Lentis/药物超负荷

显示美国随着时间推移的新的分子实体

简介

‌药物超负荷是指使用多种对患者来说危害大于益处的药物。对于多少药物才算有害并没有严格的界限，但一个人服用的药物越多，他们经历药物危害（包括严重的药物不良反应）的可能性就越大。这个术语与 多药治疗 非常相似，多药治疗是一个描述服用多种药物的状况的科学术语。通常，多药治疗 的阈值为五种或更多种药物，尽管由于没有一个统一的定义，这个界限有所不同。
‌每天，在美国有 750 位 65 岁及以上的老年人因一种或多种药物的严重副作用而住院。在过去十年中，老年人因药物不良反应而寻求医疗救治或前往急诊室超过 3500 万次，并且有超过 200 万次因严重的药物不良反应而住院 。与普通人群相比，老年人因药物不良反应住院的比例更高，甚至超过了因服用阿片类药物住院的人数 。药物超负荷问题一直隐藏着，主要是因为过度处方行为已经深深根植于美国的医疗保健系统。

商业药物的历史

受管制药物的开始（1820 年代 - 1940 年代）

‌在过去的 200 年里，治疗方法不断发展和改变。1820 年，11 位医生创立了 美国药典，并记录了第一个标准药物清单。 1848 年，国会通过了《药物进口法》，要求美国海关服务进行检查，以帮助阻止来自海外的污染或低质量药物的进入。1905 年，美国医学会 开始了药物审批的自愿计划，制药公司必须证明药物能治疗其宣称要治疗的疾病。 1906 年 6 月 30 日，《纯食品和药物法》的通过，标志着 美国食品药品监督管理局 的早期形式诞生。后来在 1938 年，对《纯食品和药物法》进行了修订，将非麻醉类药物的滥用纳入 FDA 的责任范围。

世纪中叶的发展（1950 年代 - 1970 年代）

‌二战后，出现了令人惊叹的新药发展：镇静剂、新型安非他明、巴比妥类药物和阿片类药物。这些药物的全国性营销增加了它们的用量。战后时代带来了繁荣、社会变革以及药物和药品的大量使用。现代 缉毒局 的前身以及其他政府和私人组织开始建立教育项目，以阻止滥用和成瘾的趋势。 后来，1970 年全面药物滥用预防和控制法 作为美国联邦法律颁布，要求制药行业为某些类型的药物维护实物安全和严格的记录保存。受管制药物将根据其滥用潜力、接受的医疗用途以及在医疗监督下的接受安全性被分为五个类别（或等级）。然后在 1972 年，对非处方药进行了审查，以审查非处方药中使用的非处方药成分、剂量、配方和标签的安全性与有效性。

现代药房（1980 年代 - 至今）

‌在 1980 年代，药物带来的问题继续升级。1988 年反毒品滥用法 的通过旨在帮助协调美国政府控制药物滥用和药物转移的努力。在白宫设立了一个职位——国家毒品控制政策局局长，通常被称为“毒品沙皇”。1989 年，FDA 发布了指导方针，要求制药商确定一种药物是否可能对老年人有用，并在适用的情况下将老年人纳入研究。1999 年，对患者包装说明书进行了更新，要求制药公司为所有非处方产品上的药物说明书订阅一种标准且易于阅读的格式。一年后的 2000 年，互联网的兴起造成了一个日益严重的问题，因为人们正在访问非法的网站，在没有处方的情况下填写药物订单。DEA 建立了专门的部门来监控和关闭此类非法“药房”。 2005 年成立了药物安全委员会，为 FDA 提供有关药物安全问题的建议，并与 FDA 合作将安全信息分享给医疗保健专业人员和患者。如今，超过 40% 的老年人每天服用五种或更多种处方药，这一数字在过去二十年中增长了 300%。 近 20% 的人服用 10 种或更多种药物。如果包括非处方药和补充剂，服用五种或更多种药物的老年人比例上升到 67%。 药物问题比以往任何时候都更加严重。

药物超负荷的原因

漫画说明药物超负荷

‌没有一个单一的原因可以解释老年人服用药物数量急剧增加的原因。相反，一系列力量在起作用，其中美国医疗保健系统的四个主要方面导致了这种流行病。

文化

‌处方文化使患者和临床医生相信，每种疾病都有“药丸”可以治疗。服用大量药物在当今社会可能被视为一种常态。大型制药公司直接向消费者进行营销，美国是除新西兰之外允许这样做仅有的两个国家之一。大型制药公司不仅推动消费者购买其产品，还对医生施加压力，要求他们开具自己的药物处方。

能力不足

‌临床医生和患者缺乏评估证据和就药物做出明智决策所需的必要信息和技能。医生被训练去治疗症状，而这样做会导致一系列处方，最终导致药物过量。每种疾病都被单独治疗，往往会给患者每天的用药量增加一种药丸。

系统碎片化

‌碎片化的医疗保健系统加剧了这个问题，它有多种医疗保健专业人员在各种环境中工作，导致更多的——而且更加不恰当的——处方。医生可能难以协调彼此之间的沟通，了解患者服用药物的历史。信息没有在所有人员之间得到妥善共享，这会导致药物混合不兼容。

缺乏监管

‌与这个问题相关的唯一监管是 FDA 的药物标签指南，要求消费类产品标签包括产品识别信息、企业识别信息和产品内容。这旨在成为提高人们对药物用途和副作用的认识的一种手段。然而，低健康素养率，尤其是在老年人中，意味着这些标签对于帮助使用者了解自身情况收效甚微。
‌现行法规确实可以打击药物过度使用，但这是作为成瘾问题的一部分。由于成瘾导致的药物过度使用与由于多药治疗导致的药物过度使用在本质上是不同的。由于个人想要继续使用，因此渴望、要求、处方和获取药物。在多药治疗中，医生开具药物来对抗特定的症状，从而导致由于所开药物的副作用而导致药物雪球效应。

目前解决这个问题的方法

‌困扰数百万老年人的药物过量是一个复杂的问题，有多种原因和因素，而且没有简单的解决方法。一系列全面的、多管齐下的政策、法规和支付模式的组合，以及对医疗保健专业人员的培训和实践习惯的改变，已被证明可以有效地对抗多药治疗的趋势。一套全面的解决方案包括帮助防止过度处方的干预措施，以及促进适度停止不适当、潜在有害或不再必要的药物的干预措施。干预措施针对前面描述的三个主要驱动因素：处方文化、信息和知识差距以及我们碎片化的医疗保健系统。

改变处方文化

‌已经启动了多个运动来解决与同时服用多种药物相关的风险。这些运动旨在让患者了解这些风险，并鼓励他们与医疗保健提供者讨论减少用药量的可能性。由蒙特利尔大学的研究人员进行的 EMPOWER 运动向老年患者邮寄了信息手册，希望减少不必要的苯二氮卓类药物处方剂量。6 个月后，该运动将 65 岁及以上患者的苯二氮卓类药物使用量与对照组相比减少了 27%。 但是，患者教育只是药物过量干预的一部分。共享决策是指医疗保健提供者了解患者的目标和价值观，以便双方可以决定最佳的治疗方案。良好的共享决策取决于患者对其当前状况以及治疗风险和选择的了解。因此，患者-提供者沟通技巧在这个过程中至关重要。加州大学圣地亚哥分校教授明泰-西尔（Ming Tai-Seale）断言，“患者-提供者沟通和共享决策对于初级保健提供至关重要，对于患者体验和健康结果至关重要。”

提供信息和提高知识

‌关于停药和药物检查，几乎没有法规和指南。停药被定义为“计划和监督的药物剂量减少或停止过程，这些药物可能造成伤害或不再有益”。 有一些疾病指南介绍了如何将药物添加到处方中，但很少提及何时或如何停止用药。Bruyère 研究所在开发循证停药指南。他们每个指南都包含一个信息图、患者手册和一个决策算法，说明停用药物的最佳方法。
‌除了指南和法规之外，一些大学和健康认证机构正在努力在其课程中解决药物过量问题。例如，“加拿大温哥华的英属哥伦比亚大学将处方风险和停药纳入了医学院一年级学生和药学博士二年级学生的课程”。

创建集中式护理

‌像整合医疗系统和团队模式的医疗保健提供正变得越来越普遍，并在停药过程中发挥着不可或缺的作用。整合医疗系统可以加强患者医疗保健的不同部分之间的护理协调和沟通。凯撒医疗保健（KP）医疗系统“将医院、医生和健康保险整合到同一个系统范围内的 EMR 和全球预算下”。这三个系统的整合使临床医生能够访问相同的记录，并与患者进行更好的沟通。临床医生之间的协调也得到了改善，以便决定最佳的治疗方案。改善沟通可以通过确保不处方过量的药物来减少药物过量。

参与者

‌是参与者之间的互动维持了负面循环，导致处方数量不断增加。这种互动网络促使每个群体都寻求针对每种症状的药物。重要的是，人们要意识到决策背后的压力，以及这些决策是否最终有益。

医生

‌医生是开具药物的人。然而，许多医生（如卡雷布·亚历山大博士）意识到了这个问题：“心血管病专家为某人的心脏开具了好的、循证的药物……内分泌专家为他的骨骼开具了同样的药物……很快，你就会发现一个 82 岁的老人正在服用 14 种药物。” 据迪玛·卡托博士说，尽管医生知道患者正在服用许多药物，但他们仍然可能会开具额外的药物，因为他们“没有关注多种药物的相互作用和安全性”，从而导致“重大的健康问题”。 一旦医生意识到这个问题，很少有人反对停药。
‌很多时候，医生并不知道他们的患者正在服用哪些药物或补充剂。JAMA 内科医学杂志的一项研究指出，至少 42% 的患者没有告诉他们的医生他们最常用的补充剂或其他药物。这通常是由于患者认为医生不需要知道，而且医生没有询问。
‌医生从多个方面受到压力，要求他们继续开具药物。一些患者认为，每种疾病都有相应的药物，并给医生施加压力。制药公司还鼓励医院和诊所开具药物。

患者/消费者

‌2000年，美国一半的成年人至少服用一种处方药；到2012年，这个数字已经增长到近60%。 不仅服用处方药的人数在增加，而且服用药物的数量也在增加。处方药的大幅增长对消费者的健康产生了负面影响，谵妄、跌倒和死亡的案例有所增加。对于老年人来说，服用6到9种药物与不服用任何药物相比，死亡的可能性高出59%。服用10种或更多药物与不服用任何药物相比，死亡的可能性高出96%。
‌患者可以分为两类。一些患者认为医生在隐瞒药物，并寻求额外的治疗。这部分患者往往受到制药公司广告的影响，广告宣传他们的产品具有巨大的益处。 但是，许多患者开始对多药治疗感到沮丧。据卡拉·摩尔说：“每次她因为新的健康问题就诊，包括服用药物的副作用，她都说她的医生开了新的处方。” 许多患者知道存在问题，但不知道该向谁咨询。

制药公司

‌制药公司寻求利润。尽管他们受到政府监管，但作为拥有数十亿美元的大型行业，这意味着他们有很高的动力来不断推销产品。“制药行业在影响护理从业人员和政策指南方面发挥了过大的作用，因此对药物过度强调”存在。 美国也是为数不多的允许制药公司直接向消费者和患者推销产品的国家之一。这直接影响了药物的处方数量，因为要求特定药物的患者更有可能获得处方，而那些只是等待医生诊断的患者则不太可能获得处方。 制药公司还通过向诊所和医院提供激励措施，对医生施加最大的处方压力。这种情况似乎没有止境的迹象。

结论

‌如果不采取措施改变目前的做法，药物过量在未来十年内会导致美国至少15万老年人过早死亡。医疗保健行业不同部门之间需要采取强有力、协调一致和立即的行动，才能阻止这场流行病的蔓延。看不见的压力关系推动医疗保健行业形成了过度处方药物的文化。结果，不同药物数量增加的趋势一直在增加。制药行业、医疗保健提供者和患者之间的合作对于有效减少药物处方至关重要，因为“每种疾病一种药丸”的治疗模式并非最佳选择——正如亚伯拉罕·维尔吉斯所说，“治疗患者，而不是治疗CT扫描”。需要进一步分析经历类似问题的国家以及他们如何克服这些问题，以研究更有效地应对药物过量问题的办法。

另见

• 减少药物处方
• 不良反应
• 药物治疗转诊分类
• 依从性
• 多药治疗

进一步阅读

Lown Institute，2019年4月，药物过量：美国另一个药物问题 https://lowninstitute.org/wp-content/uploads/2019/04/medication-overload-lown-web.pdf