公私合营政策案例集/新卡罗林斯卡索尔纳大学医院

该案例研究回顾了 新卡罗林斯卡索尔纳大学医院 项目，该项目是 Katherine Wilson 和 Muhammet Mustafa Sever 共同合作的成果。该案例集是乔治梅森大学研究生课程的产物，是 Jonathan Gifford 博士领导的 公私合营政策 课程的作业。它探讨了案例元素，例如关键参与者、事件时间表、风险、财务和制度结构、政策问题以及结论。

新卡罗林斯卡索尔纳大学医院，来源：Skanska AB

摘要

新卡罗林斯卡医院项目是一项复杂的工程，涉及在瑞典建造一个最先进的医疗保健设施。该项目范围包括建造一座高标准的建筑奇观，拥有 12 层楼，占地面积广阔，拥有大约 8000 个房间，用于各种医疗保健功能。该项目还遵守可持续建设实践，并旨在获得 LEED 金级认证。虽然该项目也存在争议，例如逃税指控和采购阶段缺乏竞争，但它成功地完成了，为现代医疗保健基础设施设定了基准。

该项目的关键参与者包括公共和私人实体的混合体，每个实体都在其实现中发挥着至关重要的作用。斯德哥尔摩地区、卡罗林斯卡学院和私人利益相关者（如瑞典医院合作伙伴 AB、Skanska 和 Innisfree）之间的合作对于提供这一重要的医疗保健基础设施至关重要。尽管存在财务和运营挑战，但该项目按计划移交，突出了在公私合营框架内驾驭医疗保健基础设施和建设复杂转型的能力。该项目总投资 30 亿美元，合同期限延长至 2040 年，被认为是世界上最大的医院公私合营 (P3) 项目，展示了对推进医疗保健基础设施和服务的非凡承诺。

项目范围

项目范围包括建造 12 层楼的建筑物，总面积 320,000 平方米，包括一个两层的地下停车场。这些建筑物约有 8000 个房间，包括病人房间、36 个手术室、8 个放射科室、168 个医生办公室、实验室和演讲厅。新卡罗林斯卡医院项目的范围还涵盖了几个关键目标，包括

• 在建筑物附近建造高标准的建筑，内部和外部都具有高标准。
• 实施支持有效和高效资源利用的施工解决方案。
• 将可持续建设实践和智能建筑理念的原则纳入其中。
• 实现 LEED 金级认证，这包括遵守严格的环境指南，在整个建设过程中使用环保材料和技术解决方案。

NKS 项目施工现场航拍图，来源：Skanska AB

新卡罗林斯卡索尔纳的建设是 Skanska迄今为止最大的项目，体现在劳动力、材料消耗、施工设施和合同价值等各个方面。以下是一些说明项目规模的统计数据

• 建造新卡罗林斯卡索尔纳共使用了 7,174,500 米长的钢筋，大致相当于斯德哥尔摩和芝加哥之间的距离。
• 大约开挖了 444,000 平方米的土方和岩石，相当于 1,480,000 个浴缸。
• 新医院的建设包括安装 8,000 扇门。
• 现场施工拖车可容纳 1,800 人，创造了瑞典的记录。
• 地下通道系统总长度为 1,300 米。
• 整个项目过程中，约有 1,400 人参与了新卡罗林斯卡索尔纳的建设。
• 该项目使用了约 300 台计算机。
• 施工拖车可容纳 200 个微波炉。
• 地热供暖设施包括钻孔，总长度为 30 公里。
• 来自 32 个不同国籍的员工在该项目上进行了合作。
• 该项目的合同价值为 145 亿瑞典克朗（约合 13 亿美元）。
• 使用的建筑水泥体积大约可以装满 8.5 个奥林匹克标准游泳池。

参与者注释列表

公共  

• 斯德哥尔摩地区：斯德哥尔摩地区前身为斯德哥尔摩县议会，负责斯德哥尔摩县所有公共资助的医疗保健和公共交通，并作为新卡罗林斯卡索尔纳大学医院的所有者。
• 卡罗林斯卡学院：作为世界领先的医学院之一，卡罗林斯卡学院在新卡罗林斯卡医院项目中的作用主要包括在医学研究、教育和临床合作方面提供专业知识，以增强患者护理并推动医学进步。

  

  项目参与方描述，来源：Skanska AB

私人

项目公司/特殊目的载体

• 瑞典医院合作伙伴 AB (SHP) :该公司成立于 2010 年 4 月。SHP 的 50% 由 Skanska 拥有，其余 50% 由 Innisfree Ltd 拥有。SHP 负责为该项目提供资金，其中包括整个合同期间的生命周期成本。
  • Skanska NKS Invest AB（50% 股权合作伙伴）
  • Innisfree Ltd（50% 股权合作伙伴）
  • Skanska Healthcare AB（建造商）
  • White Tengbom 团队（建筑师和设计师）
  • Skanska Teknik & Ramböll（结构工程）
  • Sweco & AFRY AB（机械、电气和管道）
  • 科尔服务管理公司（运营和维护）
• 贷款人
  • 欧洲投资银行
  • 北欧投资银行，
  • 毕尔巴鄂比斯开银行，
  • 农业信贷银行，
  • 挪威银行，
  • 德国复兴信贷银行，
  • 劳埃德银行，
  • 瑞穗银行，
  • 法国外贸银行，
  • 北欧银行，
  • 瑞典北欧联合银行
  • 瑞典商业银行

技术和财务顾问： 

• 普华永道（PwC）（斯德哥尔摩地区法律和财务顾问）
• 安永（斯德哥尔摩地区招标前法律顾问）
• Gullers Grupp AB（斯德哥尔摩地区招标前法律顾问）
• JKL AB（斯德哥尔摩地区招标前法律顾问）
• Operis（瑞典医院合作伙伴和贷款人的财务模型审计师）
• 加拿大皇家银行（瑞典医院合作伙伴的财务顾问）

社区利益相关者

新卡罗林斯卡医院项目的主要社区利益相关者包括当地居民、医生、护士、患者和家属群体、当地企业和环保组织。

风险矩阵

风险类型	公共	私人	共享
范围变更（业主要求）	X
不合格工作的纠正		X
许可证和审批		X
设计（错误和遗漏）		X
法律变更			X
基础施工		X
恶劣天气		X
场地可用性	X
施工成本/进度超支		X
劳资纠纷		X
质量保证/控制		X
设备保修		X
不可用事件/性能故障（维护阶段）		X
磨损（维护阶段）		X
融资			X
不可抗力风险	X
提前终止风险	X
需求风险	X

新卡罗林斯卡医院项目时间表

新卡罗林斯卡医院项目时间表

2000-2002

在 2000 年代初期，斯德哥尔摩地区，以前称为斯德哥尔摩郡议会，进行了一系列全面的调查，以评估郡议会如何应对未来的医疗保健需求。

在 2001 年底，启动了 SNUS 调查（斯德哥尔摩新大学医院），以探索建立新大学医院的必要性和机遇。该报告于 2002 年 11 月发布，强调了大学医院在提供专业护理以及开展高质量研究和教育方面的作用。在 3S（斯德哥尔摩医疗保健结构）调查的背景下，郡地产代理机构 Locum AB 被委任进行与新建医院建设相关的各种初步研究。

2008-2010

这些调查还包括对翻新现有建筑物和新建建筑物的成本进行比较，结论支持在 2008 年 4 月建造全新的医院。

在新卡罗林斯卡索尔纳的采购被作为 P3 解决方案进行，这是斯德哥尔摩地区（前斯德哥尔摩郡议会）在 2008 年 6 月 10 日做出的决定。这种采购方式旨在通过将风险转移到负责该项目的 P3 承包商，最大限度地减少延迟和成本超支的风险。

斯德哥尔摩地区的一个委员会在 2009 年开始招标流程，发布了资格预审邀请书 (RFPQ) 和招标书 (RFT)。

P3 合同于 2010 年 5 月 4 日（多数决定）授予，随后在 6 月 8 日（所有方）授予，此前斯德哥尔摩地区（前斯德哥尔摩郡议会）达成了新的政治协议。该项目最终被授予了一个由瑞典斯堪斯卡和英国英尼斯弗里组成的财团，负责建造 NKS。

P3 协议于 2010 年 6 月 30 日财务完成，同年 9 月 3 日开始施工，维多利亚王储在施工现场的仪式上为项目奠基。

医院完工时间表

建筑	完工
1. 停车场	2012 年 12 月
2. 技术大楼	2014 年 5 月
3. 医院第一阶段	2016 年开始运营
4. 停车场	2017 年 7 月
5. 研究实验室	2017 年 9 月
6. 医院第二阶段	2017 年 10 月
7. 治疗大楼	2017 年 12 月

2011

建设工作正在如火如荼地进行，新医院大楼的基础已经打好。瑞典最大的建筑拖车场正式开业。

2012

1 月，卡罗林斯卡医院举办了公开展览，展示了未来的大学医院。停车场成为该地区第一个完工的建筑。

2014

技术大楼的建设已经完成。

2016

医院大楼、酒店和研究大楼已经完工，第一批患者抵达新卡罗林斯卡索尔纳。

2017-2040

NKS 项目的完工日期是 2018 年 3 月，这是瑞典医院合作伙伴 (SHP) 和斯德哥尔摩郡议会 (SCC) 在 2010 年 6 月达成的协议。所有七个阶段都按计划移交，最后建筑物于 2017 年 12 月移交，比计划移交日期提前了三个月。 运营和维护阶段从医院第一阶段建设完成后开始，并将持续到 2040 年特许经营期结束。根据合同协议，斯德哥尔摩地区将在整个特许经营期内向 SHP 支付年度可用性款项。

合同类型

新卡罗林斯卡医院项目是通过PPP模式采购的。该项目以设计-建造-融资-运营-维护 (DBFOM) 合同的方式采购，不仅包括医院的建设，还包括其长期融资和维护。作为采购机构，斯德哥尔摩地区与瑞典医院合作伙伴 (SHP) 签署了这份 PPP 合同，SHP 是一个由瑞典建筑巨头斯堪斯卡和英国投资公司 Innisfree 共同拥有的财团。选择 PPP 模式是为了确保利用私营部门的专业知识和资金来建设和维护最先进的医疗设施。根据这份合同，医院的建设、运营和维护将以固定价格结算，并进行指数调整。这种创新的合同结构旨在将私营部门参与的效率与长期的公共所有权和监督相结合，使医院能够从医疗保健的最新进展中受益，同时保持成本的可预测性。

PPP 的特点是将项目执行的很大一部分风险分配给承包商，如斯德哥尔摩地区所规定。在这种模式下，客户（在本例中为斯德哥尔摩地区）不会为项目支付预付款。相反，他们在每个项目阶段完成并投入运营后，会进行年度付款和里程碑付款，这是 PPP 框架独有的特点。值得注意的是，对于新卡罗林斯卡索尔纳项目，斯德哥尔摩地区选择共同为建设提供资金。他们通过持续的每月付款和里程碑付款来实现这一点，旨在降低融资成本。大约一半的建设费用由斯德哥尔摩地区承担，而私营部门融资（包括股本和银行贷款）则承担其余部分。在最后阶段完成后，斯德哥尔摩地区将继续每月支付预定的付款，直到 2040 年他们将承担直接运营，尽管可以选择将协议延长至 2055 年。这种延长的合同期限提供了实质性的可预测性，这是瑞典环境中独有的方面。

斯德哥尔摩地区制定了广泛的功能和环境标准，并委托 SHP 负责根据这些要求设计、建造、共同融资和管理医院。这包括从技术运营到各种服务，例如接待、看护、清洁和洗衣的所有方面。因此，SHP 担任项目经理，斯堪斯卡负责项目规划和建设，Coor 服务管理负责物业运营和服务。这种框架为所有利益相关者提供了积极参与设计和规划阶段的独特机会，从而促进物流流程的优化和创新解决方案的早期开发。

在 PPP 模式下，斯德哥尔摩县议会保留了该物业的所有权，但将合同期内的运营和维护委托给 SHP。这种安排使县议会在 2040 年之前能够完全控制成本，确保该物业保持原始状态，无需维修或大量维护。长期运营协议非常重视最高质量，重点选择将长期可持续性和成本效益置于优先地位的系统和材料，贯穿整个项目生命周期。重要的是，由建筑延误造成的任何意外费用都由 SHP 承担，从而使县议会免受这种经济负担。

成本和财务结构

新卡罗林斯卡医院建设成本的资本结构

该项目建设成本为 145 亿瑞典克朗（约合 13 亿美元）。作为采购机构，斯德哥尔摩县议会将直接承担其中 50% 的成本，而剩余的 50% 将通过债务和股权相结合的方式筹集。具体而言，将投入总计 11.8 亿瑞典克朗（约合 1.084 亿美元）的股权，项目发起人斯堪斯卡和 Innisfree 各占一半。该项目还将获得 87.6 亿瑞典克朗（约合 8.044 亿美元）的债务融资，期限为 28.5 年。

新卡罗林斯卡医院项目的原始成本和额外成本

商定的建设成本	145 亿瑞典克朗 (约合 13 亿美元)
追加订单	17 亿瑞典克朗 (约合 1.562 亿美元)
SCC 不属于 PPP 协议的其他建筑投资	23 亿瑞典克朗 (约合 2.113 亿美元)
建设新卡罗林斯卡医院的总成本	185 亿瑞典克朗 (约合 17 亿美元)
医疗设备和其他技术设备的额外成本，不属于 PPP 协议	43 亿瑞典克朗 (约合 3.951 亿美元)
建设和设备的总成本	228 亿瑞典克朗 (约合 21 亿美元)
在 2040 年之前建设、装备、运营和维护医院的总成本	约 610 亿瑞典克朗 (约合 56 亿美元)

至关重要的是，在 2040 年之前建设、运营和维护 NKS 项目的成本将保持固定，并进行指数调整。2010 年签署的原始建设合同金额为 145 亿瑞典克朗（约合 13 亿美元），保持不变。但是，在 2010 年协议之后，不断变化的医疗保健服务计划导致 SCC 启动了一些追加订单。这些包括扩大治疗大楼，增加 80 张病床，并引入生产厨房，总共花费了 17 亿瑞典克朗（约合 1.562 亿美元）。

此外，SCC 为医疗设备、家具和 IT 等项目额外支出 43 亿瑞典克朗（约合 3.951 亿美元），这些项目在项目启动之初就已计入预算。此外，SCC 还以 23 亿瑞典克朗（约合 2.113 亿美元）的价格对现有医院建筑进行了翻新，这与 SHP 协议无关。

在 2040 年之前建设、装备、运营和维护医院的总成本预计将达到 610 亿瑞典克朗（约合 56 亿美元）。

再融资

2018 年，瑞典医院合作伙伴成功地对与新卡罗林斯卡索尔纳医院项目相关的债务进行了再融资。该项目最初于 2010 年获得项目融资，标志着瑞典首个医院 PPP 项目，原始 87.6 亿瑞典克朗（约合 8.044 亿美元）债务中剩余的 51 亿瑞典克朗（约合 4.686 亿美元）已降至 30 亿瑞典克朗（约合 2.756 亿美元），同时利差也从 215 个基点降至 140 个基点。参与再融资的贷款人包括欧洲投资银行 (EIB)、北欧投资银行、SEB、北欧银行、瑞典商业银行和 KfW。

作为项目协议的一部分，特许权授予方斯德哥尔摩地区承诺向 SHP 支付一次性款项 30 亿瑞典克朗（约合 2.756 亿美元），用于偿还债务的预付款和清算掉期。预计这次再融资举措将使项目的融资成本降低 21 亿瑞典克朗（约合 1.93 亿美元）。

负责监督再融资的咨询团队包括代表发起人的 Newbridge Advisers，汉密尔顿提供法律指导；曼海默·斯瓦特林代表斯德哥尔摩县议会提供法律服务，Vinge 为贷款人提供法律咨询。

争议

逃税

瑞典电视台节目“Uppdrag granskning”（任务：调查）进行的一项调查显示，新卡罗林斯卡索尔纳 (NKS) 项目一直受到逃税指控。争论的焦点集中在 SHP 利用卢森堡子公司建立的税收结构上。最终，这种安排导致瑞典的税务负担大大降低。普华永道（PwC）是一家跨国审计和咨询公司，受 Innisfree 委托，在 SHP 赢得 520 亿瑞典克朗的 NKS 合同后几个月内，在卢森堡建立了这种税收结构。Innisfree 与卢森堡政府之间的保密协议被泄露，成为国际调查记者联盟 (ICIJ) 公布的 500 多份泄露的税务裁决和财务文件的一部分。

针对这些指控，值得注意的是，SHP 为自己的立场辩护，声称与 NKS 项目相关的逃税或激进的税收筹划行为从未发生过。据 SHP 称，该项目没有涉及混合贷款，也没有因其合作伙伴在卢森堡注册而导致瑞典税收流失。作为 NKS 项目的瑞典投资者，斯堪斯卡在瑞典缴税。另一方面，Innisfree 充当外国投资基金的协调员，这些基金在其注册的国家缴税。虽然这些说法提供了另一种说法，但 NKS 项目的税收结构和整体税收影响仍是调查和争论的主题。

缺乏竞争

NKS PPP 项目的一个值得注意且有争议的方面是，最终只有一份提案被提交，具体而言是由 SHP 提交的。斯德哥尔摩县最初的计划，基于普华永道和安永的评估，要求至少有三个投标人。普华永道和安永都强调竞争对于降低投资和维护成本以及促进创新的重要性。他们建议通过三到五个投标人的参与来确保这一点。

当只有一个提案时，斯德哥尔摩地区的负责人向位于斯德哥尔摩的另一家咨询公司 Gullers 寻求建议。Gullers 回应说，如果 Skanska/Innisfree 知道自己是唯一投标者，竞争动态将无效，并建议采用新的传统采购流程。随后，官员们又求助于另一家总部位于瑞典的咨询公司 JKL，该公司认为，即使只有一个投标，私营部门的竞争动态仍然可以发挥作用。另一家法律咨询公司也证实，继续进行 Skanska/Innisfree 投标的决定符合公共采购法规。然而，只有一个投标的事实引发了斯德哥尔摩县官员之间的激烈争论。斯德哥尔摩县的左翼政党认为，为了让竞争力量发挥作用，应该有三个投标，并呼吁在该项目未能吸引到多个投标时放弃 P3 项目。另一方面，在该县占多数的右翼政党断言，即使只有一个投标，该投标背后的实体仍然受制于私营部门的竞争动态。在 2010 年 5 月 4 日的投票中，决定继续进行 Skanska/Innisfree 投标。未能实现获得三个投标的目标也成为媒体批评的中心点，尤其是在围绕 NKS P3 项目的运营成本不断上升的担忧加剧时。

成本增加

据一些消息来源，新卡罗林斯卡医院项目最初估计为 53 亿瑞典克朗（约合 6 亿美元），后来在协议签署时大幅增加到 141 亿瑞典克朗（约合 16 亿美元）。此外，同样消息来源报道，项目经理不久后承认，实际成本将飙升至 220 亿瑞典克朗（约合 25 亿美元）。这个数字不包括维护成本或贷款利息。虽然斯德哥尔摩地区的执政党声称，到 2040 年的建设和维护成本将为 520 亿瑞典克朗（约合 60 亿美元），但一位前成员预测，由于高利率和未公开的支出，成本可能达到 690 亿瑞典克朗（约合 80 亿美元）。

然而，SHP 声称，尽管存在这些财务和运营挑战，所有七个阶段都按计划移交，最后一个建筑物于 2017 年 12 月交付，比计划交付日期提前了三个月。该项目以固定价格采购，2010 年签署的 145 亿瑞典克朗的建设合同保持不变，并辩称 Skanska 成功地在商定的预算和时间表内交付了世界上最现代、最可持续的医院之一。

主要结论

这个案例研究表明，公共组织进行了一项复杂的努力，涉及两个同时进行的、错综复杂的变革，正如瑞典医疗技术咨询和产品公司 Ivbar 的创始人 Jonas Wohlin 所强调的那样。这项努力包括通过 P3 模式建设一家新医院，以及医疗服务交付结构的转型。后者的目标是将传统护理模式转变为以主题和患者群体为中心的模式，称为“价值导向型医疗保健”。有人可能会说，同时实施这两项变革使医院管理者能够根据其运营愿景调整医院的设计。然而，这种双重转型已被证明极具挑战性。重组迫使以前在不同诊所工作的临床医生寻找新的职位，这比护士更能激起医生的抵抗，并导致主要报纸加入反对改革者的行列。

医疗服务的私有化成为辩论的中心议题，卡罗林斯卡的所有变化，包括重组方面的挑战、价值导向型患者护理，以及关于避税行为的讨论，都被归入 P3 讨论。我们认为，私人利益相关者努力解决这些问题，但公共方面未能积极主动并频繁地沟通。这种情况总体上导致瑞典公民对 P3 模式的负面看法，尤其是在反私有化政客的影响下。

另一个关键教训强调了采购阶段竞争的重要性。虽然很难断言，在采购阶段增加竞争将使项目更具成本效益，但很明显，斯德哥尔摩地区本可以利用其公共建设和设施管理组织 Locum。Locum 在与建筑供应商、医疗专业人员和医疗技术设备提供商合作方面拥有丰富的经验。这种经验本可以用来为该项目提供传统交付模式的投标，为与 SPH 的投标进行比较提供基础。这种比较方法将使选择 P3 模式的决定更加合理，尤其是在面对公众批评的情况下。

讨论问题

• 鉴于没有发现项目业主进行的价值评估 (VfM) 研究的证据，这种缺失可能对项目的评估和结果有何影响？
• 项目业主是否可以预防该项目因范围蔓延而产生的额外成本？如果是，如何？
• 这些额外的成本会在传统的采购模式下出现吗？
• 当招标过程中只有一个投标时，斯德哥尔摩地区（项目业主）应该采取什么行动？