公私合作政策案例集/新卡罗林斯卡索尔纳大学医院

本案例研究由凯瑟琳·威尔逊和穆罕默德·穆斯塔法·塞维尔合作完成，对新卡罗林斯卡索尔纳大学医院项目进行了回顾。该案例集是乔治·梅森大学研究生院的产物，作为乔纳森·吉福德博士领导下的公私合作政策课程的作业。它探讨了关键参与者、事件时间线、风险、财务和机构结构、政策问题以及主要要点等案例要素。

新卡罗林斯卡索尔纳大学医院，来源：Skanska AB

概要

新卡罗林斯卡医院项目是一项复杂的工程，涉及在瑞典建造一家最先进的医疗保健设施。范围包括创建一个高标准的建筑奇迹，拥有 12 层楼，覆盖面积广阔，拥有约 8000 个用于各种医疗保健功能的房间。该项目还遵循可持续建筑实践，并力争获得 LEED 金级认证。虽然该项目存在争议，例如逃税指控和采购阶段的竞争不足，但该项目已成功完成，为现代医疗保健基础设施树立了标杆。

该项目的关键参与者包括公共和私人实体的混合体，每个实体都在其实现中发挥着至关重要的作用。斯德哥尔摩地区、卡罗林斯卡学院和瑞典医院合作伙伴公司、Skanska 和 Innisfree 等私人利益相关者之间的合作对于提供这一重要的医疗保健基础设施至关重要。尽管存在财务和运营方面的挑战，但该项目按计划移交，突出了在公私合作框架内导航医疗保健基础设施和建筑复杂转型的能力。该项目总投资 30 亿美元，合同持续到 2040 年，被认为是世界上最大的医院公私合作 (P3) 项目，展示了对推进医疗保健基础设施和服务的非凡承诺。^[2]

项目范围

项目范围包括建造 12 层楼的建筑，总面积 320,000 平方米，包括一个 2 层地下停车场。这些建筑大约有 8000 个房间，包括病人房间、36 个手术室、8 个辐射室、168 个医生诊室、实验室和讲堂。新卡罗林斯卡医院项目的范围还包括几个关键目标，包括

• 在建筑物附近，创建一座在内部和外部都具有高建筑标准的建筑。
• 实施支持有效和高效资源利用的施工解决方案。
• 将可持续建筑实践和智能建筑概念的原则纳入其中。
• 获得 LEED 金级认证，这涉及遵守严格的环境指南，在整个施工过程中使用环保材料和技术解决方案。

NKS 项目施工现场航拍，来源：Skanska AB

新卡罗林斯卡索尔纳的建设代表了 Skanska 到目前为止最大的项目，这在劳动力、材料消耗、施工设施和合同价值等各个方面都很明显。以下是一些说明该项目规模的统计数据

• 在新卡罗林斯卡索尔纳的建设中，共使用了 7,174,500 米的钢筋，这大致相当于斯德哥尔摩和芝加哥之间的距离。
• 大约挖掘了 444,000 平方米的土石，相当于 1,480,000 个浴缸。
• 新医院的建设包括安装 8,000 扇门。
• 现场施工拖车的容量为 1,800 人，创造了瑞典的记录。
• 地下通道系统的总长度为 1,300 米。
• 在整个项目中，约有 1,400 人参与了新卡罗林斯卡索尔纳的建设。
• 该项目各个方面共使用了约 300 台计算机。
• 施工拖车可容纳 200 个微波炉。
• 地热供暖设施包括钻孔，总长度为 30 公里。
• 来自 32 个不同国家的员工共同参与了该项目。
• 该项目的合同价值为 145 亿瑞典克朗（约合 13 亿美元）。
• 所用建筑水泥的体积可以装满约 8.5 个奥运会规格的游泳池。^[3]

参与方注释列表

公共

• 斯德哥尔摩地区：斯德哥尔摩地区以前称为斯德哥尔摩郡议会，负责斯德哥尔摩郡所有公共资助的医疗保健和公共交通，并担任新卡罗林斯卡索尔纳大学医院的所有者。
• 卡罗林斯卡学院：卡罗林斯卡学院是世界上最著名的医学院之一，在新卡罗林斯卡医院项目中的作用主要是提供医学研究、教育和临床合作方面的专业知识，以提高患者护理水平，推动医学进步。

  

  项目参与方描述，来源：Skanska AB

私营

项目公司/特殊目的实体

• 瑞典医院合作伙伴公司 (SHP)：该公司于 2010 年 4 月成立。SHP 的 50% 由 Skanska 拥有，其余 50% 由 Innisfree Ltd 拥有。SHP 负责为该项目提供资金，包括整个合同期间的生命周期成本。^[4]
  • Skanska NKS Invest AB（50% 股权合作伙伴）
  • Innisfree Ltd（50% 股权合作伙伴）
  • Skanska Healthcare AB（建造商）
  • White Tengbom Team（建筑师和设计）
  • Skanska Teknik & Ramböll（结构工程）
  • Sweco & AFRY AB（机械、电气和管道）
  • Coor Service Management AB（运营和维护）^[4]
• 贷款人
  • 欧洲投资银行
  • 北欧投资银行
  • 西班牙对外银行
  • 农业信贷银行
  • 挪威银行
  • 德国复兴信贷银行
  • 劳埃德银行
  • 瑞穗银行
  • 法国兴业银行
  • 北欧银行
  • 瑞典银行
  • 瑞典商业银行^[5]

技术和财务顾问：

• 普华永道 (PwC)（斯德哥尔摩地区的法律和财务顾问）
• 安永（斯德哥尔摩地区招标前法律顾问）
• Gullers Grupp AB（斯德哥尔摩地区招标前法律顾问）
• JKL AB（斯德哥尔摩地区招标前法律顾问）
• Operis（瑞典医院合作伙伴和贷款人的财务模型审计师）
• RBC（瑞典医院合作伙伴的财务顾问）^[5]

社区利益相关者

新卡罗林斯卡医院项目的主要社区利益相关者包括当地居民、医生、护士、患者和家属团体、当地企业和环境组织。

风险矩阵^[6]

风险类型	公共	私营	共享
范围变更（业主要求）	X
不合格工程的修正		X
许可和批准		X
设计（错误和遗漏）		X
法律变更			X
基础施工		X
恶劣天气		X
场地可用性	X
建筑成本/进度超支		X
劳资纠纷		X
质量保证/控制		X
设备保修		X
不可用事件/性能故障（维护阶段）		X
磨损（维护阶段）		X
融资			X
不可抗力风险	X
提前终止风险	X
需求风险	X

新卡罗林斯卡医院项目时间线

新卡罗林斯卡医院项目时间线

2000-2002

在21世纪初，斯德哥尔摩地区，此前被称为斯德哥尔摩郡议会，进行了一系列全面调查，以评估郡议会如何应对未来的医疗保健需求。

到2001年底，SNUS调查（斯德哥尔摩新大学医院）启动，以探索建立一家新的大学医院的必要性和机遇。该报告于2002年11月发表，强调了大学医院在提供专业护理以及进行高质量研究和教育方面的作用。在3S（斯德哥尔摩医疗保健结构）调查的背景下，郡产权机构Locum AB被委托进行与新医院建设相关的各种初步研究。

2008-2010

这些调查还涉及对翻新现有建筑和建造新建筑的成本进行比较，结论倾向于在2008年4月建造一座全新的医院。

在新卡罗林斯卡索尔纳的采购遵循斯德哥尔摩地区（前斯德哥尔摩郡议会）于2008年6月10日做出的决定，作为P3解决方案进行。这种采购方法旨在通过将风险转移到负责该项目的P3承包商来最大限度地降低延误和成本超支的风险。

斯德哥尔摩地区下的一个委员会于2009年启动了招标程序，发布了资格预审要求（RFPQ）和招标书（RFT）。

P3合同于2010年5月4日（多数决定）授予，并在斯德哥尔摩地区（前斯德哥尔摩郡议会）内部达成新的政治协议后，于6月8日（所有各方）授予。该项目最终被授予由瑞典Skanska和英国Innisfree组成的财团，他们负责建造NKS。

P3协议于2010年6月30日达成财务结算，同年9月3日开始施工，维多利亚王储在施工现场的仪式上奠基。

医院完工时间表

建筑	完工
1. 停车场	2012年12月
2. 技术楼	2014年5月
3. 医院第一阶段	2016年开始运营
4. 停车场	2017年7月
5. 研究实验室	2017年9月
6. 医院第二阶段	2017年10月
7. 治疗楼	2017年12月

2011

建筑工作全面展开，新医院大楼的基础已经建成。瑞典最大的建筑拖车场地正式开放。

2012

1月，卡罗林斯卡医院举办了一个公众展览，展示了未来的大学医院。停车场成为该地区第一个完工的建筑。

2014

技术楼的建设已经完成。

2016

医院大楼、酒店和研究大楼已完工，首批患者入住新卡罗林斯卡索尔纳。

2017-2040

NKS项目的完工日期，已于2010年6月由瑞典医院合作伙伴（SHP）和斯德哥尔摩郡议会（SCC）达成一致，为2018年3月。所有七个阶段都已按计划移交，最后一栋建筑已于2017年12月移交，比计划移交日期提前了三个月。 运营和维护阶段在医院第一阶段建筑完工后开始，并将持续到2040年特许经营期结束。根据合同协议，斯德哥尔摩地区将在整个特许经营期内向SHP支付年度可用性款项。

合同类型

新卡罗林斯卡医院项目是通过P3安排采购的。该项目作为设计-建造-融资-运营-维护（DBFOM）合同采购，不仅包括医院的建设，还包括其长期融资和维护。斯德哥尔摩地区作为采购方，与瑞典医院合作伙伴（SHP）签署了这份P3合同，SHP是瑞典建筑巨头Skanska和英国投资公司Innisfree共同拥有的财团。选择P3模式是为了确保利用私营部门的专业知识和资金来交付和维护最先进的医疗设施。根据该合同，医院的建造、运营和维护已商定了一个固定价格，并进行指数调整。这种创新的合同结构旨在将私营部门参与的效率与长期的公共所有权和监督相结合，使医院能够从医疗保健的最新进展中受益，同时保持成本的可预测性。

P3 模式以斯德哥尔摩地区规定将大部分项目执行风险分配给承包商为特征。在这种模式下，客户（在本例中为斯德哥尔摩地区）不会为项目支付预付款。相反，他们会在每个项目阶段完成后并投入运营时进行年度付款和里程碑付款，这是 P3 框架独有的特征。值得注意的是，对于新的卡罗林斯卡索尔纳项目，斯德哥尔摩地区选择共同资助建设。他们通过持续的月度付款和里程碑付款来实现这一点，旨在降低融资成本。大约一半的建筑费用由斯德哥尔摩地区承担，而私人部门融资（包括股本和银行贷款）承担剩余部分。在最后阶段完成后，斯德哥尔摩地区将继续进行预定的每月付款，直到 2040 年他们将直接运营，尽管可以选择将协议延长至 2055 年。这种延长的合同期限提供了实质性的可预测性，这是瑞典背景下的一个独特方面。

斯德哥尔摩地区制定了广泛的功能和环境标准，并委托 SHP 负责根据这些要求设计、建造、共同融资和管理医院。这涵盖了从技术运营到各种服务的所有方面，例如接待、看护、清洁和洗衣。因此，SHP 充当项目经理，Skanska 负责项目规划和施工，Coor Service Management 负责物业运营和服务。这种框架为所有利益相关者提供了积极参与设计和规划阶段的独特机会，从而促进物流流程的优化和创新解决方案的早期开发。

在 P3 模式中，斯德哥尔摩县议会拥有该物业的所有权，但将运营和维护委托给 SHP，直至合同期限结束。这种安排使县议会在 2040 年之前完全控制成本，确保该物业保持原始状态，无需维修或大量维护。长期运营协议强调顶级质量，重点选择优先考虑长期可持续性和成本效益的系统和材料，贯穿项目的整个生命周期。重要的是，由施工延误导致的任何意外费用均由 SHP 承担，从而减轻了县议会的此类财务负担。

成本与财务结构

新的卡罗林斯卡医院建设成本的资本结构

该项目建设成本为 145 亿瑞典克朗（约合 13 亿美元）。斯德哥尔摩县议会作为采购机构，将直接承担 50% 的成本，而剩余的 50% 将通过债务和股权的组合来融资。具体而言，将投资总计 11.8 亿瑞典克朗（约合 1.084 亿美元）的股权，项目发起人 Skanska 和 Innisfree 各占一半。该项目还将获得 87.6 亿瑞典克朗（约合 8.044 亿美元）的债务融资，期限为 28.5 年。

新的卡罗林斯卡医院项目的原始成本和额外成本

商定的建筑成本	145 亿瑞典克朗 (约合 13 亿美元)
追加订单	17 亿瑞典克朗 (约合 1.562 亿美元)
SCC 不属于 P3 协议的其他建筑投资	23 亿瑞典克朗 (约合 2.113 亿美元)
新的卡罗林斯卡建筑总成本	185 亿瑞典克朗 (约合 17 亿美元)
医疗设备和其他技术设备的额外成本，不属于 P3 协议	43 亿瑞典克朗 (约合 3.951 亿美元)
建设和设备总成本	228 亿瑞典克朗 (约合 21 亿美元)
医院建设、设备、运营和维护至 2040 年的总成本	约 610 亿瑞典克朗 (约合 56 亿美元)

至关重要的是，在指数化调整的情况下，到 2040 年 NKS 项目的建设、运营和维护成本保持不变。2010 年签署的原始建设合同为 145 亿瑞典克朗（约合 13 亿美元），保持不变。然而，在 2010 年协议之后，不断变化的医疗服务计划导致 SCC 发起了几项追加订单。其中包括将治疗大楼扩展 80 张病床以及引入生产厨房，总成本为 17 亿瑞典克朗（约合 1.562 亿美元）。

此外，SCC 在医疗设备、家具和 IT 等项目上产生了 43 亿瑞典克朗（约合 3.951 亿美元）的额外支出，这些支出在项目开始时就在预算中考虑到了。此外，SCC 正在翻新现有医院建筑，成本为 23 亿瑞典克朗（约合 2.113 亿美元），这些成本独立于 SHP 协议。

据估计，到 2040 年，医院建设、设备、运营和维护的总成本将达到 610 亿瑞典克朗（约合 56 亿美元）。

再融资

2018 年，瑞典医院合作伙伴成功地对与新的卡罗林斯卡索尔纳医院项目相关的债务进行了再融资。该项目最初于 2010 年获得项目融资，标志着瑞典第一个医院 P3 项目，原始 87.6 亿瑞典克朗（约合 8.044 亿美元）债务中剩余的 51 亿瑞典克朗（约合 4.686 亿美元）已降至 30 亿瑞典克朗（约合 2.756 亿美元），同时将边际率从 215 个基点降至 140 个基点。参与再融资的贷款方包括欧洲投资银行 (EIB)、北欧投资银行、SEB、北欧银行、瑞典商业银行和德国复兴信贷银行。

作为项目协议的一部分，特许权授予方斯德哥尔摩地区承诺向 SHP 一次性支付 30 亿瑞典克朗（约合 2.756 亿美元），用于债务预付款和清算掉期。预计此次再融资将使项目的融资成本降低 21 亿瑞典克朗（约合 1.93 亿美元）。

监督再融资的咨询团队由代表发起人的 Newbridge Advisers 组成，Hamilton 提供法律指导；Mannheimer Swartling 代表斯德哥尔摩县议会，Vinge 为贷款方提供法律咨询。

争议

逃税

新的卡罗林斯卡索尔纳 (NKS) 项目一直受到逃税指控，正如瑞典电视节目“Uppdrag granskning”（任务：调查）进行的调查所揭示的那样。一个重要的争议点围绕着 SHP 使用卢森堡子公司建立的税收结构。这种安排最终导致瑞典的税收负担大幅减少。跨国审计和咨询公司普华永道 (PwC) 受 Innisfree 委托，在 SHP 获得 520 亿瑞典克朗 NKS 合同后的几个月内，在卢森堡建立了这种税收结构。Innisfree 与卢森堡政府之间的保密协议已作为国际调查记者联盟 (ICIJ) 发布的一批超过 500 份泄露的税收裁决和财务文件的一部分而被披露。

针对这些指控，值得注意的是，SHP 已经为自己的立场辩护，声称在 NKS 项目中没有逃税或激进的避税行为。根据 SHP 的说法，该项目没有涉及混合贷款，并且由于合作伙伴在卢森堡注册，瑞典的税收收入没有流失。Skanska 作为 NKS 项目的瑞典投资者，在瑞典缴税。另一方面，Innisfree 作为外国投资基金的协调员，这些基金在其注册的国家/地区按税收目的缴税。虽然这些说法提供了一种反驳意见，但 NKS 项目的税收结构和总体税收影响仍然是调查和辩论的主题。

缺乏竞争

NKS P3 项目的一个值得注意且有争议的方面是，最终只有一个提案提交，具体是来自 SHP 的提案。斯德哥尔摩县最初的计划基于普华永道和安永的评估，要求至少三家投标人。普华永道和安永都强调了竞争在实现投资和维护成本降低以及促进创新方面的重要性。他们建议通过三到五家投标人的参与来确保这一点。

当只有一份提案时，斯德哥尔摩地区的负责人向斯德哥尔摩的另一家咨询公司 Gullers 寻求建议。Gullers 回应说，如果 Skanska/Innisfree 知道他们是唯一的投标人，竞争动态将不再有效，并建议进行新的传统采购流程。随后，官员们又转向另一家瑞典咨询公司 JKL，该公司认为即使只有一份投标，私营部门的竞争动态仍然可以发挥作用。另一家法律咨询公司也证实，继续进行 Skanska/Innisfree 投标的决定符合公共采购法规。然而，只有一份投标的事实引发了斯德哥尔摩县官员之间的激烈辩论。斯德哥尔摩县的左翼政党认为，为了让竞争力量发挥作用，应该有三份投标，并呼吁在未能吸引到更多投标的情况下放弃 P3 项目。另一方面，在该县占多数的右翼政党坚称，即使只有一份投标，背后的实体仍然会受到私营部门竞争动态的影响。在 2010 年 5 月 4 日的投票中，决定继续进行 Skanska/Innisfree 投标。未能实现获得三份投标的目标也成为媒体批评的中心点，尤其是在围绕 NKS P3 项目不断上升的运营成本的担忧中。

成本增加

据一些消息来源称，新卡罗林斯卡医院项目最初估计为 53 亿瑞典克朗（约合 6 亿美元），然后在签署协议时大幅增加至 141 亿瑞典克朗（约合 16 亿美元）。此外，相同的消息来源报告说，项目经理不久后承认，实际成本将飙升至 220 亿瑞典克朗（约合 25 亿美元）。该金额不包括维护成本或贷款利息。虽然斯德哥尔摩地区的执政党声称，直到 2040 年的建设和维护成本将为 520 亿瑞典克朗（约合 60 亿美元），但一位前成员预测，由于高利率和未公开的费用，它可能达到 690 亿瑞典克朗（约合 80 亿美元）。

然而，SHP 声称，尽管存在这些财务和运营方面的挑战，所有七个阶段都按计划移交，最后一座建筑物于 2017 年 12 月交付，比计划的移交日期提前三个月。该项目以固定价格采购，2010 年签署的 145 亿瑞典克朗的建筑合同保持不变，SHP 认为，Skanska 成功地在商定的预算和时间表内交付了世界上最现代和最可持续的医院之一。

主要结论

这个案例研究表明，公共组织进行了一项复杂的努力，包括两个同时进行的复杂变化，正如瑞典医疗技术咨询和产品公司 Ivbar 的创始人 Jonas Wohlin 所强调的那样。这项努力包括通过 P3 模式建造新的医院，以及医疗服务体系结构的转型。后者的目标是从传统的护理模式转变为以主题和患者群体为组织的模式，称为“基于价值的医疗保健”。有人可能会争辩说，同时实施这两项变革使医院管理人员能够根据其运营愿景定制医院的设计。然而，这种双重转型已被证明非常具有挑战性。重组迫使以前在不同诊所工作的临床医生寻找新职位，这比护士更能激起医生的抵触情绪，并导致主要报纸加入反对改革者的行列。

医疗服务的私有化成为辩论的中心词，卡罗林斯卡的所有变化，包括重组挑战、基于价值的患者护理以及关于避税行为的讨论，都被归入 P3 讨论中。我们认为，私营利益相关者努力解决这些问题，但公共方面未能进行积极主动且频繁的沟通。这种情况总体上导致瑞典公民对 P3 模式的负面看法，尤其是在反私有化政治家的影响下。

另一个关键教训强调了采购阶段竞争的重要性。虽然很难断言该项目在采购阶段竞争加剧的情况下会更具成本效益，但很明显，斯德哥尔摩地区本可以利用其公共建设和设施管理组织 Locum。Locum 在与建筑供应商、医疗专业人员和医疗技术设备供应商合作方面拥有丰富的经验。这些经验可以用来促进使用传统交付模式对该项目的投标，为与 SPH 的投标进行比较提供基础。这种比较方法会使选择 P3 模式的决定更具正当性，尤其是在面对公众批评的情况下。

讨论问题

• 鉴于没有发现项目业主进行的价值评估 (VfM) 研究的证据，这种缺失对项目评估和结果有何影响？
• 项目业主能否防止该项目中因范围蔓延而产生的额外成本？如果是，怎么做？
• 在传统的采购模式下是否会出现额外的成本？
• 当招标过程中只有一份投标时，斯德哥尔摩地区（项目业主）应该采取什么措施？