神经病学和神经外科/不完全脊髓损伤/背部手术失败综合征

背部手术失败综合征 或者 术后椎板切除术综合征 是指在椎板切除术或其他脊柱手术后持续疼痛的一种状况。

背部手术失败综合征（FBS），也称为“背部手术失败综合征”（FBSS），指的是在背部（脊柱）手术后出现的慢性背部和/或腿部疼痛。 它被描述为一种慢性疼痛综合征。多种因素可能导致 FBS 的发作或发展。促成因素包括但不限于残留或复发性椎间盘突出、术后持续性脊神经受压、关节活动度改变、活动过度（活动度增加）伴不稳定、瘢痕组织（纤维化）、心理抑郁（情绪障碍）、焦虑、失眠和脊柱肌肉失调。个体可能由于系统性疾病而易于发生 FBS，例如糖尿病、自身免疫性疾病和周围血管疾病。吸烟是恢复不良的风险因素。

与 FBS 相关的常见症状包括涉及背部和/或腿部的弥漫性、钝痛和酸痛。异常感觉可能包括四肢的尖锐、刺痛和刺痛感。一些医生使用“术后椎板切除术综合征”来表示与背部手术失败综合征相同的状况。

术后椎板切除术综合征的治疗包括物理治疗、轻微神经阻滞、经皮神经刺激器TENS、行为医学、非甾体类抗炎药（NSAID）、膜稳定剂、抗抑郁药、脊髓刺激和鞘内吗啡泵。在某些情况下，硬膜外皮质类固醇注射可能有助于缓解症状。正在研究针对性解剖使用强效抗炎抗TNF治疗药物。

世界各地脊柱手术的数量各不相同。美国和荷兰的手术量最大，而英国和瑞典的手术量最小。最近，人们呼吁在欧洲实施更积极的手术治疗（见下文）。脊柱手术的成功率因多种原因而异。

病因

脊柱外科医生在进行背部手术。

对腰椎进行过一次或多次手术，并在手术后持续出现并报告疼痛的患者可以分为两组。第一组是那些从一开始就不需要手术的患者，或者进行的手术不可能取得预期效果的患者；以及那些需要手术但手术在技术上没有达到预期效果的患者。 已经观察到，以根性疼痛为主的患者比以背部疼痛为主的患者手术效果更好。诉讼往往会降低所有脊柱手术的成功率。这包括人身伤害案件（侵权行为）和工伤赔偿案件。

第二组包括那些手术不完整或不足的患者。腰椎脊柱管狭窄可能被忽视，尤其是在伴有椎间盘突出或脱出的情况下。去除椎间盘，而不解决潜在的狭窄问题，会导致令人失望的结果。 有时会发生对错误椎体进行手术的情况，以及未能识别出脱出或游离的椎间盘碎片。手术切口不足或不当会导致无法触及潜在病理，从而导致其他问题。Hakelius 报告了 3% 的严重神经根损伤发生率。

1992 年，Turner 等人。 出版了一项对 74 篇期刊文章的调查，这些文章报道了脊柱管狭窄减压术后的结果。平均而言，64% 的患者报告了良好到优异的结果。然而，报道的疗效存在很大差异。患有退行性椎体滑脱症的患者疗效更好。Mardjekto 等人进行的一项类似设计的调查。 发现伴随的脊柱融合术（融合）具有更高的成功率。Herron 和 Trippi 评估了 24 名患者，所有患者均患有退行性椎体滑脱症，仅接受了椎板切除术。在手术后 18 至 71 个月不等的随访中，24 名患者中的 20 名（83%）报告了良好的结果。Epstein 报告了在 25 年期间治疗的 290 名患者。69% 的患者获得了优异的结果，13% 的患者获得了良好的结果。然而，这些乐观的报道与“重返有竞争力的工作岗位”率并不一致，在大多数脊柱手术系列中，这些比率大多是惨淡的。老实说，大多数调查手术成功率的文章都没有报告重返工作岗位情况。

在过去二十年中，美国脊柱融合手术数量急剧增加：2001 年，进行了超过 122,000 例腰椎融合手术，比 1990 年每 10 万人口的融合手术数量增加了 22%，预计 2003 年将达到 250,000 例，2006 年将达到 500,000 例。 2003 年，仅融合手术的硬件费用估计已飙升至每年 25 亿美元。 对于手术后持续疼痛，且并非由于上述并发症或病症导致的患者，介入性疼痛医师会谈论识别“疼痛产生源”，即导致患者疼痛的解剖结构的必要性。为了有效，外科医生必须对正确的解剖结构进行手术；然而，通常无法确定疼痛的来源。 造成这种情况的原因是，许多患有 慢性疼痛 的患者经常在多个脊柱水平出现椎间盘突出，而体检和影像学检查无法确定疼痛的来源。 此外，脊柱融合 本身，特别是如果对一个以上的脊柱水平进行手术，可能会导致“邻近节段退变”。 据认为，这是因为融合的节段会导致传递给位于融合椎体上方和下方的 椎间盘 的扭转力和应力增加。 这种病理学是人工椎间盘作为融合手术替代方案的开发原因之一。但融合手术外科医生辩称，脊柱融合 经过更长时间的考验，而且人工椎间盘包含金属硬件，这种硬件不太可能像生物材料那样持久，而且不会破碎并在椎管中留下金属碎片。这些代表了不同的 思想流派。（见下文关于椎间盘置换的讨论。）

另一个高度相关的考虑因素是人们越来越认识到“化学性神经根炎”在背部疼痛产生中的重要性。 手术的主要目标是消除“压力”或减少对神经元件的机械性压缩：无论是 脊髓 还是 神经根。但人们越来越认识到，背部疼痛可能并非完全由压缩引起，而是完全由神经根的化学性炎症引起。几十年来，人们都知道椎间盘突出会导致相关神经根的严重炎症。 在过去五年中，越来越多的证据表明这种疼痛的特定炎症介质。 这种叫做 肿瘤坏死因子-α (TNF) 的炎症分子，不仅由突出的椎间盘释放，而且在椎间盘撕裂（纤维环撕裂）、小关节和 脊柱狭窄 情况下也会释放。 除了引起疼痛和炎症外，TNF 也可能导致椎间盘退变。 如果疼痛的原因不是压缩，而是由 TNF 介导的炎症，那么这很可能解释了为什么手术可能无法缓解疼痛，甚至可能加重疼痛，导致 FBSS。

患者选择

患有 坐骨神经痛（背部疼痛，放射到臀部和腿部）并具有可识别的由椎间盘突出引起的根性神经损伤的明确临床发现的患者，其术后恢复情况将比仅仅有腰痛的患者更好。如果无法识别导致神经根压迫的特定椎间盘突出，则手术结果可能会令人失望。参与工伤赔偿、侵权诉讼或其他赔偿制度的患者在手术后往往恢复效果较差。脊柱狭窄手术通常效果良好，如果手术实施范围广泛，并在症状出现的一两年内进行。

Oaklander 和 North 将失败性背痛综合征定义为在一项或多项脊柱手术后出现的慢性疼痛患者。他们阐述了患者和外科医生之间关系的这些特点：（1）患者对外科医生在疼痛缓解方面提出了越来越高的要求。当手术未能达到预期目标时，外科医生可能会感到有强烈的责任提供治疗方法。（2）患者对手术失败越来越愤怒，并可能变得好诉讼。（3）麻醉镇痛药的用量不断增加，具有成瘾性或依赖性。（4）面对可能失败的昂贵保守治疗，外科医生会被说服尝试进一步的手术，即使这也很可能失败。（5）随着残疾时间延长，重返有偿工作的可能性降低。（6）保持残疾状态的经济激励远远超过康复的激励。

在没有为残疾或工伤赔偿提供慷慨或舒适的经济保障的情况下，其他心理特征可能会限制患者从手术中恢复的能力。有些患者只是不幸，尽管他们渴望康复，并得到了参与其治疗的医生的最大努力，但仍属于“慢性疼痛”的范畴。 即使是侵入性较小的手术形式也并非始终有效；大约有 30,000-40,000 例 椎板切除术 患者，要么没有缓解症状，要么症状复发。 另一种侵入性较小的脊柱手术——经皮椎间盘手术，其报告的翻修率高达 65%。 因此，FBSS 成为一个重要的医疗问题，需要医疗和外科界进一步研究和关注。

病理学

在 CT 扫描出现之前，很难理解背部手术失败综合征的病理。计算机断层扫描 与 1960 年代后期和 1970 年代的麦地那造影剂脊髓造影相结合，使人们能够直接观察术后失败涉及的机制。已确定了六种不同的病理状况

• 复发性或持续性椎间盘突出
• 脊髓狭窄
• 术后硬膜外纤维化
• 粘连性蛛网膜炎
• 神经损伤
• 病理位置

复发性或持续性椎间盘突出

腰椎大型椎间盘突出的 CT 扫描图像。

移除一个水平的椎间盘会导致该水平或不同水平的椎间盘突出在稍后时间发生。即使是最完整的椎间盘手术切除，也会留下 30-40% 的椎间盘，无法安全移除。这种保留的椎间盘可能会在手术后一段时间内再次突出。从后路椎板切除术/椎间盘切除术中移除椎间盘几乎会损伤腹腔和后腹膜间隙中的每个主要结构。最突出的例子是左髂内静脉的撕裂，该静脉靠近椎间盘的前部。 在一些研究中，椎间盘手术后，同一根神经根模式或不同模式的复发性疼痛率高达 50%。 许多观察者注意到，背部手术失败综合征最常见的原因是原手术水平的复发性椎间盘突出。第二次手术的快速移除可能是治愈性的。复发性椎间盘突出的临床表现通常包括一个明显的无痛间歇。但是，体格检查结果可能缺乏，因此有必要详细了解病史。 新症状出现的时间段可能很短或很长。直腿抬高试验等诊断体征可能为阴性，即使存在真正的病理情况。 脊髓造影的阳性结果可能代表新的椎间盘突出，但也可能表明术后疤痕情况仅仅模拟了新的椎间盘。更新的 MRI 成像技术在一定程度上澄清了这一困境。 相反，在术后疤痕存在的情况下，复发性椎间盘可能难以检测。脊髓造影不足以完全评估患者的复发性椎间盘疾病，因此需要进行 CT 或 MRI 扫描。测量组织密度可能会有所帮助。

尽管椎间盘突出椎板切除术的并发症可能很严重，但最近的一系列涉及数千名患者的研究在 达特茅斯医学院 的主持下发表，结论是在四年随访中，那些接受腰椎间盘突出手术的患者在所有主要和次要结果方面都比非手术治疗的患者取得了更大的改善，除了工作状况。

脊髓狭窄

显示椎板切除术后疤痕形成（以红色突出显示）导致新的狭窄的 CT 扫描图像。

脊髓狭窄 可能是椎间盘突出椎板切除术后出现的晚期并发症，或者是在以脊髓狭窄为主要病理状况进行手术时出现的并发症。 在缅因州研究中，在完成 8 到 10 年随访的腰椎管狭窄患者中，最初接受手术或非手术治疗的患者的腰痛缓解、主要症状改善和对当前状况的满意度相似。然而，腿部疼痛缓解和更好的背部相关功能状态继续有利于最初接受手术治疗的患者。

一项来自芬兰的关于脊髓狭窄的大型研究发现，手术后工作能力的预后因素包括手术前的工作能力、年龄小于 50 岁以及无既往背部手术史。非常长期结果（平均随访时间为 12.4 年）在 68% 的患者中为优良（59% 的女性和 73% 的男性）。此外，在纵向随访中，结果在 1985 年至 1991 年期间有所改善。在此非常长期的随访时间内，没有出现特殊的并发症。术前脊髓造影显示完全或亚完全性阻滞的患者取得了最佳结果。此外，在纵向随访中，阻塞性狭窄患者的结果显着改善。在 90 名患者的计算机断层扫描 (CT) 扫描中观察到术后狭窄，占 65%，其中 23 名患者（25%）为严重。然而，这种成功或不成功的手术减压与患者的主观残疾、行走能力或疼痛严重程度无关。既往背部手术对手术结果有明显的加重作用。这种影响在术前脊髓造影显示完全性阻滞的患者中尤为明显。当最后两次手术之间的间隔时间超过 18 个月时，接受过背部手术的患者的手术结果与未接受过背部手术的患者相似。

与患者的症状相比，术后 MRI 发现的狭窄可能价值有限。患者对改善的感觉与术后磁共振成像显示的结构发现相比，与长期的手术结果有更强的相关性。退行性改变对患者的行走能力的影响大于狭窄性改变的影响

接受腰椎管狭窄手术的患者中，术后放射学狭窄非常常见，但这与临床结果无关。当将临床症状和体征与接受腰椎管狭窄手术的患者的术后计算机断层扫描结果进行对比时，临床医生必须谨慎。

来自乔治城大学的一项研究报道了 1980 年至 1985 年期间接受腰椎管狭窄减压手术的 100 名患者。包括 4 名术后融合狭窄患者。88 名患者完成了 5 年随访期。平均年龄为 67 岁，80% 的患者年龄超过 60 岁。合并医疗疾病的发病率很高，但主要残疾是伴有神经系统受累的腰椎管狭窄。最初成功率很高，但神经系统受累的复发和腰痛的持续存在导致失败人数增加。到 5 年时，这一数字已达到可用人群的 27%，这表明在大多数患者的预期寿命内，失败率可能达到 50%。在 26 例失败中，16 例是继发于神经系统受累的再次发生，其中 8 例发生在新的狭窄水平，8 例发生在手术水平的狭窄复发。对这 16 名患者中的 12 名进行了再次手术，但 2 名患者需要进行第三次手术。5 年时的 脊椎滑脱 发病率在手术失败组（26 名患者中的 12 名）中高于手术成功组（64 名患者中的 16 名）。脊椎滑脱性狭窄往往在减压后几年内复发。由于年龄和相关疾病，该人群的融合可能难以实现。

术后感染

只有少数腰椎手术患者会发生术后感染。在大多数情况下，这是一个严重的并发症，预示着最终的改善或未来就业前景不佳。手术文献报道的感染率从 0% 到近 12% 不等。 感染发生率随着手术复杂程度和手术时间的增加而增加。金属植入物 (器械)的使用会增加感染风险。与感染风险增加相关的因素包括糖尿病、肥胖、营养不良、吸烟、既往感染、类风湿性关节炎和免疫缺陷。 既往伤口感染应被视为任何进一步脊柱手术的禁忌症，因为通过更多的手术来改善此类患者的可能性很小。 抗菌预防 (在感染开始前手术期间或手术后给予抗生素) 降低了腰椎手术的术后感染率，但其使用存在很大差异。在日本的一项研究中，使用 疾病控制与预防中心 对抗生素预防的建议，总感染率为 0.7%，单剂量抗生素组的感染率为 0.4%，多剂量抗生素的感染率为 0.8%。作者之前曾使用预防性抗生素 5 到 7 天。根据疾病控制与预防中心指南，他们的抗生素预防改为仅在手术当天。得出结论，两种不同的抗生素方案的感染率没有统计学差异。根据疾病控制与预防中心指南，单剂量预防性抗生素已被证明对预防腰椎手术感染有效。

术后硬膜外纤维化

椎板切除术后因切除椎间盘而发生的硬膜外瘢痕形成是再次手术治疗复发性坐骨神经痛或神经根病的常见特征。 当瘢痕形成与椎间盘突出和/或复发性脊柱管狭窄相关时，这种情况相对常见，发生在 60% 以上的病例中。有一段时间，人们认为在硬脑膜上放置脂肪移植可以防止术后瘢痕形成。然而，近年来，最初的热情逐渐减退。 在涉及 2 个或更多椎骨的广泛椎板切除术中，术后瘢痕形成是常态。它最常出现在 L5 和 S1 神经根周围。

粘连性蛛网膜炎

脊髓造影显示腰椎蛛网膜炎的典型发现。

纤维瘢痕形成也可以是蛛网膜下腔内的并发症。它很难检测和评估。在 磁共振成像 出现之前，唯一确定蛛网膜炎存在的方法是打开硬脑膜。在 CT 扫描和 泛影葡胺 以及后来 美替沙胺 脊髓造影的时代，蛛网膜炎的存在可以根据影像学发现推测。通常，在引入美替沙胺之前进行的脊髓造影是蛛网膜炎的原因。它也可以由椎间盘突出或脊柱管狭窄引起的长期压力引起。 同一个患者同时出现硬膜外瘢痕形成和蛛网膜炎可能非常普遍。蛛网膜炎是一个广泛的术语，指的是脑膜和蛛网膜下腔的炎症。存在多种病因，包括感染性、炎症性和肿瘤性过程。感染性病因包括细菌、病毒、真菌和寄生虫。非感染性炎症过程包括手术、蛛网膜下腔出血以及鞘内 (硬膜管内) 药物的注射，例如脊髓造影对比剂、麻醉剂和类固醇。肿瘤包括全身肿瘤的血液传播，例如乳腺癌和肺癌、黑色素瘤和非霍奇金淋巴瘤。肿瘤还包括原发性中枢神经系统 (CNS) 肿瘤对脑脊液 (CSF) 的直接播散，例如 多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤 和 [w:choroid plexus carcinoma|[脉络丛癌]]。严格来说，导致腰背痛失败综合征最常见的蛛网膜炎原因不是感染或癌症。这是由于手术或潜在病理导致的非特异性瘢痕形成。

神经损伤

神经根的撕裂或电灼或牵拉造成的损伤会导致慢性疼痛，但这很难确定。神经根被持续性病原体 (例如椎间盘、骨质 (骨赘) 或瘢痕组织) 持续压迫也会永久性损伤神经根。初始病理或手术后发生的硬膜外瘢痕形成也会导致神经损伤。在一项对腰背痛失败患者的研究中，发现病理存在于 57% 的病例中手术部位相同。其余病例在不同水平或手术部位相同但相反一侧出现了病理。理论上，所有腰背痛失败患者都存在某种神经损伤，导致在合理的愈合时间后症状持续存在。

重返工作岗位

CT 扫描显示术后瘢痕形成和蛛网膜炎。

在一项开创性的加拿大研究中，Waddell 等人 报告了重复手术的价值以及工伤赔偿案件中重返工作岗位的情况。他们得出结论，接受脊柱手术的工人的重返工作岗位时间更长。一旦进行了两次脊柱手术，很少有人能重返任何有报酬的工作岗位。两次脊柱手术后，大多数工伤赔偿体系中的患者，再次手术不会使病情好转。大多数人在第三次手术后病情会更严重。

工伤赔偿环境中与工作中受伤相关的背痛通常持续时间很短。大约 10% 的此类事件并非简单事件，即使没有进行手术，也会恶化为慢性、致残的背痛状况。

据推测，工作不满和个人对体力需求的感知与恢复时间延长或完全无法恢复的风险增加相关。 个人的心理和社会工作因素，以及雇员与雇主之间的关系也可能与恢复时间和恢复率相关。

一项关于接受手术治疗的 脊柱狭窄 患者重返工作岗位的芬兰研究发现：（1）在手术前已退休的患者中，没有一人术后重返工作岗位。（2）预测女性术后工作能力的变量包括：手术时适合工作，手术时年龄 < 50 岁，以及腰椎狭窄症状持续时间 < 2 年。（3）对于男性来说，这些变量是：手术时适合工作，手术时年龄 < 50 岁，没有进行过先前的任何手术，以及手术范围等于或小于一次 椎板切除术。女性和男性的腰椎狭窄手术后的工作能力没有差异。如果目标是最大限度地提高工作能力，那么在需要进行腰椎狭窄手术的情况下，应毫不延迟地进行手术。对于年龄 > 50 岁的腰椎狭窄患者，他们正在休病假，期望他们重返工作岗位是不现实的。因此，在进行如此大规模的手术后，对患者进行更轻松工作的再教育可以提高这些患者重返工作岗位的机会。

在一项相关的芬兰研究中，对 1974 年至 1987 年期间接受腰椎狭窄手术的 439 名患者进行了重新检查，并在减压手术后约 4 年评估了他们的工作和功能能力。手术前或后是否能够工作以及是否存在先前的背部手术史是预测良好结果的变量。手术前，86 名患者正在工作，223 名患者正在休病假，130 名患者已退休。手术后，52 名在职患者和 70 名失业患者重返工作岗位。退休患者中没有一人重返工作岗位。术前工作能力、手术时年龄低于 50 岁以及没有先前的背部手术史可以预测术后的工作能力。

一份来自比利时的报告指出，据报道，腰椎间盘突出症手术后，患者平均在 12 到 16 周后重返工作岗位。然而，一些研究证明了早期刺激患者重返工作岗位和在有限的椎间盘切除术后进行正常活动的价值。在随访评估中，发现没有患者因背部或腿部疼痛而改变工作岗位。

来自 华盛顿大学医学院 的研究发现，68% 的接受脊柱融合术的工人在术后两年内没有工作。

越早建议患者重返工作岗位和进行正常活动，患者越有可能遵从。患有持续性致残背部状况的患者，重返工作岗位的优先级很低。随着休假时间的增加，重返工作岗位的可能性会降低。这在比利时尤其如此，在比利时，20% 的人在接受腰椎间盘突出症手术后没有恢复工作活动。在比利时，疾病基金的医疗顾问在法律上负有重要的责任，负责评估工作能力和医疗康复措施，以帮助因健康原因而影响或削弱工作能力的员工。这些措施在疾病和伤残立法中规定。它们符合预防长期残疾的原则。作者的经验表明，这些措施在医疗实践中并未得到一致的应用。大多数医疗顾问只关注对身体损伤的评估，几乎没有时间进行康复工作。在许多其他国家，工作能力评估由具有类似职责的社会保障医生完成。

华盛顿大学医学院进行的一系列综合研究确定，对受伤工人的腰椎融合术的效果比大多数已发表的病例系列中报道的结果更差。他们发现，68% 的腰椎融合术患者在手术后两年内仍然无法重返工作岗位。这与许多系列中报道的 68% 的术后满意度形成鲜明对比。 在一项后续研究中发现，自 1996 年椎间融合器械问世后，其使用率迅速上升。金属使用量的增加与并发症风险增加有关，而没有改善残疾率或再手术率。

慢性疼痛和使用麻醉剂

失败的背部综合征 (FBS) 是腰椎手术公认的并发症。它会导致慢性疼痛和残疾，通常会对患者造成灾难性的情感和经济后果。许多患者传统上被归类为“脊柱残疾人”，被判处终身使用麻醉剂治疗，几乎没有康复的机会。尽管近年来进行了大量研究，但 FBS 仍然是一种具有挑战性和成本高昂的疾病。

一项关于慢性疼痛和医源性阿片类药物成瘾的瑞典研究来自 美沙酮 计划，该计划由 乌普萨拉大学医院 实施。其目标是改善有阿片类药物滥用问题的疼痛患者的疼痛缓解和生活质量，并调查解释阿片类药物滥用问题的背景因素。所有患者均接受口服美沙酮混合物的滴定治疗，每日剂量范围为 10 至 350 毫克。背景因素包括 40% 的患者患有腰背痛和肌肉骨骼疼痛，68% 的患者患有精神疾病，32% 的患者患有物质使用障碍。在接受美沙酮治疗之前，所有患者均处于休病假状态。治疗后，5 名患者重返工作岗位。10 名患者治疗失败，其中 4 名因难治性恶心，4 名因药物转移，1 名因美沙酮相关心律失常，1 名因镇痛效果不足。75% 的患者认为疼痛缓解效果良好，25% 的患者认为疼痛缓解效果中等。全球生活质量被认为有所改善。研究结论是，结构化的美沙酮计划可以用于治疗阿片类药物依赖的慢性疼痛患者，改善疼痛缓解和生活质量。然而，副作用和严重的不良事件可能会限制该方法的有益效果。

一项针对 威斯康星大学 的慢性疼痛患者的研究发现，美沙酮 最广为人知的是其在治疗阿片类药物依赖中的应用，但美沙酮也有效的止痛效果。对其他阿片类药物疼痛缓解效果不佳或出现不可耐受的副作用，或患有神经性疼痛的患者，可以从将其镇痛剂改为美沙酮中获益。不良反应，特别是呼吸抑制和死亡，使得深入了解美沙酮的药理特性对于考虑将美沙酮作为慢性疼痛患者镇痛治疗的提供者至关重要。 加拿大也发现，一些慢性疼痛患者使用美沙酮的经验是积极的。

最近一项意大利研究考察了 芬太尼 贴剂、缓释 吗啡 和 美沙酮 在患有癌症的慢性疼痛患者中的应用。这三种阿片类药物作为一线治疗药物都非常有效，耐受性良好，需要类似量的症状性药物或辅助镇痛剂。美沙酮的费用明显更低，但需要更多剂量上下调整，这表明这种药物的剂量滴定需要高度的临床专业知识。

全椎间盘置换术

腰椎全椎间盘置换最初被设计为腰椎关节融合术（融合）的替代方案。该手术在美国和欧洲都引起了极大的兴奋和更高的期望。2004 年底，第一个腰椎全椎间盘置换术在美国获得了 FDA 批准。欧洲拥有更多的经验。从那时起，最初的兴奋让位于怀疑和担忧。 已经报道了各种失败率，以及全椎间盘置换术修订策略。 人工或全椎间盘置换术在脊柱疾病治疗中的作用仍然没有明确定义和不清楚。 由于医生的经验可能很少或缺乏，因此对任何新技术的评估都很困难或不可能。患者的期望可能被扭曲。 很难为人工椎间盘置换术确定明确的适应症。它可能不是融合的替代手术或替代方案，因为最近的研究表明，100% 的融合患者都存在一个或多个椎间盘置换术的禁忌症。 椎间盘置换术的作用必须来自当今文献中未定义的新适应症，或对当前禁忌症的放宽。

Regan 的一项研究 发现使用 CHARITE 椎间盘在 L4-5 和 L5-S1 的置换结果相同。然而，ProDisc II 在 L4-5 处的结果比 L5-S1 处更令人满意。

几项研究表明，年轻的年龄是预示更好结果的预测因素。 在其他研究中，它被发现是负面预测因素或没有预测价值。 年龄较大的患者可能出现更多并发症。

脊柱手术史对椎间盘置换术有混合影响。据报道，在几项研究中它是负面的。 在其他研究中，据报道它没有影响。 许多研究 simply inconclusive。 现有的证据不允许对目前椎间盘置换术的状态得出明确的结论。

电刺激

许多失败背部患者因背部和腿部慢性疼痛而严重受损。其中许多将接受某种形式的电刺激治疗。这可以是放置在背部皮肤上的 经皮神经电刺激 设备，或者是在背部植入的具有直接接触脊髓的电探针的神经刺激器。此外，一些慢性疼痛患者使用 芬太尼 或麻醉贴剂。这些患者通常严重受损，因此得出结论认为神经刺激的应用将减少这种损害是不现实的。例如，神经刺激是否能使患者恢复到有竞争力的就业状态是值得怀疑的。神经刺激是 姑息治疗。TENS 设备通过阻断神经传递来起作用，如 Melzack 和 Wall 的疼痛理论所述。 植入式神经刺激的成功率据报道为 25% 到 55%。成功定义为疼痛的相对减少。

吸烟与失败背部

CT 扫描显示明显的增厚 黄韧带 导致腰椎 脊髓狭窄。

最近的研究表明，如果手术的目标是减轻疼痛和损害，那么吸烟者通常会接受所有脊柱手术失败。许多外科医生认为吸烟是脊柱手术的绝对禁忌症。尼古丁似乎通过诱导 降钙素 抗性和成骨细胞功能下降来干扰骨代谢。它也可能限制小血管直径，导致瘢痕形成增加。

吸烟、背痛和各种类型的慢性疼痛综合征之间存在关联。

在对丹麦 426 名脊柱手术患者的报告中，吸烟被证明对融合和患者整体满意度有负面影响，但对功能结果没有可衡量的影响。

对假设的验证是，术后戒烟有助于扭转吸烟对脊柱融合术后结果的影响。如果患者在术后立即戒烟，则对成功有积极影响。

青春期定期吸烟与年轻成年人腰痛有关。吸烟包年在女孩中显示出暴露-反应关系。

一项最新研究表明，吸烟对血清氢可酮水平有负面影响。处方医生应注意，在一些吸烟者中，血清氢可酮水平可能无法检测到。

一项来自丹麦的研究回顾了文献中的许多报告，得出结论认为吸烟应被视为一个弱风险指标，而不是导致腰痛的原因。在许多流行病学研究中，已经报道了吸烟与腰痛之间的关联，但方法和研究结果的差异使得这些文献难以协调。 在一项对来自国家脊柱网络的 3482 例接受腰椎手术患者的大型研究中，(1) 吸烟、(2) 赔偿、(3) 自述总体健康状况不佳和 (4) 既往心理因素等合并症是高风险手术失败的预测因素。在手术后 3 个月和 1 年进行随访。术前抑郁症患者往往预后不佳。

吸烟已被证明会增加术后感染的发生率，并降低融合率。一项研究表明，90% 的术后感染发生在吸烟者身上，以及伤口周围的肌坏死（肌肉破坏）。

全球视角

CT 扫描显示 L4-5 椎间盘突出症的两个视图

西班牙的一份报告指出，对脊柱器械手术的新技术的调查和开发并非没有利益冲突。金融力量对新技术的开发及其在脊柱手术中的直接应用的影响，表明了发表的成果与行业支持之间的关系。开发和维护融合技术的作者也发表了赞扬新型脊柱技术的新文章。作者将脊柱手术称为“美国证券交易所”和“脊柱手术泡沫”。科学文献没有显示大多数器械脊柱手术干预与保守治疗相比的成本效益研究的明确证据。尚未证明融合手术和椎间盘置换术优于保守治疗。需要指出的是，目前“行业与腰痛之间存在关系，腰痛也存在一个行业”。尽管如此，“脊柱手术市场”正在增长，因为患者正在寻求解决其背部问题的方案。科学证据的大潮似乎与退行性椎间盘病、椎间盘源性疼痛和特定腰痛的脊柱融合相矛盾。在该领域取得了几十年的进步之后，脊柱融合的结果平平。新的流行病学研究表明，“脊柱融合必须被接受为一种未经证实或实验性的腰痛治疗方法”。在过去 20 年发表的关于脊柱融合的手术文献表明，器械似乎略微提高了融合率，并且器械总体上并没有改善临床结果。我们仍然需要随机研究来比较手术结果与疾病的自然病程、安慰剂效应或保守治疗。欧洲腰痛慢性疼痛管理指南显示“强有力证据”表明，使用不同器械进行的复杂和要求高的脊柱手术，其有效性并不比简单、安全且廉价的非器械性后外侧融合更有效。最近，该领域发表的文献传达了使用“微创技术”的信息；- 抛弃经椎弓根融合。总体而言，手术以及使用金属固定在大多数情况下应被抛弃。

在瑞典，国家腰椎手术登记处在 2000 年报告称，15% 的接受脊柱狭窄症手术的患者进行了伴随的融合术。 尽管瑞典传统上对脊柱手术采取保守态度，但近年来，该国呼吁对腰椎手术采取更积极的态度。

Cherkin 等人， 评估了全球的手术态度。与英国相比，美国的人均外科医生数量是其两倍。人数与瑞典相似。尽管脊柱外科医生很少，但荷兰在手术方面却非常积极。瑞典尽管拥有大量的外科医生，但采取保守态度，手术相对较少。美国进行的手术最多。在英国，超过三分之一的非紧急患者等待超过一年才能见到脊柱外科医生。在威尔士，超过一半的人等待超过三个月才能咨询。英国较低的转诊率被认为总体上抑制了手术。美国的服务收费制和获得医疗服务的便利性被认为鼓励了脊柱手术，而英国的薪酬制和保守理念导致手术较少。瑞典的脊柱外科医生比美国多。然而，有人推测，瑞典外科医生每周的报酬仅限于 40-48 小时，这可能会导致保守理念。值得注意的是，近年来，英国和瑞典都呼吁对腰椎手术采取更积极的态度。

研究性治疗方案

现在，将肿瘤坏死因子-α (TNF) 确定为炎症性脊柱疼痛的主要原因，为选择性 FBSS 患者提供了一种全新的治疗方法。TNF 的特异性和强效抑制剂于 1998 年在美国上市，并被证明可能有效治疗坐骨神经痛，从 2001 年开始，在实验模型中得到证明。 已发表的先导研究表明，这些抗 TNF 药物之一，依那西普（一种专利治疗方法） ，在治疗选定的慢性椎间盘相关疼痛和 FBSS 患者方面可能有效。 这些患者疼痛缓解的科学依据得到了许多目前的综述文章的支持。 未来，新的影像学方法可能允许非侵入性地识别神经元炎症部位，从而能够更准确地定位引起症状的“疼痛发生器”。这些治疗方法仍在实验阶段。

如果 FBSS 慢性疼痛具有产生炎症性疼痛的化学成分，那么在进行额外手术之前，采用抗炎方法可能是明智的。 通常，这首先尝试使用非甾体类抗炎药，但长期使用 NSAIDS 治疗患有持续性背痛的患者会因其可能的心血管和胃肠毒性而变得复杂； 而且 NSAID 对干预 TNF 介导的过程价值有限。 经常采用的一种替代方法是将可的松注射到脊柱中，靠近疑似疼痛的产生部位，这种技术被称为“硬膜外类固醇注射”。 尽管这种技术在十多年前就开始用于 FBSS，但硬膜外类固醇注射的疗效现在普遍认为仅限于某些患者的短期止痛。 此外，硬膜外类固醇注射在某些情况下会导致严重的并发症。 幸运的是，现在出现了直接针对 TNF 的新方法。 这些针对 TNF 的方法为患有慢性严重脊柱疼痛（如 FBSS 患者）提供了一种极具前景的新方法。 辅助方法，如康复、物理治疗、抗抑郁药，尤其是渐进式锻炼计划，对于抗炎方法来说都是有用的辅助方法。 此外，更具侵入性的方法（如脊髓刺激）可能为某些 FBSS 患者提供缓解，但这些方法虽然通常被称为“微创”，但需要额外的手术，并且会产生自身的并发症。

社会保障残疾

根据美国 社会保障法 标题 II 和 XVI 制定的规则，慢性神经根病、蛛网膜炎和脊柱狭窄被列入清单 1.04 A（神经根病）、1.04 B（蛛网膜炎）和 1.04 C（脊柱狭窄）中，被认定为残疾状况。

典型案例

案例 1

一名 42 岁的男性，在一家当地乳制品公司担任卡车司机和送货员，在停下来搬运一箱牛奶时感到疼痛。疼痛是立即发生的，从他的下背部一直延伸到左腿。他试图继续工作，但无法完成路线。疼痛持续了一周没有缓解，于是他被公司医生转诊给了脊柱外科医生。在检查中，发现他的左脚跟腱反射（S 1）消失，并且在 S1 处存在一些神经损伤和运动无力。医生为他安排了 MRI 检查，结果显示 L5-S1 椎间盘左侧有较大程度的椎间盘突出。他进行了手术，切除了椎间盘。他在 6 周后回到工作岗位，没有对工作时间进行调整。他能够胜任工作约 2 年，然后由于背部和腿部疼痛加剧而被迫辞职。他再次咨询了脊柱外科医生，诊断出 L4-5 椎间盘新突，以及先前椎板切除术部位的术后瘢痕。他再次进行手术，切除了瘢痕和新的椎间盘突出。 8 周后，他试图回到原来的工作，但无法胜任。他试图接受培训，从事久坐型的职业。最后，经过 2 年的努力，他找到了一份与计算机相关的服务工作。他能够从事这份工作约 3 年。他的背部和腿部症状逐渐加重。他进行了第三次手术，包括从 L3 到 S1 的广泛减压椎板切除术和后外侧融合。这并没有缓解他的疼痛，而且他再也无法回到工作岗位。在最后一次手术后，他一直服用处方止痛药 Norco 和 percocet，并申请了残疾救济。

案例 2

一名 27 岁的男性，从事石膏板安装和日工工作，每天吸一包烟，在工作中搬运约 100 磅的建筑材料时，背部感到疼痛。他试图继续工作，但无法完成当天工作。他报告了这个问题，并被送往公司医生，然后被转诊给了脊柱外科医生。在那里，他被诊断为 L5-S1 椎间盘突出，伴有右侧 S1 神经根病。他接受了 3 周的保守治疗，但没有好转。他右 S1 肌肉的运动强度继续下降。医生决定为他进行有限的 椎板切除术 并切除椎间盘。术后前三天，患者恢复良好，症状有所缓解。他精神不错，看起来好多了，就被送回家了。但在术后第四天，他开始感到不适。他被送往急诊室，体温为 101.4 度，白细胞计数为 12,200，轻度左移。他抱怨手术切口处剧烈疼痛。在检查中，发现切口发红，并且可以挤出脓液。医生采集了培养物，并将他送回手术室，排除了一个延伸至硬膜的脓肿。医生放置了管状吸入引流，并为他开始服用 甲氧西林 和 庆大霉素。培养物培养出对甲氧西林敏感的 金黄色葡萄球菌（MSSA）。他继续接受静脉注射抗生素治疗，持续两周。他的下背部和右腿疼痛依然没有缓解。他在住院期间一直服用 派瑞可丁。在他受伤两年后，他仍然失业，并且一直服用 美沙酮，并服用 维柯丁 和 派瑞可丁 来缓解突发性疼痛。他申请了残疾救济，因为他的脊柱外科医生告诉他，他不太可能再回到工作岗位。