内科/晕厥
晕厥是一种短暂的意识丧失，其特点是发病迅速、持续时间短、自发完全恢复。它是由于流向大脑的血流暂时减少而引起的，导致突然的意识丧失和姿势性肌张力丧失。晕厥是一种常见的临床问题，影响着大约 3-5% 的普通人群，占所有急诊科就诊的 1-3%。这种短暂的意识丧失可能是由各种潜在的疾病和触发因素引起的。
神经介导性晕厥的原因：神经介导性晕厥，通常被称为血管迷走神经性晕厥，可以由多种触发因素引起。这些触发因素包括恐惧、疼痛、焦虑、强烈的情绪、看到血、暴露于令人不愉快的景象和气味等诱发因素。此外，体位性压力，例如从坐姿或仰卧姿势迅速转变为直立姿势，也会诱发神经介导性晕厥。此外，神经介导性晕厥可分为几种亚型，包括情景性反射性晕厥、肺性晕厥、泌尿生殖性晕厥、胃肠道性晕厥、心脏性晕厥和眼性晕厥，每种亚型都与特定的事件或情况相关联。
神经介导性晕厥的治疗：管理神经介导性晕厥需要多方面的处理。患者通常会得到关于这种情况的良性性质的保证，并接受有关潜在触发因素的教育，以便避免。建议避免诱发刺激，例如长时间站立或引起焦虑的情况。增加液体和盐的摄入以扩大血浆容量可以帮助稳定血压。涉及腹肌和腿部肌肉紧张的等长反压力动作、握紧拳头运动和交叉双腿可能会通过增强中心血容量和心输出量来提高血压。在这些动作中，腹肌紧张是最有效的。
虽然来自随机对照试验的证据有限，但一些专家可能会为出现难治性症状的患者开具氟氢可的松、血管收缩剂和β-肾上腺素受体阻滞剂等药物。但是，需要注意的是，由于缺乏一致支持其使用的证据，这些药物治疗应谨慎使用。心脏起搏器很少有益，除非是涉及老年患者或有明确的无搏动期记录的患者。
体位性低血压的原因：体位性低血压定义为站立或在倾斜台上头部向上倾斜 3 分钟内，收缩压（至少下降 20 毫米汞柱）或舒张压（至少下降 10 毫米汞柱）显著下降。这种情况通常伴随自主神经功能障碍，导致交感神经血管收缩功能障碍。体位性低血压的各种潜在原因包括由于神经退行性疾病（如多系统萎缩、帕金森病、路易体痴呆、纯自主神经功能障碍）引起的原发性自主神经功能障碍，以及由糖尿病、遗传性淀粉样变性、自身免疫性疾病等疾病引起的继发性自主神经功能障碍。
体位性低血压也可能具有医源性原因，例如降低外周阻力的药物、利尿、以及由于出血、呕吐、腹泻或液体摄入减少等疾病导致的容量消耗。此外，还有一种称为“餐后低血压”的现象，即餐后，尤其是大量富含碳水化合物的食物或饮酒后，血压会显著下降。餐后低血压的机制尚不清楚，但据认为与自主神经功能失调有关。
体位性低血压的治疗：处理体位性低血压需要采取逐步的方法。首先，应识别并停用或调整可逆的原因，尤其是血管活性药物。患者教育至关重要，强调从仰卧位到直立位的逐渐改变，以及了解大型膳食的低血压效应。等长反压力动作和抬高床头也可以帮助缓解症状。增加膳食液体和盐的摄入可以扩大血管内容量，提高体位耐受性。
在非药物治疗无效的情况下，可能需要药物干预。可以考虑氟氢可的松醋酸酯和血管收缩剂，如米多君和l-二羟苯基丝氨酸等药物。一些出现顽固性症状的患者可能需要额外的治疗，包括吡啶斯的טי格明、阿托莫西汀、育亨宾、奥曲肽、醋酸去氨加压素 (DDAVP) 和红细胞生成素。治疗的选择取决于潜在的原因和个体患者的因素。
心脏性晕厥的原因：心脏性晕厥是由心律失常或结构性心脏病引起的，而且这两种因素通常共存。心动过缓，包括异常缓慢的心律，会导致晕厥。例如严重的窦房结功能障碍（例如窦性停搏或窦房阻滞）和房室（AV）阻滞（例如 Mobitz II 型、高度和完全 AV 阻滞）。导致晕厥的快速心律失常，尤其是室性快速心律失常，也是重要的促成因素。室性心动过速引起晕厥的可能性部分取决于室速，每分钟低于 200 次的心率不太可能引起晕厥。室性心动过速通过导致无效的室性收缩、减少舒张期充盈、失去 AV 同步以及潜在的心肌缺血来损害血流动力学功能。
几种与心脏电生理不稳定相关的遗传性疾病，通常是由于离子通道亚基基因突变引起的，会导致心脏性晕厥。这些疾病包括长 QT 综合征、布鲁加达综合征和儿茶酚胺能多形性室性心动过速。结构性心脏病，如瓣膜病、心肌缺血、肥厚型心肌病和心房粘液瘤等心脏肿块，也会损害心输出量，导致晕厥。重要的是，结构性心脏病会增加心律失常的风险，从而导致晕厥。
心脏性晕厥的治疗：心脏性晕厥的治疗取决于潜在的心脏疾病。患有心动过缓的患者通常需要心脏起搏来纠正窦房结功能障碍和 AV 阻滞等异常。对于快速心律失常，治疗方案包括消融手术、抗心律失常药物和植入式心脏复律除颤器 (ICD) 以预防危及生命的快速心律失常。必须认识到，这些疾病的管理是高度专业化的，应由具有心脏电生理学专业知识的医生监督。
结构性心脏病需要定制的管理方法，可能包括缓解症状的药物、瓣膜修复或置换、心肌缺血的再血管化以及针对结构异常的外科手术。由于这些病例的复杂性，通常需要咨询心脏病专家或心脏外科医生，以确定最适合个体患者的治疗方案。
对经历过晕厥的患者进行初步评估是确定病因、评估未来发作风险和确保患者安全的关键步骤。这种综合评估包括以下组成部分
- 详细病史：详细的病史采集至关重要，应包括对晕厥发作前事件的详细描述，包括任何先兆症状、诱发因素和患者报告的症状。
- 目击者问询：目击者的描述可以提供有关发作情况的宝贵信息，例如患者的外观、动作以及任何不寻常的行为或声音。
- 体格检查和神经检查：完整的体格检查，包括神经检查，可以揭示潜在疾病或神经异常的迹象。
- 血压和心率测量：应测量仰卧位和站立 3 分钟后的血压和心率，以评估体位性低血压。
在初步评估期间，应仔细评估高风险特征。这些特征包括
- 新发胸痛、腹痛、呼吸困难或头痛。
- 在运动时或仰卧位时发生晕厥。
- 突然发作心悸，然后晕厥。
- 已知严重的冠状动脉疾病或结构性心脏病。
检查中的高风险特征包括
- 无法解释的收缩压低于 90 毫米汞柱。
- 提示胃肠道出血的征象。
- 持续性心动过缓（心率低于每分钟 40 次）。
- 未诊断的收缩期杂音。
为了进一步帮助诊断
- 如果怀疑心律失常或潜在的心脏病，应进行心电图 (ECG) 检查。相关的心电图异常包括心动过缓、心动过速、房室阻滞、急性心肌缺血、陈旧性心肌梗死、QT 间期延长和束支阻滞。
- 当怀疑特定疾病，如心肌梗死、贫血或继发性自主神经功能障碍时，可能会选择性地订购实验室检查。
- 自主神经系统测试：包括倾斜台测试在内的专业自主神经系统测试可以在专门的中心进行。这些测试评估自主神经功能的各个方面，例如心率变异性、体温调节汗液反应以及对不同动作的血压反应。它们有助于识别自主神经功能障碍，并证明神经介导性晕厥的易感性。
- 颈动脉窦按摩：对于出现颈动脉窦晕厥症状的患者，或对于 40 岁以上出现反复不明原因的晕厥的患者，可以考虑进行颈动脉窦按摩。但是，该测试应在持续的心电图和血压监测下进行，并避免在患有颈动脉杂音、已知斑块或狭窄的患者中进行。
- 心脏评估：对于心律失常为晕厥原因的先验概率较高的患者，建议进行心电图监测。当有发生危及生命的快速心律失常的可能性很高时，需要进行住院监测，例如患有严重冠状动脉疾病或结构性心脏病、非持续性室性心动过速、阵发性房颤、阵发性房颤、三束阻滞、QT 间期延长、布鲁加达综合征心电图模式、运动中晕厥、坐姿或仰卧位晕厥，或有家族性心脏性猝死史的患者。
对于每周出现一次或多次晕厥发作的患者，建议进行门诊动态心电图监测。此外，对于疑似心律失常且猝死风险较低的患者，可以使用循环记录器，该记录器持续记录并清除心律数据。这些循环记录器可以是外部的也可以是可植入的，具体取决于晕厥发作的频率。
- 对于有心脏病史或体检或心电图检查发现异常的患者，应进行超声心动图检查。可能导致晕厥的超声心动图诊断包括主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、心脏肿瘤、主动脉夹层和心包填塞。此外，超声心动图有助于根据左心室射血分数进行风险分层。
- 运动负荷试验：对于在运动中或运动后不久发生晕厥的患者，应进行运动负荷试验，并进行心电图和血压监测。此项检查有助于识别运动诱发的心律失常，例如与心动过速相关的房室阻滞以及运动期间的过度血管扩张。
- 心脏电生理检查：对于具有结构性心脏病和非侵入性检查未能得出诊断的心电图异常患者，可以考虑进行心脏电生理检查。但是，这些检查的敏感性和特异性有限，应仅在存在高先验概率心律失常的情况下进行。目前，心脏电生理检查很少用于晕厥评估，但可以在某些情况下考虑进行。
- 精神科评估：对于反复出现无法解释的晕厥发作的患者，可能需要进行精神疾病筛查。倾斜台测试可以再现晕厥，而没有血流动力学变化，这对于在怀疑精神病因时确认精神性晕厥可能有用。
晕厥的治疗和管理
[edit | edit source]晕厥的治疗和管理在很大程度上取决于通过初步评估确定的潜在原因。以下是一些根据晕厥病因进行管理的关键方法。
- 神经介导性晕厥
- 教育和诱因回避：神经介导性晕厥患者应接受有关该病症良性性质和潜在诱因的教育。建议避免已知的诱因，例如长时间站立或引起焦虑的情况。
- 容量扩张：增加液体和盐的摄入量可以帮助稳定血压，改善直立耐受性。
- 等长抗压动作：通过增强中心血容量和心输出量来提高血压，例如紧张腹部和腿部肌肉，握拳练习和交叉双腿等技术。
- 药物治疗：在某些难治性症状的情况下，可以考虑使用药物，例如氟氢可的松、血管收缩剂或β受体阻滞剂。但是，由于支持证据有限，应谨慎使用这些药物。
- 心脏起搏器：在极少数情况下，可能建议进行心脏起搏，尤其是在老年患者或有明确室息记录的患者中。
- 体位性低血压
- 识别和解决可逆原因：第一步是识别并解决任何可逆原因，尤其是导致体位性低血压的药物或疾病。
- 患者教育：应告知患者逐渐改变体位和注意餐后低血压的重要性。还应建议他们保持充足的液体和盐的摄入量。
- 等长抗压动作：与神经介导性晕厥类似，这些动作可以用来改善血压稳定性。
- 药物干预：如果非药物措施无效，可以考虑药物干预。根据潜在原因，可能使用氟氢可的松醋酸盐、米多君、l-二羟苯丙氨酸、吡啶斯的טימין、阿托西汀、育亨宾、奥曲肽、地舒他滨醋酸盐（DDAVP）和促红细胞生成素等药物。
- 心脏性晕厥
- 心律失常的治疗：解决潜在的心律失常至关重要。这可能包括干预措施，例如针对心动过缓的起搏和针对心动过速的消融、抗心律失常药物或植入式心脏转复除颤器（ICD）。
- 结构性心脏病管理：结构性心脏病需要采取量身定制的方法，包括减轻症状的药物治疗、瓣膜修复或置换、心肌缺血的再血管化以及手术干预以解决结构异常。通常需要咨询心脏病专家或心脏外科医生。
预后和随访
[edit | edit source]晕厥的预后在很大程度上取决于其潜在原因和治疗效果。神经介导性晕厥患者通常预后良好，因为这种情况是良性的，很少危及生命。有效的诱因回避和症状管理可以显著提高患者的生活质量。
体位性低血压的结果因潜在病因而异。在识别和管理可逆原因的情况下，患者的症状和功能状态可以得到显着改善。但是，患有进行性神经退行性疾病的患者可能预后较差。
心脏性晕厥的预后高度依赖于导致晕厥的具体心律失常或结构性心脏病。及早诊断和适当治疗对于预防反复晕厥和相关并发症至关重要。如果未经治疗，某些心律失常会导致猝死，因此准确诊断和及时干预至关重要。
对于发生过晕厥的患者，随访护理至关重要。定期监测，特别是对于患有心脏病或神经系统疾病的患者，有助于评估治疗效果并防止复发。在随访过程中，可能需要调整药物、进行进一步的诊断测试或改变治疗策略。
结论
[edit | edit source]晕厥是一个复杂的临床综合征，具有各种潜在原因，包括神经介导性晕厥、体位性低血压和心脏性晕厥。初步评估对于确定潜在病因和指导治疗决策至关重要。管理策略从诱因回避和生活方式改变到药物干预和手术，具体取决于晕厥的具体原因。
患者教育在晕厥管理中起着至关重要的作用，因为了解疾病及其诱因可以使患者能够采取措施预防未来的发作。虽然大多数晕厥病例预后良好，但有些病例可能与危及生命的心律失常或结构性心脏病有关。因此，及早诊断和适当治疗对于确保发生晕厥的患者获得最佳结果至关重要。
诊断技术和治疗方法的不断研究和进步正在提高我们对晕厥的理解，并增强我们为受影响的个人提供有效护理的能力。临床医生和研究人员继续共同努力，完善我们对晕厥评估和管理的方法，最终改善发生这种具有挑战性的临床病症的患者的生活质量和结果。