的主要神经递质是谷氨酸，它会迅速刺激二级背角神经元。此外，初级传入伤害感受器末梢会释放 P 物质和 CGRP，导致背角神经元更缓慢、更持久的兴奋。每个初级传入神经的轴突都与多个脊髓神经元连接，而每个脊髓神经元都接收来自多个初级传入神经的输入。感觉输入向单个脊髓疼痛传递神经元的汇聚非常重要，因为它会导致牵涉痛。所有接收来自内脏和深部肌肉骨骼结构输入的脊髓神经元也接收来自皮肤的输入。
汇聚模式由供应传入神经支配结构的背根神经节的脊髓节段决定。例如，供应中央横膈膜的传入神经起源于第三和第四颈椎背根神经节。供应肩部和下颈部皮肤的这些相同神经节的初级传入神经也来自那里。因此，来自肩部皮肤和中央横膈膜的感官输入会汇聚到第三和第四颈椎节段的疼痛传递神经元。由于这种汇聚以及脊髓神经元通常被皮肤输入激活的事实，患者经常将来自深部结构的输入产生的疼痛感觉错误定位到与来自相同脊髓节段的皮肤的支配区域大致相对应的身体部位。因此，中央横膈膜附近的炎症经常被报告为肩部不适。这种从实际损伤部位转移的疼痛感觉称为牵涉痛。
大多数由初级传入伤害感受器接触的脊髓神经元将它们的轴突发送到对侧丘脑。这些轴突构成对侧脊髓丘脑束，它穿过脊髓的腹外侧白质、延髓的侧缘以及脑桥和中脑的侧部。脊髓丘脑通路对于人类的疼痛感知至关重要。该通路的破坏会导致永久性的疼痛和温度辨别缺陷。
脊髓丘脑束轴突上升到不同的丘脑区域。从这些丘脑部位，疼痛信号显著地发散到大脑皮层的几个不同区域，每个区域都服务于疼痛体验的不同方面。这些丘脑投射之一的目标是体感皮层，它负责疼痛的感官辨别方面，例如其位置、强度和性质。其他丘脑神经元投射到与情绪反应相关的皮层区域，例如扣带回皮层和岛叶皮层。这些通往额叶皮层的通路管理疼痛的情感或情绪维度，导致痛苦并显著影响行为。疼痛的情绪维度导致恐惧成为疼痛的伴侣。因此，对疼痛刺激激活的额叶皮层区域进行损伤或手术切除可以减少疼痛的情绪影响，同时保留个体识别有害刺激为疼痛的能力。
疼痛调节
[edit | edit source]由类似程度的损伤引起的疼痛强度在不同的情况下和不同的个体之间可能会有很大差异。例如，运动员曾被发现遭受严重骨折，但疼痛却很小，Beecher 著名的二战调查表明，许多作战中的士兵似乎没有受到那些会让平民患者感到剧烈疼痛的伤势的困扰。此外，仅仅暗示一种治疗方法可以缓解疼痛就会产生显著的镇痛效果，这种效果被称为安慰剂效应。相反，许多患者发现即使是静脉穿刺之类的轻微损伤也令人恐惧和难以忍受，并且对疼痛的预期会诱发疼痛，即使没有实际的有害刺激。暗示疼痛在接受惰性物质后会加重也会放大其感知到的强度，这种现象被称为安慰剂效应。
预期和其他心理因素对疼痛强度有重大影响，这可以用调节疼痛传递通路活性的脑回路来解释。这些回路之一与下丘脑、中脑和延髓相连，通过下降通路选择性地调节脊髓疼痛传递神经元。
人类的功能性脑成像研究表明，这个疼痛调节回路与注意力、暗示和阿片类镇痛药物诱导的疼痛缓解有关。此外，这条通路的全部组成结构都含有阿片受体，并对阿片类药物的直接应用做出反应。在动物实验中，对这种下降调节系统的损伤会降低全身给药的阿片类药物（如吗啡）的镇痛效果。激活这种内源性阿片类药物介导的调节系统最有效的方法是暗示疼痛缓解或与疼痛损伤无关的强烈情绪，例如在严重威胁或运动比赛期间。在手术后和给予安慰剂缓解疼痛后，观察到内源性阿片类药物介导的疼痛缓解。
疼痛调节回路可以放大或抑制疼痛。延髓中的疼痛抑制神经元和疼痛促进神经元都投射到脊髓疼痛传递神经元并调节它们。因此，疼痛传递神经元可以被调节神经元激活，可能在没有外周有害刺激的情况下产生疼痛信号。人类功能性成像研究表明，在偏头痛头痛期间，该回路的活动增加，表明存在促进疼痛的中央回路。这个概念有助于解释心理因素如何导致慢性疼痛，以及如何通过暗示或预期诱发或加重疼痛。
神经性疼痛
[edit | edit source]周围或中枢伤害感受通路中的病变通常会导致疼痛感觉丧失或受损。矛盾的是，这些通路的损伤或功能障碍也会导致疼痛。例如，周围神经的损伤，如糖尿病性神经病变，或初级传入神经的损伤，如带状疱疹感染，会导致疼痛传导到受累神经支配的躯体区域。疼痛也可能来自中枢神经系统的损伤，例如在脊髓、脑干或含有中枢伤害感受通路的丘脑区域遭受创伤或血管损伤后。这些疼痛被称为神经性疼痛，通常很严重，对标准的疼痛治疗有抵抗力。
神经性疼痛通常具有明显的灼痛、刺痛或电击样性质，可能在没有任何明显的刺激的情况下自发发生，也可能由非常轻微的触摸触发。这些特征在其他类型的疼痛中是不常见的。在检查中，感觉缺失通常与患者疼痛的区域相一致。痛觉过敏是指对非疼痛或轻微有害刺激的疼痛反应过度，尤其是在反复应用的情况下，是神经性疼痛的另一个特征；患者经常抱怨即使是最轻微的触摸也会引起剧烈疼痛（称为痛觉过敏）。值得注意的是，局部 5% 利多卡因贴剂已被证明对患有明显痛觉过敏的带状疱疹后神经痛患者有效。
各种机制导致神经性疼痛。与敏感的初级传入伤害感受器类似，受损的初级传入神经（包括伤害感受器）对机械刺激变得非常敏感，即使在没有刺激的情况下也可能产生冲动。敏感性增加和自发活动部分是由于受损神经纤维中钠通道密度升高。此外，受损的初级传入神经可能对去甲肾上腺素变得敏感。有趣的是，与正常输入断开的脊髓疼痛传递神经元也可能表现出自发活动。因此，中枢和周围神经系统的过度活动都导致神经性疼痛。
患有周围神经损伤的患者有时会在受累神经支配的区域内或超出该区域出现自发性疼痛。这种疼痛通常表现为灼痛感。通常，这种疼痛会在数小时到数周的延迟后开始，并伴有受累肢体的肿胀、关节周围骨质流失和远端关节的关节炎。在这种疾病的早期，疼痛可以通过对受累肢体交感神经支配进行局部麻醉阻滞来缓解。受损的初级传入伤害感受器获得对肾上腺素能刺激的敏感性，并可以被交感神经流出触发。这种损伤后自发性疼痛和交感神经功能障碍体征的综合征被称为复杂区域疼痛综合征 (CRPS)。当它发生在可识别的神经损伤之后，它被称为 CRPS II 型（也称为创伤后神经痛或重度神经痛）。如果在没有明显神经损伤的情况下出现类似的临床表现，则被称为 CRPS I 型（也称为反射性交感神经失养症）。CRPS 可能由各种损伤引起，包括骨骨折、软组织损伤、心肌梗塞和中风。通常，CRPS I 型可以通过对症治疗解决，但在持续疼痛的情况下，详细检查通常会发现周围神经损伤的证据。尽管 CRPS 的病理生理学尚不清楚，但急性和炎症症状通常可以通过阻断交感神经系统迅速缓解。这表明在炎症存在的情况下，交感神经活动可以激活未受损的伤害感受器。患有创伤后疼痛和炎症且没有其他明显解释的患者应接受评估以确定是否有交感神经过度活动的迹象。
治疗：急性疼痛
[edit | edit source]治疗任何疼痛的首要目标是识别和解决根本原因。虽然可以立即开始治疗，但应始终在疼痛管理的同时努力诊断和治疗疼痛的根本原因。在某些情况下，治疗潜在的疾病可能不会立即缓解疼痛。此外，某些疾病的疼痛非常剧烈，需要快速有效的止痛。例如，术后状态、烧伤、外伤、癌症或镰状细胞危象。在这些情况下，镇痛药物成为一线治疗，医疗保健提供者必须熟练掌握这些药物的使用方法。
阿司匹林、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药 (NSAID)
[edit | edit source]这些药物被归为一组，因为它们被用来治疗类似类型的疼痛，并且可能具有相似的作用机制。所有这些药物都抑制一种名为环氧合酶 (COX) 的酶，对乙酰氨基酚除外，大多数药物具有抗炎特性，特别是在更高剂量时。它们对于治疗轻度至中度头痛以及起源于肌肉骨骼疾病的疼痛特别有效。
包括阿司匹林和 NSAID 在内的 COX 抑制剂是最常用的镇痛药，因为它们有效地缓解常见的疼痛类型，并且无需处方即可获得。它们在胃肠道中吸收效率高，在偶尔使用时，通常副作用很少。然而，长期使用阿司匹林和 NSAID 会导致胃部刺激，这是最常见的副作用。阿司匹林尤其与胃粘膜糜烂、溃疡、出血或穿孔的风险相关，因为其对血小板 COX 的不可逆作用会影响血液凝固。
老年人和有胃肠道疾病史的患者在使用阿司匹林和 NSAID 时风险增加。除了众所周知的胃肠道风险外，NSAID 还会对肾功能受损的个体产生负面影响，尤其是在血管内体积明显减少的情况下，例如慢性利尿剂的使用或急性低血容量。此外，NSAID 会提高某些人的血压，需要对接受长期治疗的人进行定期血压监测。与阿司匹林和 NSAID 不同，对乙酰氨基酚很少引起胃部刺激，也不会影响血小板功能。
酮洛芬和双氯芬酸是两种非肠道 (通过注射给药) 形式的 NSAID，扩展了这类药物在治疗严重急性疼痛方面的用途。这些药物强效且起效快，通常取代阿片类药物成为许多患有严重头痛和肌肉骨骼疼痛患者的主要治疗方法。
值得注意的是，环氧合酶主要有两种类型：COX-1，它被组成性表达；COX-2，它在炎症期间被诱导。
阿片类镇痛药
[edit | edit source]阿片类药物是目前最有效的止痛药。它们具有广泛的有效性，并为严重疼痛提供可靠和有效的缓解。虽然阿片类药物会导致副作用，但大多数副作用都是可逆的。常见的阿片类药物相关副作用包括恶心、呕吐、瘙痒、镇静和便秘。呼吸抑制虽然在标准镇痛剂量下不常见，但可能是危及生命的，应密切监测。阿片类药物拮抗剂纳洛酮可以快速逆转阿片类药物相关的副作用。
一些医疗保健提供者和患者担心会让患者上瘾。但是，患者在医疗目的下使用阿片类药物后上瘾的风险非常低。对于慢性疼痛，尤其是慢性非癌性疼痛，患者持续服用阿片类药物上瘾的风险仍然很小。阿片类药物使用的关键原则是提供足够的止痛效果，医疗保健提供者不应犹豫为患者开具足够的剂量，以确保患者不会承受不必要的痛苦。
患者控制镇痛（PCA）是一种广泛应用于疼痛管理的方法，尤其是术后疼痛管理。PCA 设备可以让患者自行服用少量、可控剂量的阿片类药物。这种方法对于获得最佳的止痛效果非常有效，并且经常在医院环境中使用。它也可以用于短期家庭护理，针对患有严重、无法控制疼痛的患者。
除了传统的口服和静脉注射给药外，阿片类药物可以通过多种途径给药，以改善患者的舒适度和依从性。这些途径包括鼻内（例如布托啡诺）、直肠、透皮（例如芬太尼和丁丙诺啡）和口腔粘膜（例如芬太尼）途径。这些替代途径有助于避免频繁注射，适用于无法口服药物的患者，并能提供稳定的血浆浓度，改善患者的舒适度。
一些新型药物如阿立莫潘和甲基纳曲酮已被开发用于解决阿片类药物相关的副作用。这些外周作用的阿片类药物拮抗剂可以帮助逆转阿片类药物在胃肠道中的不良反应，并缓解便秘。
当阿片类药物与 COX 抑制剂联合使用时，它们的效果会叠加。这种组合允许使用更低剂量的每种药物来实现相同水平的止痛效果，从而减少剂量相关副作用的严重程度。但是，在使用阿片类药物与对乙酰氨基酚的固定比例组合时，必须谨慎，因为随着阿片类药物剂量的增加，可能会导致对乙酰氨基酚过度暴露。对乙酰氨基酚摄入过多会导致肝脏毒性。因此，许多从业者避免使用阿片类药物-对乙酰氨基酚组合止痛药，以降低这种风险。
管理慢性疼痛患者既有智力上的挑战，也有情感上的挑战。神经系统可能会在没有明显原因的情况下变得敏感，例如纤维肌痛或慢性头痛。在许多情况下，慢性疼痛会演变成一种独立的疾病。确定疼痛的确切原因通常很困难，甚至不可能，而这类患者可能会有很多要求，并且在情绪上很痛苦。传统医学方法中寻找潜在的有机性问题通常没有帮助。相反，基于行为的心理评估和治疗可能会有益，尤其是在多学科疼痛管理中心。不幸的是，这种方法在目前的医疗实践中使用不足。
多种因素会导致慢性疼痛、加重慢性疼痛或使慢性疼痛恶化。首先，患者可能患有无法治愈的先天性疼痛疾病，如关节炎、癌症、慢性每日头痛、纤维肌痛或糖尿病性神经病变。其次，即使在初始疾病痊愈后，一些继发性因素也会持续引起疼痛，例如受损的感觉神经、交感神经活动和疼痛性肌肉痉挛。最后，心理状况会加重疼痛，甚至引起疼痛。
患者病史的几个方面需要特别注意。鉴于抑郁症是慢性疼痛患者最常见的情绪问题，重要的是要询问他们的情绪、食欲、睡眠模式和日常活动。标准化问卷，如贝克抑郁量表，可以作为一种有用的筛查工具。重要的是要认识到，重度抑郁症是一种常见但可治疗的、潜在的危及生命的疾病。
其他迹象表明患者的慢性疼痛可能与重大情绪问题有关，包括疼痛出现在不相关区域、从小时候或青春期开始反复出现但独立的疼痛问题、与情绪创伤相关的疼痛（例如失去亲人）、有身体或性虐待史、以及现在或过去有药物滥用史。
在体格检查过程中，重要的是要注意患者是否保护疼痛区域，并避免因疼痛而做一些特定的动作或姿势。识别疼痛的机械方面既有诊断意义，也有治疗意义。应检查疼痛区域是否有深部压痛，重点是压痛是否局限于肌肉、韧带或关节。慢性肌筋膜疼痛很常见，深部触诊可能会发现局部的扳机点，即肌肉中坚硬的结节或条带。在这些扳机点注射局部麻醉剂后，疼痛缓解支持了该诊断。神经损伤的证据，例如感觉丧失、皮肤敏感性增强（异痛症）、无力、肌肉萎缩或深部肌腱反射减弱，表明疼痛具有神经性成分。交感神经系统参与的症状包括全身性肿胀、皮肤颜色和温度变化，以及与未受影响的一侧相比，皮肤和关节压痛过高。交感神经阻滞后疼痛缓解支持了这种诊断，尽管其对慢性疾病的有效性可能有所不同，并且在复杂性区域疼痛综合征 (CRPS) 的总体管理中，重复交感神经阻滞的作用仍不清楚。
评估慢性疼痛患者时，一个重要的原则是，在开始治疗之前要考虑情绪和躯体原因以及加重因素。同时解决这些方面，而不是等到排除躯体原因后再进行情绪评估，可以提高患者的依从性，因为这表明医生重视他们投诉的有效性。即使确定了躯体原因，也仍然明智地探索其他影响因素。例如，患有疼痛性骨转移瘤的癌症患者也可能经历神经损伤或抑郁症引起的疼痛。最佳治疗需要评估和管理这些因素。
一旦评估完成，并确定了可能的原因和加重疼痛的因素，就应该制定一个具体的、现实的治疗计划。这个过程的一部分是确定治疗的功能目标，例如获得更好的睡眠、恢复日常活动（如购物）或重返工作岗位。可能需要采用多学科方法，包括药物治疗、咨询、物理治疗、神经阻滞，以及可能的手术，以改善患者的生活质量。还有一些微创手术，例如硬膜外注射糖皮质激素治疗急性根性疼痛，或射频消融治疗小关节，治疗慢性小关节相关的背部和颈部疼痛，对于一些难以治疗的疼痛患者可能有所帮助。这些干预措施以不断发展的标准为指导，通常留给那些对标准药物治疗没有反应的患者。在进行侵入性手术之前，患者通常应该被转介到多学科疼痛诊所进行全面评估。并不是所有慢性疼痛患者都需要转诊，因为一些患者可能仅通过药物管理就足够了。
三环类抗抑郁药 (TCA)，特别是诺特利普汀和地昔帕明，对管理慢性疼痛很有用。尽管是为治疗抑郁症而开发的，但 TCA 在不同剂量下具有不同的生物活性，包括在多种慢性疾病中具有止痛作用。它们的止痛作用通常在治疗抑郁症所需的剂量更低，而且速度更快。值得注意的是，即使没有抑郁症的慢性疼痛患者也能从 TCA 中获得止痛效果。TCA 已被证明可以增强阿片类药物的止痛作用，使其在严重的持续性疼痛中具有价值，例如与癌症相关的疼痛。但是，TCA 具有明显的副作用，包括体位性低血压、嗜睡、心脏传导异常、记忆问题、便秘和尿潴留，这些副作用对于老年患者来说尤其麻烦，并且会加重阿片类止痛药的副作用。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)，如氟西汀，比 TCA 的副作用更轻微，但止痛效果较差。然而，一些新型非三环类抗抑郁药，如文拉法辛和度洛西汀，能同时抑制 5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，它们似乎保留了 TCA 的大部分止痛效果，而副作用更接近于 SSRI。对于无法耐受 TCA 的患者，这些药物可能是更好的选择。
这些药物主要用于治疗神经性疼痛。苯妥英和卡马西平等药物最初被证明可以缓解三叉神经痛的疼痛，其特征是短暂、电击样、闪电般的疼痛。最近，一些新型抗惊厥药，如加巴喷丁和普瑞巴林，已被证明对各种神经性疼痛有效，副作用谱良好，使其通常成为一线治疗选择。
大麻素因其止痛特性而被广泛使用，尽管有证据表明它们对疼痛的影响通常很小，会导致疼痛阈值略微升高，以及临床疼痛强度发生变化的降低。然而，它们往往能持续地减轻疼痛体验的不适感，并且在癌症相关的疼痛中，可以缓解化疗引起的恶心和呕吐。大麻及其相关化合物将在另一章中进一步讨论。
长期使用阿片类药物治疗恶性肿瘤患者的疼痛已被接受。然而，使用阿片类药物治疗慢性非恶性疼痛存在争议。尽管如此，对于许多患者来说，阿片类药物是唯一能有效缓解疼痛的选择。阿片类药物对各种疼痛状况都有强大的疗效，但长期使用会导致耐受性、身体依赖性，并在某些情况下会导致疼痛加重（阿片类药物诱导的痛觉过敏）。因此，在开始阿片类药物治疗之前，应探索其他选择，并应告知患者与阿片类药物相关的局限性和风险。一些阿片类镇痛药具有混合激动-拮抗作用，如果与其他阿片类药物同时使用，会诱发戒断综合征，给接受多种阿片类药物治疗的患者带来实际挑战。对于长期口服阿片类药物的患者，延长释放的化合物，如美沙酮、左旋苯丙胺、缓释吗啡、羟考酮或经皮芬太尼，有助于维持稳定的镇痛血药浓度，从而最大限度地减少副作用。延长释放的阿片类药物通常适用于已经使用其他阿片类药物的患者，不应作为疼痛管理的首选。虽然长效阿片类药物可以为持续性疼痛患者提供更有效的镇痛效果，但对于间歇性剧烈发作性疼痛的患者来说，定期使用短效阿片类药物可能更有益。阿片类药物的使用经常导致便秘，应该进行管理。外周作用的阿片类药物拮抗剂可以逆转阿片类药物引起的便秘，而不影响镇痛作用，是近期的发展成果，对患者有益。值得一提的是，缓释羟考酮（OxyContin）的推出导致急诊室就诊和死亡人数显著增加，主要原因是处方阿片类药物的非医疗使用。这些问题导致对阿片类药物处方实践的审查更加严格，并制定了指南和监测计划，以解决处方药滥用问题，减少阿片类药物的错误处方。
神经性疼痛的治疗
[edit | edit source]神经性疼痛的治疗应个体化。治疗应遵循两个关键原则：快速缓解疼痛并最大限度地减少副作用。例如，带状疱疹后神经痛和皮肤敏感性增高的患者可以从局部利多卡因（Lidoderm 贴剂）中获益，以立即缓解疼痛，而不会产生明显的副作用。抗惊厥药如加巴喷丁或普瑞巴林，以及抗抑郁药如诺特里普蒂林、地西普拉明、度洛西汀或文拉法克斯，是治疗神经性疼痛的一线药物。抗心律失常药物如利多卡因和美西律的全身给药效果较差。虽然静脉注射利多卡因输液可以暂时缓解各种类型的神经性疼痛，但通常持续时间很短。美西律是利多卡因的口服衍生物，与胃肠道副作用发生率较高，耐受性差。初始药物类型的选择没有标准化，但由于缓解疼痛所需的抗惊厥药剂量相对较高，镇静可能是问题。抗抑郁药（TCA）导致镇静的可能性较小，而选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SNRI）如文拉法克斯和度洛西汀导致镇静的可能性更大。因此，建议将 SNRI 作为老年患者或需要高度精神活动的患者的一线选择。相反，阿片类药物应被视为二线或三线治疗。阿片类药物虽然对许多类型的疼痛非常有效，但会导致镇静，并且其有效性可能会随着时间的推移而下降，导致剂量增加和偶尔的疼痛加重。曲马多和他喷他多是两种具有混合阿片类和去甲肾上腺素再摄取抑制作用的药物，是纯阿片类药物的替代选择。曲马多相对较弱，有时在其他非阿片类镇痛药失败时有效。他喷他多是一种更强的阿片类药物，但其镇痛作用可能因去甲肾上腺素再摄取抑制而增强。结合不同类别的药物可以优化疼痛控制。反复注射肉毒杆菌毒素是治疗局灶性神经性疼痛的一种很有前景的方法，特别是带状疱疹后神经痛、三叉神经痛和创伤后神经痛。
必须了解，许多慢性疼痛患者主要寻求医疗护理以缓解疼痛，因为医生可以提供必要的药物。医生的主要职责之一是最大限度地减少患者的生理和情绪上的不适。熟悉疼痛机制和镇痛药是实现这一目标的关键一步。