耶和华见证人知情同意

自主权、知情同意和治疗特权的死亡：从耶和华见证人身上吸取的教训

面向医护人员的独立学习模块

作者

• D. John Doyle MD, PhD, FRCPC, 2005 年 6 月 21 日，djdoylehotmail.com

本学习模块的目的

本学习模块的目的是使读者了解有关知情同意和患者自主权的一些更重要的问题，这些问题从临床、伦理和法律角度进行了讨论。介绍了临床知情同意的难题概述，涉及伦理和法律问题以及各种同意“标准”。提出了知情同意过程本身可能偶尔会成为健康危害的想法。还讨论了治疗特权的概念，这是一个接受度不断下降的概念。最后，讨论了与耶和华见证人患者的自主权和知情同意相关的旧发展和新发展。

具体学习目标

本模块的具体学习目标如下：（1）了解知情同意和患者自主权的哲学概念及其之间的关系，（2）确定可能无法获得完全知情同意的各种临床情况，（3）确定可能无法获得知情同意的临床情况。有利于患者的健康，（4）了解“治疗特权”的概念，（5）确定可能导致医护人员和患者之间发生分歧的相互冲突的伦理原则的临床情况，（6）审查美国和加拿大一些值得注意的与自主权和同意相关的法律裁决，医护人员应该意识到，（7）了解与耶和华见证人患者的护理相关的议题如何影响我们对自主权和同意的认识。

介绍

自主权是“乔治城学派”生物伦理学的四大指导原则之一，其他原则是仁慈、正义和不伤害（Beauchamp 和 Childress 1994）。自主权意味着有权积极参与与自己相关的医疗决策，而不受其他方的支配或控制。在这种情况下，自主权概念的核心是要求患者了解各种可用的临床选择以及这些选择相关的风险和益处。换句话说，知情同意是患者自主权的必要条件。

这种自主权的概念意味着应该为个人提供充分的手段来做出自己的决定 - 基于其个人价值观的决定。这也意味着必须向患者提供适当的信息，以使知情决策成为可能。通常提供以建立临床知情同意为目的的信息侧重于所提议干预的性质、风险和益处，并讨论计划干预的替代方案，包括其相关的风险、益处和不确定性。

获得知情同意还包括确保存在足够的患者理解程度。因此，临床医生还必须确定患者是否具有足够的决策能力才能获得知情同意。这通常是通过非正式的方式完成的，通过考虑患者是否似乎理解所提供的信息，并确定患者是否能够以合理和合乎逻辑的方式与护理人员讨论这些问题。但是，在某些情况下，会要求进行正式的心理咨询。

已经描述了三种方法来解决提供知情同意的议题：（Edwards 1999）

• “合理医生标准：典型医生会如何描述这种干预措施？此标准允许医生确定应该披露哪些信息。然而，这可能还不够，因为该领域的大多数研究表明，典型医生只告诉患者很少的信息。此标准通常也被认为与知情同意的目标不一致，因为重点放在医生身上，而不是患者需要知道什么。”

• “合理患者标准：为了成为决策的知情参与者，普通患者需要知道什么？此标准侧重于考虑患者需要知道什么才能理解眼前的决策。”

• “主观标准：为了做出知情决定，这位患者需要知道和理解什么？此标准是实践中整合最具挑战性的标准，因为它要求针对每个患者量身定制信息。”

近年来，加拿大和美国许多州已将“合理患者”标准作为其法律模式。有趣的是，根据此模式，知情同意的要求并不一定要求向患者提供所有可以想象到的细节。例如，在 1980 年加拿大最高法院的一项裁决中 [Reibl v. Hughes [1980] 2 SCR 880]，法院裁定，必须向患者披露与毁灭性结果（例如中风、死亡）相关的微不足道的风险，以及常见但较小的风险（例如气管插管时牙齿损伤），但详细披露所有可能的风险不是法律要求。

治疗特权

“治疗特权”的概念是指临床医生在“同意”过程中隐瞒重要信息，因为他们认为披露这些信息会导致患者受到伤害或痛苦（Meisel 等人 1977）。“治疗特权”的哲学基础是，在仁慈和自主权之间存在冲突的情况下，仁慈应该优先于自主权。如今，随着现代临床护理中家长制模式的崩溃，以及“合理患者”模式在法律知情同意中得到广泛采用，治疗特权的援引变得非常罕见。这是由于医疗法律谨慎以及对现代文化转变的回应的结果。此外，一些临床医生认为，如果一个人认为向患者提供相关的临床信息可能会让患者感到非常不安，从而导致极度的心理伤害，则应该评估患者的精神能力。

尽管如此，治疗特权仍然有一些谨慎的支持者。例如，Etchels 等人（1996）在讨论加拿大情况时指出，治疗特权有时可能是适当的。他们写道

对文化规范的敏感性可能支持行使治疗特权。在某些文化中，治疗特权被广泛援引，目前尚不清楚来自这些文化的患者是否应该始终遵循西方的同意标准。然而，鉴于治疗特权在加拿大的法律地位，临床医生应该避免援引治疗特权。最好是让临床医生提供信息，并允许患者拒绝或接受进一步的披露。

使知情同意问题更加复杂的是，人们认识到，在许多情况下，确保满足完全知情同意的要求可能存在问题。这些情况包括（1）接受过镇静剂的患者，（2）正在分娩的产妇，（3）处于巨大精神压力下的“心理脆弱”患者，（4）已知患有精神疾病的患者，（5）患有器质性脑病的患者，（6）未成熟的成年患者，以及（7）对世界充满愤怒并且完全不信任权威人物的敌对和不信任的患者。

还需考虑另一个问题。一些临床医生会坚持认为，知情同意本身存在健康风险，这些风险应在知情同意过程的讨论中权衡。特别是，考虑这样一个案例：患者在做出涉及临床风险管理的判断方面能力受损，并且拒绝一项涉及相对较小风险的合理干预，即使该干预可以大幅消除另一种更大的临床风险。

以下是由一位在“临床前线”工作的医生发表的（经过编辑的）帖子，说明了这个问题

我认为，知情同意过程并不总是符合患者的最佳利益。许多患者明显需要心脏导管检查，并且最初同意。但是，一旦我告知他们该手术的风险，他们就会拒绝。即使我随后告诉他们，不做手术的风险更大，他们也坚持拒绝。因此，知情同意过程导致患者采取了对他们健康有害的行为。许多患者无法理解风险/收益比的概念。我知道我们希望避免医疗上的家长式作风，并促进患者的独立性，但医疗决策与消费者从商店货架上取下产品并不相同。患者支付的一部分费用是我们的专业判断。 [1]

另一个例子是输血。在我作为麻醉师的临床实践中，我经常进行输血，特别是在严重失血的手术过程中。事实上，麻醉师为全国 50% 以上的患者输血，以纠正手术期间和术后失血。并且，每次输血的“单位”（约 250 毫升）都存在很小的、但绝非微不足道的感染或其他并发症的可能性。

我发现，当患者要求我承诺在手术过程中不输血，但除了对感染 HIV 的过度恐惧外，没有其他理由时，决定是否输血特别困难。到目前为止，我一直能够说服这些患者在绝对必要的情况下允许我输血，通常是询问他们，如果出现意外的大量失血，他们希望我做什么。他们通常的回答是，“好吧，除非我输血，否则我会死，所以当然……”

但是，如果我无法说服患者允许我输血来挽救他们的生命，我应该怎么办？一个选择是尊重患者的决定。但我对此感到不舒服。我的不舒服源于这样一个事实：这些人对输血的当前风险没有做出合理的判断。由于过去输血悲剧的报道，人们现在夸大了实际存在的 HIV 或其他感染的微小风险。在这种充满恐惧的气氛中，他们对自己的医疗保健做出了错误的决定，我担心我必须遵守这些决定。

多少信息？

前面提到，根据“合理患者”标准，知情同意并不一定要求向患者提供所有可想象的细节。不过，也有一些特殊的患者会要求比平时更多信息。虽然这可能反映出患者不愿放弃控制权，但也可能表明一个聪明、好奇的患者具有分析性的应对风格。我对这类患者的处理方法是，系统地提供对其所有问题的详细答案，包括指出那些由于现有的医学知识局限性而没有确切答案的情况。此外，许多患者熟悉使用 PubMed 和其他资源通过互联网获取信息，这也可能成为一些患者获得更多信息的一种方式。

然而，有些问题对一些从业人员来说可能是越界。例如，一些外科医生可能不愿意透露其并发症发生率的细节，或者可能没有专门记录这些信息。更极端的例子是，如果患者正在考虑选择特定外科医生，则允许他们自行进行私人图表审查该外科医生最近 100 例手术，以获取有用信息，这将被视为不合理。

许多健康消费者使用互联网获取医生资料信息，包括医疗事故索赔数据。美国一些州现在将医疗事故数据发布到互联网上。例如，弗吉尼亚州在 http://www.vahealthprovider.com 上提供从业人员信息，而美国州立医师委员会联合会则在 http://www.docinfo.org 上提供全国收费服务。最后，http://www.questionabledoctors.org 上的“问题医生”网站“包含因医疗事故、用药不当、性行为不端、刑事定罪、道德败坏和其他违法行为而受到纪律处分的相关数据”。

虽然许多医生在理论上支持这一想法，但许多人担心使用医疗事故信息作为能力或质量的指标。愤世嫉俗者认为，加拿大和美国的医疗法律体系是如此混乱，以至于好医生和那些可能在护理标准以下行医的医生一样有可能被起诉。反对这一概念的其他人士认为，公众可能会误解医疗事故历史数据，并惩罚那些碰巧治疗大量高风险患者的称职医生。

借鉴耶和华见证人经验

如果患者被判断为有能力做出该决定，则该患者有合法权利决定放弃“临床必需”的治疗。这一点在耶和华见证人患者身上得到了最好的体现。全世界大约有 700 万耶和华见证人，美国大约有 100 万，加拿大大约有 18.4 万。耶和华见证人是一个基督教宗教，其信徒认为圣经是上帝的真实和字面意思，上帝的名字是耶和华，他的儿子耶稣基督建立了真正的基督教。见证人将耶和华上帝视为终极的道德权威，他们不向国旗敬礼、不加入服务组织、不参军、不参加公开选举、也不对民政感兴趣。

传统上，正统的耶和华见证人不会接受同种或自体全血、浓缩红细胞、血浆、血小板和白细胞，即使在“临床必需”的情况下也是如此（Letsoalo 1998，Ridley 1999）。关于输血违反上帝律法的决定是在 1945 年做出的，主要基于三段圣经经文：创世纪 9:3,4；利未记 17:10-16；使徒行传 15:28, 29.

这种禁令可能给医生带来一个具有挑战性的困境，因为一项常规的、安全的、可能挽救生命的医疗干预对患者来说是不可接受的（Benson 1989，Rothenberg 1990，Mann 等人 1992）。麻醉师受到的影响尤其大，因为他们几乎总是负责手术中的输血管理。这有时会使麻醉师和其他临床医生陷入非常特殊的临床情况（Harnett 等人 2000，Baldry 等人 2000）。

这种情况导致了许多法律辩论，并不令人意外，大多数关于耶和华见证人医疗保健的法律问题都集中在自主权和知情同意问题上。在加拿大，关于耶和华见证人患者临床护理的里程碑式法律案件是 Malette诉Shulman案[Malette诉Shulman（1990），37 OAC 281（CA）]。法院认定，如果临床医生有理由相信患者在有能力的情况下会拒绝此类治疗，则不应在未经同意的情况下进行紧急治疗。在本案中，Shulman医生对一名因失血性休克而昏迷的患者进行了输血。该患者随身携带一张签署的（但未注明日期且未经见证的）钱包卡，表明她是耶和华见证人，在任何情况下都不希望接受输血。尽管如此，出于临床需要，还是进行了输血。虽然输血几乎肯定挽救了患者的生命，但法院认定临床医生犯有蓄意伤害罪。法官表示：“在我看来，在面对耶和华见证人明确的拒绝输血的指示时，对其进行输血将违反她控制自己身体的权利，并表现出对她在生活中选择的宗教价值观的蔑视。”

在美国，关于有能力的成年人拒绝治疗的权利是在 1914 年 Schloendorff 诉纽约医院协会案中确立的。(Schloendorff诉纽约医院协会，105 N.E. 92，(1914).) 一位女性同意在麻醉下进行检查，但拒绝同意手术。尽管如此，手术还是进行了，随后出现了严重的意外并发症。一场诉讼随之展开，并以原告胜诉告终。审判法官表示，“每个成年且神志清醒的人都有权决定如何处置自己的身体”。尽管做出了这一裁决，但患者还是输掉了官司，因为医院是一家慈善机构，因此免于承担责任。尽管如此，本案确立了知情同意和有能力的成年患者选择或拒绝治疗的权利的概念。自 Schloendorff 案以来，大量的美国法律判决都重申了有能力的成年人选择其治疗方式的权利，即使该决定在医学上并不合理。

在加州波莫纳发生了一起非常不寻常的法律案件，一名醉酒司机驾驶皮卡车撞上一辆停放的汽车，导致一名站在路边的 55 岁耶和华见证人女性受伤（http://www.religiontoday.com/Archive/ NewsSummary/ ）。她拒绝了必要的输血治疗，最终死在了医院。检察官表示，司机对这名女性的死亡负有责任，因为他造成了她的受伤，因此他被判犯有过失杀人罪。他的律师辩称，这名女性死亡的直接原因是她拒绝输血，因为如果进行输血，她很可能能活下来。

异议与同意——耶和华见证人“改革运动”

自 1996 年以来，许多耶和华见证人匿名表达了他们对耶和华见证人输血政策的异议，并组建了一个名为“血统改革协会耶和华见证人”（AJWRB）的团体，并在 www.ajwrb.org 上拥有网站。他们的目标是“改革”现有的输血政策，他们认为这项政策是一个“基于没有圣经依据的严格执行的复杂且相互矛盾的规则和条件网络”。他们的行动大多是匿名进行的，因为经验表明，对于耶和华见证人来说，任何批评都可能导致他们被教会开除（宗教上的脱离）。这个运动的存在展现了一个伦理层面，我会在接下来讨论。

之前已经暗示，在管理耶和华见证人患者方面，最核心的伦理困境在于行善与自主之间存在冲突，在至少美国和加拿大的法律中，自主原则通常优先于行善原则。但对于照顾耶和华见证人患者的麻醉师来说，还有一个潜在的困境：因为许多耶和华见证人患者可能没有完全了解教会教义中关于医疗问题的潜在不一致，麻醉师是否应该尝试深入讨论以鼓励患者做出理性和真正的自主决定（例如，使用由耶和华见证人“改革”运动提供的资料 [www.ajwrb.org]），还是他们应该保持沉默，无论他们发现患者的观点有多么不理性或误导，以避免被认为是“宗教干预”。

村本（1998a、1998b、1999、2000）和其他人（Savulescu 1995、Doyle 1998、Elder 2000）认为，真正的道德医生应该尽可能全面地告知患者影响他们治疗的所有事宜，将任何关于宗教不一致的讨论仅仅视为确保患者有机会在重要的生死问题上获得全面信息的尝试。相反，Shander（1999）认为，应该对宗教问题保持沉默，专注于纯粹的临床问题，并引用了他认为本质上是试图进行宗教改造的困难之处。简而言之，Shander 认为麻醉师没有理由影响一个人的宗教观点。

这不是一个简单的问题，因为考虑到耶和华见证人信仰的领导人已经推翻了之前反对医疗干预（如接种疫苗和器官移植）的教义，并且考虑到一些血液制品（如白蛋白、免疫球蛋白和凝血因子）已经得到允许（根据个人的良心）（Bergman 1994），一些见证人认为，解除禁止输血的禁令只是时间和努力的问题。

这种情况显然很复杂，充满了伦理的细微差别。也许唯一能说的就是，向患者提供过多的信息比提供过少的信息更有可能对他们更有利。

参考文献

• Beauchamp, T. L., J. F. Childress (1994)。生物医学伦理学原理，第 4 版。纽约，牛津大学出版社
• Baldry C, Backman SB, Metrakos P, Tchervenkov J, Barkun J, Moore A. 患有强直性脊柱炎的耶和华见证人进行肝移植。Can J Anesth 2000 47:642-6
• Benson KT。耶和华见证人患者：麻醉师需要考虑的事项。Anesth Analg 1989; 69: 647-56。
• Bergman J。输血。宗教、圣经和医学反对意见的历史和评价。加州克莱顿：见证者公司。1994 ISBN 1-883858-27-5
• Doyle DJ。知情同意和“改革”耶和华见证人患者。麻醉学。1998 89:537
• Edwards KA (1999)。医学伦理网站，华盛顿大学医学院，http://eduserv.hscer.washington.edu/bioethics/topics/consent.html
• Elder L。为什么一些耶和华见证人接受血液并有意识地拒绝官方守望台协会的输血政策。J Med Ethics 2000; 26: 375-380
• Etchells E, Sharpe G, Burgess MM, Singer PA。临床医生的生物伦理学：2。披露。加拿大医学协会杂志 1996; 155: 387-391
• Harnett MJ, Miller AD, Hurley RJ, Bhavani-Shankar K。患有食管静脉曲张和血小板减少症的耶和华见证人妊娠、分娩和产后。Can J Anesth 2000 47:1253-5
• Letsoalo JL。法律、输血和耶和华见证人。Med Law 1998; 17:633-8
• Mann MC, Votto J, Kambe J, et al。拒绝输血的严重贫血患者的管理：在照护耶和华见证人期间汲取的经验教训。内科年鉴 1992; 117: 1042-8
• Meisel A, Roth LH, Lidz CW。关于知情同意法律原则的模型。Am J Psychiatry 1977; 134: 285-9
• 村本 O。耶和华见证人拒绝输血的生物伦理学：第 1 部分。生物伦理学辩论是否应该考虑异见者的观点？医学伦理学杂志。1998; 24:223-230。
• 村本 O。耶和华见证人拒绝输血的生物伦理学：第 2 部分。基于理性非干预家长主义的全新方法。医学伦理学杂志。1998; 24:295-301。
• 村本 O。耶和华见证人拒绝输血的生物伦理学：第 3 部分。关于不问不说的政策的建议。J Med Ethics 1999; 25: 463-468
• 村本 O。医疗保密和保护耶和华见证人自主拒绝输血的权利。J Med Ethics 2000; 26: 381-386
• Ridley DT。耶和华见证人拒绝输血：服从圣经和宗教良心。J Med Ethics 1999; 25: 469-472
• Rothenberg DM。耶和华见证人患者的治疗方法。北美麻醉学临床 1990; 8(3): 589-607。
• Savulescu, J。理性非干预家长主义：为什么医生应该对患者的最佳利益做出判断。医学伦理学杂志。1995; 21:327-331。
• Shander A。知情同意和“改革”耶和华见证人患者。麻醉学 1999 90: 1787

附录 1

关于知情同意的更多评论

来源：http://www-hsc.usc.edu/~mbernste/ethics.informed_consent.html（已添加更正）

2000 年 1 月 9 日《纽约时报》周日杂志上的一篇文章，作者是玛格丽特·塔尔博特，关于医学中的安慰剂，也提到了知情同意，并提出了一点有趣的观点

“有时，我们当代关于知情同意的观念，尽管很重要，但会妨碍医生提供希望和安慰的能力。例如，当一位即将接受简单手术的患者焦急地问外科医生，'医生，我能康复吗？'，外科医生应该怎么说？”沃尔特·布朗问道。'传统上，会鼓励患者说：'您现在处于安全的手中，一切都会好起来的。'但我向各种医生，包括住院医生和主治医生提出了这个问题，发现有些人认为自己有义务列出可能的并发症和死亡风险，即使该手术的死亡率微乎其微。'重视精确表达的医学训练以及重视充分披露和免责的文化可能会促使医生在最危急的情况下告诉患者毫无保留和令人沮丧的真相。但毫无疑问，对患者讲真话，而且只讲真话，对医生来说并不是最人道或最务实的做法。我认识一位医生，她最近因脑肿瘤接受了手术。她的医生选择在她在医院做完第一次术后随访时告诉她，她永远无法再工作了。这对她的康复并没有什么帮助。”

这篇《纽约时报》文章还提到了另一个相关的主题，即患者通过互联网搜索并自行做出医疗决定，而不是遵循医生的建议。文章回顾了前《新英格兰医学杂志》编辑弗兰兹·英格尔芬格博士患食管癌的故事。他本人就是一位胃肠病学家。他研究了所有来自文献和同事的有关信息，以便做出自己的治疗决定。他写道，这导致“他和家人越来越困惑和情绪崩溃。最后，当犹豫不决带来的痛苦变得难以忍受时，一位睿智的医生朋友说，'你需要的是一个医生。'他是在告诉我，忘了我从各个方面得到的信息，转而寻求一个可以主导，可以告诉我该怎么做的人。”当他找到这个人时，英格尔芬格感到“立刻和无比的轻松”。

附录 2

伴随的多种选择问题

自主权、知情同意和治疗特权的死亡：从耶和华见证人身上吸取的教训

[1] 以下哪个不是“乔治城学派”生物伦理学的四大指导原则之一

a) 自主

b) 同情心

c) 行善

d) 公平

[2] 以下哪种知情同意标准最常用于加拿大和美国的临床治疗：|

a) 合理的医生标准

b) 合理的患者标准

c) 主观标准

d) 客观标准

[3] 在耶和华见证人患者拒绝临床必需的输血的情况下，行善原则与以下哪个原则发生冲突

a) 自主

b) 同情心

c) 行善

d) 公平

[4] 获得知情同意需要确保患者

a) 了解各种可用的临床选择

b) 能以合理和逻辑的方式与照顾者讨论问题

c) 没有受到其他方的控制或支配

d) 以上所有

[5] 关于“治疗特权”的以下说法中，哪个是错误的？

a) 它指的是临床医生出于对信息的披露可能导致伤害或痛苦的担忧而隐瞒重要信息。

b) 治疗特权的依据是认为行善应该优先于自主性。

c) 在现代临床护理中，治疗特权的使用越来越普遍。

d) 治疗特权的使用被认为是家长式的

[6] 在以下哪些情况下，获得知情同意可能会存在问题？

a) 患者服用大量药物

b) 处于重度产程中的产妇

c) 患有严重器质性脑病的患者

d) 以上所有

[7] 一些临床医生认为，知情同意的过程本身可能存在潜在的健康风险。在以下哪种情况下会适用？

a) 患者是文盲

b) 患者面临语言障碍

c) 患者拒绝一项风险很小的干预措施，即使该干预措施可以消除另一个更大的临床风险。

d) 以上所有情况

[8] 对于希望在知情同意过程中获得非常详细的风险信息的患者，以下哪种选择是不可接受的？

a) 尽可能详细地回答所有问题

b) 将患者转介至同行评审的医学文献

c) 允许患者访问接受过类似手术的患者的档案

d) 以上所有

[9] 使用医疗事故诉讼信息作为临床技能指标的困难之处包括以下哪些方面？

a) 更有经验的临床医生在其职业生涯中更有可能被起诉

b) 公众可能误解医疗事故历史数据，并惩罚那些碰巧治疗大量高风险患者的称职医生

c) 友善和富有同情心的无能医生比其他无能医生被起诉的频率更低

d) 以上所有

[10] 以下哪些静脉注射产品是正统的耶和华见证人可以接受的？

a) 生理盐水

b) 包装的红细胞

c) 血浆

d) 血小板和白细胞

[11] 耶和华见证人教派认为输血违反了上帝的律法，这一结论是

a) 基于对疾病传播的担忧

b) 基于圣经经文

c) 基于对医疗行业的信任问题

d) 以上所有

[12] 在加拿大，关于耶和华见证人患者临床护理的具有里程碑意义的法律案件是

a) 马莱特诉北约克医院案

b) 施洛恩多夫诉北约克医院案

c) 克莱默诉克莱默案

d) 马莱特诉舒尔曼案