妇产科/妊娠晚期第三 trimester 和分娩中的出血

流行病学

• 5% 的妊娠受出血影响，发达国家 10% 的孕产妇死亡是出血造成的。

病因

• 胎盘剥离（胎盘过早从子宫壁分离）
  • 并发症发生率为 1%，是产前出血的主要原因。
  • 这些情况很难识别和诊断。
  • 可能由外伤、可卡因使用和突然的子宫减压引起。吸烟、高血压和既往胎盘剥离史会增加未来剥离的风险。
• 前置胎盘
  • 胎盘覆盖或靠近内颈管。
  • 前置胎盘约占妊娠晚期出血的 20%；低于胎盘剥离。
  • 0.5% 的妊娠将在足月时受影响。有些可能一开始是前置胎盘，但随着妊娠会远离宫颈。
  • 既往前置胎盘史、剖宫产史、孕产妇年龄增长、多胎妊娠、吸烟和既往流产会增加风险。
• 子宫破裂
• 前置血管
• 下生殖道因裂伤、医源性损伤、宫颈癌引起出血。
• 胃肠道或泌尿道出血被误认为生殖道出血。
• 胎盘形态可能会促进出血。

病理生理

• 胎盘剥离：胎盘基底蜕膜出血，加上子宫收缩导致胎盘分离。进一步出血加剧前列腺素的形成和胎盘分离。
• 前置胎盘：出血会导致剥离。

临床表现

• 胎盘剥离
  • 出血
  • 痉挛/疼痛
  • 无宫缩
  • 胎儿心率不稳定
• 前置胎盘
  • 通常最初表现为无症状出血，然后自发停止。
  • 必须通过经阴道超声诊断。
  • 确保不是前置血管：用氢氧化钠稀释试验检测有核红细胞。

并发症

• 胎盘剥离
  • 低血容量
  • 产后垂体功能不全（席汉综合征）
  • 急性呼吸窘迫综合征
  • 心脏骤停
  • 胎儿死亡（发达国家 11%）
  • 早产/宫内生长迟缓

管理

• 胎盘剥离
  • ABC，血流动力学稳定
  • 准备手术室
  • 输血和/或凝血因子替代
  • 快速失血表明剖宫产和子宫切除术；稳定出血表明分娩；轻微出血表明保守观察，使用类固醇促进胎儿肺发育。
• 前置胎盘
  • ABC 和血流动力学稳定
  • 剖宫产，除非妊娠不可行
  • 存在胎儿出血和围产期死亡率大于 10% 的风险。
  • 稳定但持续出血：住院、使用托利多对宫缩进行抑制，使用类固醇促进胎儿发育
  • 母亲或胎儿不稳定：剖宫产，除非不可行
  • 无出血则需要评估胎儿肺功能