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核医学/骨密度

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骨密度

DXA 扫描

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适应症

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已确定的骨质疏松症危险因素

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  • 年龄大于 65 岁
  • 性别 - 在相同年龄段，女性患骨质疏松性骨折的风险总体上高于男性。但是，男性患髋部骨折的风险更高。
  • 体重和身高（身体质量指数）
  • 个人或家族史中存在由于简单跌倒或轻微碰撞导致的骨折（也称为“脆性骨折”）
  • 其他原因，如某些药物，如类固醇或化疗
  • 各种代谢性疾病会导致骨密度低
    • 1 型糖尿病
    • 长期未经治疗的甲状腺功能亢进症
    • 甲状旁腺功能亢进症
    • 性腺功能减退症 - 男性患病风险很高，但如果女性在45岁以后绝经，则属于正常现象
    • 类风湿性关节炎
  • 吸烟
  • 每天饮酒超过 3 杯

DXA 扫描的适当订购

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  • 对任何患者，存在某些不需要进一步分层的扫描指征
    • 是否有脆性骨折的个人史？（例如，由于轻微碰撞或低冲击跌倒造成的骨折） -> 扫描是合适的。
    • 之前扫描显示骨密度低？ -> 随访扫描是合适的。
    • 之前扫描正常，但潜在的间歇性骨丢失原因很重要且/或预计会发生。
  • 所有其他患者
    • 男性
      • 低风险因素？ -> 仅进行随访复查，没有已知的筛查 DXA 年龄
      • 高风险因素（如上所述）或有临床怀疑骨密度低 -> 扫描是合适的
    • 女性
      • 超过 65 岁？ -> 扫描是合适的
      • 不到 65 岁？
        • 高风险因素（如上所述）或有临床怀疑骨密度低 -> 扫描是合适的。
        • 低风险因素 -> 仅进行随访复查。

如何解读 DXA 扫描

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视觉分析

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  • 髋部
    • 需要注意可能改变 BMD 的任何因素，例如髋部与坐骨重叠或致密的异物。背景 ROI 或绘制总髋部或股骨颈的 ROI 中存在的任何异常密度都会改变骨密度。
    • 如果股骨颈 ROI 的一角确实包含了坐骨的一部分，这通常可以通过执行检查的技术人员手动排除。
    • 髋部的最佳旋转使你只能看到小转子，这有助于计算机正确绘制 ROI。
    • 许多髋部都有假体，例如髋关节置换术。显然，这不能使用，应使用另一侧髋部或前臂进行分析。
  • 脊柱
    • 应注意显著的硬化或脊柱侧弯，这可能会提高脊柱的骨密度。描述这些发现时，尽量不要使用临床诊断，如“脊柱骨关节炎”，这是一种临床诊断，而不是放射学发现。正确术语可能是“硬化”。如果存在大量硬化，这可能是由于压缩性骨折（见下文）或退行性改变引起。随着患者年龄增长，硬化可能会随着时间推移而逐渐增加，这可能会导致纵向测量增加或保持不变，而在患者整体骨密度随时间推移而下降的情况下。出于这些原因，对身体多个部位进行成像是个明智之举。
    • 需要描述压缩性骨折。关于解释临床医生是否应使用 DXA 筛查骨折存在一些争议，但使用其他技术是可能的。使用适当的扫描技术，这有时被称为视觉骨折分析 (VFA)，在某些情况下可以为此收费。请注意，即使 DXA 测量结果正常，压缩性骨折也可能是治疗的唯一指示。仔细观察脊柱角度的任何变化或椎体高度的明显变化尤其重要。可以将这些变化与新发背痛联系起来。如果在 DXA 上发现任何令人担忧的情况，大多数临床医生都会订购腰椎的诊断 X 光检查。

T 分数与 Z 分数

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  • T 分数
    • 用于女性
      • 绝经后 - 不再有月经
      • 围绝经期 - 月经变得不规律或间歇时间变长
    • 用于 ≥ 50 岁的男性
  • Z 分数
    • 用于绝经前女性、儿童和所有 < 50 岁的男性

世界卫生组织分类

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  • 有关绝经后骨质疏松症的世界卫生组织分类，请参见本页末尾的表格
诊断 T 分数
正常 ≥ -1.0
骨量减少（“骨质疏松症”，“骨密度低”） > -2.5 且 < -1.0
骨质疏松症 ≤ -2.5
严重（“确诊”）骨质疏松症 ≤ -2.5（针对年轻女性，有脆性骨折史）

FRAX 计算

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世界卫生组织骨折风险 (FRAX)[1]

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  • 为什么要使用它？
    • 在临界情况下，关于何时用药治疗患者存在混淆。
    • FRAX 计算用于制定药物治疗决策，可以定义为 **除钙和维生素 D 补充剂之外的治疗，例如双膦酸盐治疗**。 由于存在其他新型治疗方法（例如伊维斯），因此该定义通常不够充分。
    • 该计算适用于所有 40-90 岁的患者。
    • 已知的脆性骨折是治疗的唯一指征，并且应在 FRAX 风险未达到治疗阈值时作为免责声明包含在内。.
    • 研究发现，仅仅使用骨密度 (BMD) 中的 T 值不足以评估患者的骨折风险，并且不适合作为指导骨骼构建或骨骼保留药物治疗的唯一指标，而这些药物治疗不包括正常的维生素 D 和钙补充剂。 此外，公众和医学界普遍认为，如果您患有“骨质疏松症”或“骨密度低”，那么这些都是需要治疗的疾病。 但是，仅仅使用这些诊断结果来进行治疗决策是有争议的，并且在循证医学文献中没有得到最好的支持。
    • FRAX 是一种将临床风险因素添加到骨密度测量中的方法，作为制定治疗决策的一种手段。 一项针对约 60,000 名患者（40-90 岁的男性和女性）的研究被用于将骨折风险分层，因为它适用于 *股骨颈* 的 BMD 和/或患者既往病史中的各种指标。 这些数据用于形成一个帮助指导治疗的计算工具，称为 **FRAX**（骨折风险评估工具）。 该工具可以在线找到，并且可以提供非常有用的特定信息，其中包括种族和国籍等变量。[2]
  • 计算得出的 10 年 FRAX 骨折风险为 **至少 3%**（髋部）和 **至少 20%**（“主要骨质疏松性骨折”）表明患者将从药物治疗中获益。[3]
  • 必须注意的是，*FRAX* 不打算用作“治疗与不治疗”的唯一决定因素。 共识似乎是，存在多种明确的治疗指征，可能包括
    • 既往椎体或髋部骨折史，认为是由于低 BMD 引起的。
    • **原发性骨质疏松症**的诊断 - 只有在排除其他可治疗的非原发性骨质疏松症病因 *并且* 患者的 T 值小于或等于 **-2.5**（也表示低于平均值的 2.5 个标准差）时才能做出该诊断。
    • 必须记住，对于患有 *继发性* 骨质疏松症（例如，由甲状旁腺功能亢进或皮质类固醇使用引起的）的患者，治疗的首要考虑因素应集中在纠正继发性病因的方法上。 但是，如果临床情况表明，对患者进行药物治疗仍然是合理的。 必须根据个人的临床情况进行处理。
    • 如果上述任何标准未完全满足，基于可能已包含或未包含在 WHO 骨折研究中的其他风险因素，启动药物治疗也是合理的。 这些决定通常由患者的主治医师做出。

解读 FRAX 计算

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  • 使用股骨颈的 DXA 测量值，FRAX 的计算至少需要以下信息：
    • 目前吸烟
    • 每天饮酒量超过 3 杯
    • 类风湿性关节炎
    • **糖皮质激素使用**，例如泼尼松，在人生的任何时期 - **每天 5 毫克或更长时间超过 3 个月**（不一定连续）。
    • **个人骨折史，未因轻微事件（例如低冲击跌倒）引起**。 例如，高冲击骨折。
    • 未因轻微事件（例如低冲击跌倒）引起的骨折家族史.
    • 年龄
      • FRAX *无法计算* 任何年龄小于 40 岁或大于 90 岁的患者。
    • 体重
      • 如果患者的体重超过 125 公斤，则可以计算患者的 FRAX，但在计算时假定最大体重为 125 公斤。
    • 种族
      • 这很重要！ 例如，研究发现，在相同 BMD 的情况下，非洲裔美国人患骨折的风险较低。
    • FRAX 可以不使用股骨颈的 DXA 扫描 BMD 计算； 然而，应用客观测量可能更可取。
      • 为了在没有 DXA 的情况下计算 FRAX，必须全面询问个人风险因素以及所有继发性骨质疏松症的病因，以便正确地对患者的骨折风险进行分层。 这可以在初级保健环境中完成，无需任何设备，只需要互联网接入即可。 *这些特定信息对于解读 DXA 扫描结果很重要，因为通过使用股骨颈 BMD，无需再考虑上述原因之外的继发性骨质疏松症病因。*

报告发现

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发现结果的简要概述应包括

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  • 使用可定义的设备类型和技术，声明所研究的体部位。
  • 所关注的体部位的任何视觉畸形或妨碍诊断的问题。
  • 感兴趣区域的密度以及相关的 T 或 Z 值。
  • 自上次研究以来和/或自患者过去具有最高/最低密度以来，骨密度的变化。
  • FRAX 计算（如果适用）
  • 建议

随访扫描

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  • 根据 ISCD，当预期 BMD 变化 **≥** LSC 时，随访是合适的。
  • 仅使用 LSC 作为判断何时将某事物称为“显著变化”的指标是错误的信息，并且没有考虑到特定 ROI 针对特定治疗类型的预期 BMD 变化。
  • 可以使用 LSC 计算监测时间间隔 (MTI)。

  • 当 MTI **≤** 1.0 时，测得的变化已超过特定机构、治疗和患者的预期变化。 因此，在此时间或之后重复进行 BMD 将产生具有临床意义的信息。
  • LSC 是根据 ISCD 制定的标准计算的（见 iscd.org）。
  • 每年的预期变化取决于治疗类型和测量位置。
  • 一种简单的方法是在开始或改变治疗后一年扫描一次，然后在模式明显后以较低的频率扫描。

本文档中使用的缩略语

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  • BMD - 骨密度
  • DXA - 也称为 **DEXA**； 骨密度扫描
  • FRAX - 骨折风险评估工具
  • ISCD - 国际临床密度测量学会
  • LSC - 最小显著变化（通常在 95% 的置信区间内）
  • ROI - 感兴趣区域
  • VFA - 视觉骨折分析

参考文献

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  • ^ PMID 19426925 - “2008 年圣达菲骨骼研讨会：骨质疏松症的最新进展。” Lewiecki EM, Baim S, Bilezikian JP, Eastell R, LeBoff MS, Miller PD. (J Clin Densitom. 2009 年 4 月-6 月；12(2):135-57.)
  • WHO 出版物 - Kanis JA，代表世界卫生组织科学小组。 初级保健层面的骨质疏松症评估。 WHO 代谢骨病协作中心，谢菲尔德大学 2007 年（可应要求从 WHO 协作中心或 IOF 获取）。
  • ^ 在线 FRAX 计算工具
  • ^ iscd.org - 国际临床密度测量学会
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