内科/丘疹鳞屑病
银屑病是世界上最常见的皮肤病之一，影响着多达 2% 的世界人口。这是一种免疫相关疾病，具有明显的临床特征，包括红色、界限清晰的丘疹和圆形斑块，表面覆盖着银色的鳞屑。银屑病皮肤病变可能会有不同程度的瘙痒。受伤的皮肤区域也会出现银屑病病变，称为科布纳现象。此外，感染、压力和某些药物（如锂、β 受体阻滞剂和抗疟疾药物）等外部因素会加重银屑病。最常见的是斑块型银屑病，其特征是稳定、生长缓慢的斑块，在很长一段时间内保持相对不变。这些斑块通常出现在肘部、膝盖、臀部褶皱和头皮，并且往往对称出现。斑块型银屑病通常逐渐发展，病程温和，很少自发缓解。另一方面，反向型银屑病影响腋窝、腹股沟、乳房下方和肚脐等皮肤褶皱区域，还会累及头皮、手掌和脚底。这些病变是界限清晰的斑块，但由于其位置，可能缺乏鳞屑。
滴状银屑病，或称爆发性银屑病，主要影响儿童和年轻人。它在没有银屑病史或患有慢性斑块型银屑病的人中突然出现。患有这种类型的患者表现出许多小的、红色的、有鳞片的丘疹，通常继发于由β溶血性链球菌引起的呼吸道上呼吸道感染。鉴别诊断应考虑玫瑰糠疹和继发性梅毒。
在脓疱型银屑病中，患者可以局限于手掌和脚底，也可以出现更普遍的形式。在这两种情况下，皮肤都会出现红色，伴有脓疱和不同程度的鳞屑。当局限于手掌和脚底时，很容易与出汗性湿疹混淆。在普遍形式中，患者会经历发热、无菌脓疱爆发和强烈的红斑为特征的事件。这些事件甚至可能导致红皮病。发烧和脓疱爆发往往会复发。局部刺激物、妊娠、药物、感染和停用全身糖皮质激素等因素都可能引发这种类型的银屑病。在非孕妇患者中，口服维甲酸类药物是首选治疗方法。
指甲的累及，表现为小凹陷、指甲从甲床分离、增厚或甲床下方过度增生的指甲组织，可以为银屑病的诊断提供线索，尤其是在临床表现非典型时。
据国家银屑病基金会称，大约 30% 的银屑病患者会发展为银屑病关节炎 (PsA)，这在 30 至 50 岁之间最为常见。PsA 以多种亚型出现，包括对称性 PsA、不对称性 PsA、远端 PsA、脊柱炎和关节破坏型关节炎。对称性 PsA 往往类似于类风湿性关节炎，约占 PsA 病例的 50%。不对称性关节炎占大约 35% 的病例，可影响任何关节，并可能导致“香肠指”。远端 PsA 发生在约 5% 的 PsA 患者中，累及手指和脚趾，通常伴有指甲问题，例如凹陷。脊柱炎约占 PsA 病例的 5%，而关节破坏型关节炎是最严重的类型，主要影响手和脚的小关节，占病例的不到 5%。
银屑病患者患代谢综合征的风险增加，包括心血管事件发生的可能性增加，以及发病率和死亡率增加。因此，建议进行适当的筛查测试。虽然银屑病的确切病因尚不清楚，但肯定存在遗传因素，30% 至 50% 的患者报告有家族史。银屑病病变包含激活的 T 细胞浸润，这些细胞会产生细胞因子，导致皮肤细胞过度生长，从而导致典型的临床特征。严重银屑病的治疗通常涉及抑制 T 细胞活化、克隆扩增或促炎细胞因子释放的药物。
银屑病的治疗方法取决于疾病的类型、部位和程度。所有患者都应建议避免过度干燥或刺激皮肤，并保持皮肤充分滋润。在大多数局部斑块型银屑病的情况下，中强度的局部糖皮质激素是有效的，但长期使用可能会导致疗效降低和皮肤变薄。局部维生素 D 类似物（如卡泊三烯）和维甲酸类药物（如他扎罗汀）也是治疗局部银屑病的合适方法，并且在很大程度上取代了旧的局部药物，如煤焦油、水杨酸和蒽林。
无论是自然光源还是人工光源，紫外线 (UV) 光对许多广泛性银屑病患者都有效。UVB、窄波段 UVB 和 UVA 光与口服或局部补骨脂素 (PUVA) 一起用于治疗。UV 光的免疫抑制特性有助于其治疗效果，但它也是诱变剂，可能增加非黑色素瘤和黑色素瘤皮肤癌的风险。因此，对服用环孢素的患者禁用 UV 光疗，对免疫功能低下患者应谨慎使用，因为皮肤癌风险增加。
对于严重和广泛性银屑病，可以使用各种全身药物。口服糖皮质激素应避免，因为停药后可能发生危及生命的脓疱型银屑病。甲氨蝶呤是一种有效的选择，尤其适合患有 PsA 的患者。当必须避免免疫抑制时，合成维甲酸类药物阿昔维坦是有效的，但其致畸作用限制了其应用。阿普勒米拉斯是一种磷酸二酯酶 4 型抑制剂，已被批准用于治疗银屑病和 PsA，但在肾功能衰竭或抑郁症患者中应谨慎使用。
对银屑病作为一种 T 细胞介导的疾病的理解推动了免疫调节方面的治疗研究。免疫抑制剂如环孢素已被证明对银屑病治疗有效，并且正在开发具有更选择性免疫抑制特性和更佳安全性的生物制剂（见表 57-4）。这些生物制剂在治疗银屑病方面已显示出有效性和良好的耐受性，尽管对于某些患者合并症应谨慎使用。例如，肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 抑制剂可能会加重充血性心力衰竭 (CHF)，应谨慎用于患有 CHF 或有患病风险的患者。此外，任何用于治疗银屑病的免疫抑制剂都不应在患者患有严重感染（包括结核病、HIV、乙型肝炎或丙型肝炎）的情况下开始使用，并且使用这些药物的患者应定期筛查结核病。有报道称，TNF-α 抑制剂与进行性多灶性白质脑病和红斑狼疮有关。这些全身药物也增加患皮肤癌的风险，需要密切监测其发展。
扁平苔藓 (LP) 是一种丘疹鳞屑病，可影响皮肤、头皮、指甲和粘膜。主要的皮肤病变是瘙痒、多角形、扁平顶端、紫色的丘疹。检查这些丘疹，经常会发现被称为维克汉姆纹的灰色线条网络。LP 可以出现在皮肤的任何部位，但更喜欢手腕、小腿、下背部和生殖器等区域。它还会影响头皮，导致瘢痕性脱发，以及指甲，可能导致永久性畸形或指甲脱落。LP 通常与粘膜累及相关，尤其是在口腔粘膜，从轻微的白色网状皮疹到严重的侵蚀性口炎不等。侵蚀性口炎可能会持续很长时间，并可能增加患口腔鳞状细胞癌的风险。药物诱发的 LP 样皮疹已在服用噻嗪类利尿剂、金、抗疟疾药、青霉胺、吩噻嗪的患者中观察到，以及在慢性移植物抗宿主病患者中。LP 也可能与丙型肝炎感染有关。LP 的病程各不相同，但大多数患者在发病后 6 个月到 2 年内会自发缓解。局部糖皮质激素是主要的治疗方法。
玫瑰糠疹 (PR) 是一种病因不明的丘疹鳞屑病，通常发生在春季和秋季。它通常从出现一个 2 到 6 厘米的圆形病变开始，被称为“先兆斑”。在接下来的几天到几周内，会陆续出现许多较小的圆形或丘疹状病变，主要出现在躯干。这些病变通常呈椭圆形，长轴与皮肤褶皱线一致。单个病变的颜色从红色到棕色不等，通常有一条拖尾的鳞屑。PR 与继发性梅毒有一些临床特征相同，但手掌和脚底病变在 PR 中极其罕见，而在继发性梅毒中很常见。PR 的皮疹通常会中等程度地瘙痒，持续 3 到 8 周。治疗的目标是缓解瘙痒，通常包括口服抗组胺药、中强度的局部糖皮质激素，在某些情况下，还包括 UVB 光疗。