专业精神/法航447航班

背景

航线

2009年5月31日，法航447航班（AFF447）于当地时间下午7:03从里约热内卢-加利昂国际机场起飞，预计在11个小时后抵达巴黎-戴高乐机场。。起飞后几个小时，AFF447坠毁在南大西洋，机上228人全部遇难。AFF447飞机是空客A330-200。

法航447航班预定航线

机组人员

航班上有三位飞行员，以便每位飞行员在12小时的飞行中都能休息一下。机长是马克·杜博瓦，他拥有超过11000小时的飞行时间。另外两位副驾驶大卫·罗伯茨和皮埃尔·塞德里克-博宁分别拥有6600小时和3000小时的飞行时间。

两年谜团

AFF447在凌晨消失在雷达覆盖范围之外，进入了黑暗。航班的失联是一个谜；此前从未有过飞机毫无踪迹地消失。没有遇险信号，也没有任何坠机预兆。没有证据，似乎这架飞机无缘无故地从空中掉了下来。

得知航班失事后，法国航空事故调查局 (BEA) 发起了国际搜救行动。在搜寻行动的第六天，第一个碎片和遇难者遗体在最后已知位置以北38海里处被发现。。然而，当第一次发现碎片时，在没有黑匣子的情况下，飞机坠毁的原因尚不清楚。

黑匣子

一个黑匣子记录器

黑匣子是安装在商用和企业喷气式飞机驾驶舱中的橙色飞行数据和语音记录装置。它在飞机失事调查中变得至关重要，因为它提供了事故发生前最后时刻的记录。为了帮助在失事后找到黑匣子，每个记录器都配有一个水下定位信标，一旦与水接触就会被激活。 在定位信标电池寿命在30天内耗尽之前找到黑匣子非常困难。对AFF447黑匣子的搜寻持续了近两年，直到机器人潜艇终于找到了梦寐以求的黑匣子。。

事故事件序列

飞行大约1小时36分钟后，飞机遇到了一场热带风暴，与附近其他飞机不同。飞行大约两个小时后，机长杜博瓦与罗伯茨交换了位置，并退到后面睡觉。博宁被留下来负责主要控制。由于外部温度较高，无法爬升到他们想要的飞行高度，副驾驶被迫在云层中飞行。大约在飞行员休息十分钟后，飞机上的皮托管结冰，导致自动驾驶仪脱开。此时，博宁手动接管了飞机的控制，并迫使飞机进行急剧爬升。立即发出失速警告，并持续发出。尽管接受过训练，但博宁未能将飞机推入俯冲状态。罗伯茨无法看到博宁正在拉动侧杆，他注意到飞机正在爬升，并告诉博宁下降。朝海洋的垂直速度正在加速，博宁仍在拉动侧杆，给飞机提供了几乎足够的前进速度来保持飞行。失速警告声继续响起。几分钟后，机长杜博瓦回到驾驶舱。从他坐在两位飞行员后面的座位上，机长杜博瓦也无法得知博宁正在拉动侧杆。飞行员不明白问题的本质。博宁最终宣称他一直在拉动侧杆，罗伯茨终于将飞机机头向下。此时，在俯冲期间没有足够的时间来建立速度，以将飞机拉回向上。1秒钟后，飞机坠毁在海里。

责任方

空中客车

空中客车以其电传操纵飞机而闻名，是AFF447 A330飞机的制造商。电传操纵系统已取代了飞机驾驶舱中的传统手动飞行控制系统，采用电子控制。电传操纵系统不是使用笨重的机械设备来传输来自驾驶舱的信号，而是传输基于驾驶舱中飞行控制动作的电子信号。这包括侧杆控制，它们位于驾驶舱的两侧，并且彼此独立移动。侧杆仅在飞机未处于自动驾驶仪的情况下才用于升降飞机机头。如果驾驶舱右侧的飞行员正在拉动侧杆，那么驾驶舱左侧的飞行员看不到也感觉不到它。通常，飞行员喜欢电传操纵侧杆，因为它们需要的力最少。但是，当自动驾驶仪脱开时，飞行员可能无法手动控制飞机。

在AFF447上，罗伯茨并不知道博宁的动作，因为这些动作没有影响到他的侧杆。空客在这次致命事故发生后因其飞机型号而受到批评。一个常见的批评是，空客A330型号过于依赖自动驾驶系统。像波音飞机这样的传统飞机设计使用控制操纵杆而不是侧杆，并且操纵杆是连接的，允许飞行员之间进行物理反馈沟通。一些人声称，如果AFF447是波音飞机而不是空客飞机，罗伯茨会立即注意到博宁的错误，并在坠毁之前纠正错误。然而，空客的安全性与传统波音飞机相当，因此空客没有修改其电传操纵技术的实施方式。

法航

连接到飞机上的一个皮托管

单个皮托管

法航是另一个潜在的责任方，尤其是因为他们负责飞行员培训。在致命坠机事故发生后，一些人质疑飞行员是否接受过在自动驾驶仪断开的情况下，在压力条件下处理失速的训练。如今，飞行员习惯于完全自动化的飞行，因此当发生技术故障导致仅靠手动控制时，压力就会出现，飞行员可能会做出不理智的行为。当AFF447失去皮托管的气速读数时，博宁不理智地向后拉动操纵杆。^[6]理想情况下，飞行员应该冷静地处理这种情况，但这些飞行员并没有接受在这种条件下手动驾驶飞机的训练。

欧洲航空安全局 (EASA) 在AFF447事故发生之前就已知晓安装在许多空客A330上的泰雷兹皮托管型号存在严重问题。并非所有A330机队都配备了有故障的皮托管，因此法航质疑是否需要更换所有A330飞机的皮托管。在致命坠机事故发生两个月后，EASA 要求立即将所有现有的泰雷兹皮托管更换为修改后的版本。一些人将矛头指向法航，称这不是飞行员的责任，他们不需要知道如何应对自动驾驶仪出现技术故障的情况。^[9]展望未来，一个新的问题出现了：机器制造商是否应该对人类的事实核查负全部责任？

飞行员失误

尽管空中客车和法航在坠机事故中负有责任，但失误的主要原因在很大程度上归因于飞行员在沟通方面的失误以及博宁的行动。从笔录分析可以明显看出，博宁承受着巨大的压力。博宁年仅 32 岁，飞行时间比机长少 8000 小时。^[6]压力和经验不足的结合导致博宁做出了错误的决策。

压力下的决策

SRK 分类模型指出，决策有三个层次：技能、规则和知识。在技能模式下，完成任务的过程流畅，无需意识思考。这表明对环境和任务的熟悉程度。规则模式的行为遵循一组预先打包的，在特定情况下可接受的行为。基于知识的行为是在高度意识思考的情况下执行的，通常发生在人们缺乏经验的新颖情况中。^[10]

博宁的经验不足使他处于基于知识而不是基于技能的模式。基于知识模式中常见的错误是，由于缺乏专业知识，一个人在巨大的时间压力下无法正确诊断问题的根源。^[10]博宁在巨大的压力下，错误地诊断了情况。^[6]在对菜鸟警察的学习中也观察到类似的错误。在一项研究中，菜鸟警察和经验丰富的警察在模拟的压力情况下进行决策，攻击者要么拿着手机，要么拿着枪。菜鸟警察由于经验不足，错误判断情况的可能性高出 43.36%，在攻击者拿着手机时开枪。^[11]

决策方面的第二个错误源于博宁的错误评估。他进入规则模式，并将错误的规则应用于错误的情况。起飞/复飞开关 (TO/GA) 是飞行员在起飞过程中常用的机动，用于增加高度和速度。由于飞机正在下降高度和速度，博宁认为应该应用 TO/GA。他在笔录中明确表示：“我在 TOGA 模式，对吧？”专家一致认为，他的评估不合理，因为 TO/GA 在高空无效。^[6]博宁对 TOGA 的评估导致他向后拉动操纵杆，这正是导致飞机失速坠毁的行动。

过度依赖技术

博宁的决策是高压情况和经验不足的结果。专家表示，博宁和罗伯茨本应该能够弥补简单的机械故障。^[6]博宁和罗伯茨在自动驾驶仪断开的情况下无法应对高空飞行的情况，这表明他们过度依赖技术。

随着自动化飞行系统的进步，飞行员在飞行中扮演了被动角色。一位飞行员在谈到最近的一次飞行时表示：“我并没有驾驶，是电脑在驾驶。我坐在驾驶舱里监控系统。”^[12]飞行员缺乏参与导致他们的飞行技能下降。美国联邦航空管理局最近报告称，飞行员过度依赖技术可能会导致以下错误：交叉核查不足，无法识别自动驾驶仪或自动节流阀断开，或无法保持目标速度、航向或高度。在 447 号航班事故中，所有这些错误都出现了。^[13]这种现象在航空领域被称为“自动化成瘾”。^[14]尽管自动化系统在正常运行时被认为比人类更安全，但人类在必要时无法接管并做出关键决策的现象非常危险。在 AFF447、韩亚航空 214 号航班，以及可能发生的马来西亚航空 370 号航班事故中，都可以看到这种现象的后果。一项建议的解决方案是让飞行员更频繁地手动驾驶。

过度依赖技术在生活的其他领域也会带来危险，例如 GPS。由此产生的结果被称为“GPS致死”。^[15]人们盲目地信任 GPS，即使被提示在危险地形中行驶到偏远地区，也是如此。这通常会导致受困，在某些情况下会导致死亡。^[15]

自动驾驶汽车

谷歌雷克萨斯 RX 450h 自动驾驶汽车

2012 年，美国共有 33,561 起机动车碰撞死亡事故。^[16]鉴于驾驶的危险性，自动驾驶汽车代表着提高驾驶安全性和效率的一种方式。随着自动驾驶技术的不断发展，务必要思考如何充分利用技术的安全性，同时让驾驶员在紧急情况下保持必要的能力。一种解决方法是奔驰开发的“启停领航”。“启停领航”允许汽车自动驾驶，但仅在驾驶员双手握住方向盘时才能操作。^[17]

结论

在 AFF447 坠机事故发生后，责任指向了多个方向。由于过度依赖自动驾驶仪，飞行员在沟通和决策方面存在错误，因此他们承担了大部分责任。AFF447 飞行员的状况为各行各业的专业人士提出了新的义务。目前，专业人士需要能够在必要时质疑现状，并保持自己的专业意见，不受外部压力的影响。随着自动化技术的日益普及，专业人士现在不仅需要质疑管理层，还需要质疑他们使用的工具和机器。