印度的Lentis/抗生素

介绍

自1909年抗生素问世以来，抗生素耐药性一直是研究的课题。 耐药性是一个复杂的生物学过程，细菌通过基因改变来适应，以抵抗特定类型的抗生素。印度超级细菌NDM-1和VRSA已经蔓延，对全球造成影响。制药公司、卫生监管机构、当地药剂师、医生和教育工作者都在竞争，以确定卫生监管措施。

起源和背景

抗生素的历史

早期抗生素先驱保罗·埃尔利希提出了“神奇子弹”理论，这种子弹可以选择性地靶向疾病并“对寄生在生物体内的寄生虫发挥完全作用”。1909年，他发现了第一种抗生素，化合物606或萨尔瓦桑，拉开了抗生素时代的序幕。萨尔瓦桑用于治疗梅毒，是直到1920年代使用最广泛的抗生素。 萨尔瓦桑的流行被亚历山大·弗莱明在1928年发现的青霉素所取代。 之后不久，拜耳制药发现了普鲁妥西，一种磺胺类药物，被推销为治疗“所有疾病”的药物。 1949年，发现细菌菌株对青霉素和磺胺类药物产生了耐药性。 制药公司对日益严重的抗生素耐药性问题做出反应，研制出了新的抗生素。

抗生素机制

抗生素通过抑制DNA复制和细菌复制来发挥作用。抗生素仅用于细菌，对病毒感染无效。耐药性是通过基因突变或从其他细菌获取耐药基因来实现的。 细菌可以发生突变，使细菌复制机制不受抗生素影响，降解抗生素分子，或排出抗生素。过度使用抗生素会导致耐药细菌比非耐药细菌存活时间更长，不受限制地复制并传播遗传抗生素耐药性。

印度超级细菌

印度在抗生素使用方面存在的问题导致了超级细菌的产生。超级细菌是具有多种抗生素耐药性的细菌菌株，通常对最强效的抗生素也具有耐药性。

2009年，一名瑞典国民在印度新德里感染了一种耐药细菌，并因此病倒。 传统的抗生素无法治疗他感染的肺炎克雷伯菌。他的特定菌株含有被称为新德里金属-β-内酰胺酶-1 (NDM-1) 的基因。 到2015年，这种菌株已出现在70多个国家。

2006年，在一家印度医院的水源中发现了耐万古霉素金黄色葡萄球菌 (VRSA) 菌株。VRSA 是一种“死刑判决”，因为万古霉素是最强效的抗生素之一。许多人死于感染的伤口敷料 [引文]。VRSA 已传播到印度其他地区的其他城市中心。

环境因素

疾病负担高

印度传染病的死亡率为每10万人416.75人。印度的卫生部负责处理公共卫生突发事件，但缺乏适当的公共卫生基础设施。根据世卫组织的标准，结核病、内脏利什曼病和疟疾的控制工作不足。印度发病率的增加导致抗生素的广泛使用，加剧了抗生素耐药性。

人类细菌传播

细菌可以通过人际接触传播。人类体内会产生细菌，并在医院、养老院或普通社区中传播。印度的人口众多，为13.3亿，因此印度的人体细菌传播率较高。^[13] 印度许多居民居住在孟买和加尔各答等城市——世界上人口密度最高的两个城市。^[14] 细菌易于传播，加上城市内人际接触增加，导致耐药细菌快速增殖。

生态细菌传播

细菌可以通过动物、水和食物传播。牲畜体内会产生细菌。含有细菌的动物粪便会被用作肥料，并泄漏到水源中，通过食物和饮料将耐药性传播给人类。^[15]

河流污染也会传播细菌。印度目前还没有关于制药工业污染中抗生素残留物的监测标准。在印度多条主要河流中发现了抗生素耐药基因 (NDM-1)。为抗生素制造设施服务的污水处理厂也通过饮用水传播耐药基因。^[16]

抗生素耐药性上升的参与者

世界卫生组织

世卫组织的主要目标是在联合国标准范围内指导国际卫生工作。在印度，这意味着将制药公司和实践活动纳入国际标准。^[17] 标准包括旨在确保符合良好生产规范 (GMP) 和良好临床规范 (GCP) 的检验。^[18] 世卫组织还运营着东南亚监管网络 (SEARN)，旨在为包括印度在内的东南亚地区提供更多优质医疗产品。^[17]

中央药物标准控制组织

隶属于卫生与福利部的中央药物标准控制组织 (CDSCO) 是由印度药品控制总局领导的国家监管委员会。他们的使命是“通过确保药品、化妆品和医疗器械的安全、有效性和质量来保护和增进公共健康”。^[19] 2014年，他们启动了“印度制造”五年计划，投入约2.73亿美元加强印度的监管体系。此举旨在部分提高印度作为国际制药分销商的地位。该计划还试图减轻国家许可机构的不诚实行为。^[20] 但是，与其他国家相比，CDSCO 人员严重不足，难以监管抗生素行业。

制药公司

印度是全球第三大制药市场（按销量计算），71% 的市场份额集中在仿制药。^[21] 最低的专利法允许大型制药公司快速复制仿制抗生素。鲁宾有限公司是全球第三大药品制造商，其使命宣言是“实现成为跨国公司的愿景”；辉瑞是全球最大的制药公司之一，其使命宣言是“为更健康的世界携手合作”。^[22][23] 主要而言，这些公司的目标是最大程度地服务于自身利益。这一点在 CDSCO 的各种违规行为和抗生素召回案例中得以体现。

印度商会与工业联合会

印度商会与工业联合会 (ASSOCHAM) 是印度大型制药公司组成的游说团体。他们的使命宣言是“印度企业的知识架构师”。^[24] 他们目前正在推动加强药品市场监管。这通过允许印度制药企业在国际舞台上创造收入来推动企业的长期目标。

当地药店

全印度化学家和药剂师组织

全印度化学家和药剂师组织(AIOCD) 是一个拥有超过 100,000 名当地化学家和药剂师的组织，服务于印度各省。^[25] 这是印度制药行业的相对无序和无监管的一面。AIOCD 寻求减少监管并抵制标准化立法。他们将“接受和赠送捐款给... 政府”列为策略。最近，泰米尔纳德邦的一个地方分部阻止了在线药店的部署。^[26] 当地药剂师继续获利，并向印度缺乏教育和处于较低阶层的民众供应质量低劣的抗生素。

个体当地药剂师

当地药剂师还会通过宣传宗教或精神信仰来进一步推动自己的利益，以说服消费者购买他们的产品而不是经过监管的抗生素。^[27] 超过 97% 的印度人有宗教信仰。^[28]

普遍免疫计划

印度儿童接种率低是抗生素过度使用的一个直接原因。^[29] 接种疫苗可以使儿童免受许多需要抗生素治疗的疾病。卫生和家庭福利部创建了普遍免疫计划 (UIP) 来解决印度只有 44% 的儿童接种疫苗这一问题。^[30] UIP 向为孩子接种疫苗的农村家庭提供现金奖励。^[31]

宗教反疫苗

许多印度人出于宗教原因反对接种疫苗。印度 80% 的印度教人口由于对牛的起源的观念而反对接种疫苗。印度教徒认为牛是神圣的，并希望“政府调查来自植物来源的替代方案。” 此外，15% 的穆斯林人口认为疫苗接种是 ''haram''，或被禁止。 伊斯兰医学协会主席阿卜杜勒·卡特梅博士表示，“所有疫苗都来自动物和人体组织，这使得它们成为禁忌。”

当地医生

印度的许多医生根据他们看过的病人数量获得佣金。因此，医生们有动力尽可能多地看病人，导致抗生素过度处方。普加尼博士说，“[印度] 医生认为多开抗生素不会有害。” 2015 年，哈里亚纳邦的药店员工接受了有关其医疗专业知识的采访。一位参与者解释说，“如果有人按名字要药，我会给他们的。[即使没有处方？] 是的。”这位员工受过高中教育，没有医学专业。

医院

政府医院对耐药性预防的重视程度不足。印度很少有医院拥有传染病和感染控制专家。大多数私立和公司医院要么是有意地否认，要么是由于无知。加富尔博士说，他“遇到过许多印度的医院管理人员声称他们医院零感染。令人悲哀的是，这些医院中很多没有必要的微生物学实验室支持或经过培训的感染控制专家来寻找耐药性。零感染的说法实际上是缺乏必要的感染控制基础设施的无辜广告。”

病人

病人已被医生训练成总是要求抗生素治疗任何疾病，无论病毒感染还是细菌感染。一位当地医生说，“病人进来抱怨咳嗽、鼻窦压力或耳痛，然后失望地离开，因为我没有开抗生素。但抗生素不能治愈所有疾病。” 有时，病人会在没有抗生素处方的情况下离开医生的办公室，这可能是遵循社会信任的社会现象。拉克斯米纳拉扬博士说，“病人服用抗生素会感到更安全、精神更好，即使它没有效果。” 平均收入的增加也有助于增加病人的预期。

金奈宣言

阿卜杜勒·加富尔博士于 2012 年创立了金奈宣言，以制定一项为期五年的抗生素耐药性斗争计划。主要行动是将特定的抗生素归类为“限制性”以最大限度地减少过度处方。 金奈宣言还制定了多种营销策略来防止过度使用抗生素。他们的“红线”倡议表明，特定的抗生素只能凭处方服用。 通过教育，他们希望改变公众对抗生素的看法和过度使用抗生素的行为。

结论

自抗生素问世以来，耐药性一直是一个紧迫的问题。这个问题在印度的抗生素监管中得到了淋漓尽致的体现。在美国，常见的处方抗生素阿莫西林的售价为每片 0.40 美元，而在印度，类似的仿制药洛沃辛的售价仅为每片 0.09 美元。 两种国家之间的价格差异是由两国的监管程度决定的。在印度，许多社会群体竞争着推动不同的监管议程。抗生素经常被滥用，导致致命性的国际超级细菌。 对新型抗生素菌株的未来研究可以阻止耐药性暴发，社会运动可以教育印度人口，将暴发情况降到最低。真正了解印度的抗生素危机对国际细菌耐药性至关重要。