专业/BP德克萨斯城炼油厂爆炸

2005年3月23日，位于德克萨斯州德克萨斯城德克萨斯城炼油厂的异构化工艺单元发生爆炸。爆炸造成15名工人死亡，170多人受伤。

背景

德克萨斯城炼油厂建于1934年，并于1999年被BP收购。它此前一直由阿莫科拥有和运营，直到其成立。在阿莫科的拥有下，炼油厂由于成本节约的管理风格而推迟了重大升级。 截至2005年，德克萨斯城炼油厂是该州第二大炼油厂，也是全国第三大炼油厂，每天处理高达437,000桶原油。它目前是全国第五大炼油厂。 德克萨斯城炼油厂的独特之处在于它可以将50多种原油加工成各种产品，从传统汽油和柴油到喷气燃料。

爆炸

爆炸后灭火操作

2005年3月23日，德克萨斯城炼油厂发生爆炸，造成15人死亡，180人受伤。爆炸是异构化装置硬件故障的直接结果。大约凌晨2点，工程师定期打开烃类进料阀，将高度易燃的液体烃类释放到脱蜡塔。在日常操作中，该塔应在充满约6英尺的液体后，传感器会提醒工程师停止烃类释放。但是，在这天，安全警报没有响起，工程师在凌晨3点30分左右才发现塔正在过度充填，此时烃类水平已达到13英尺。这个水平在晚上一直保持到大约上午9点30分恢复正常日间运营。然而，此时操作员继续将燃料泵入脱蜡塔，但没有打开出料阀，而且由于脱蜡塔报警系统已经失效，易燃流体在塔内积聚到正常高度的20倍以上，约为138英尺，而传感器显示液位在正常10英尺。

下午12点40分，高压警报响起，脱蜡塔的加热炉关闭，出料阀终于打开。快速释放的液体在加热到远远超出正常规格的情况下，导致进入塔内的液体比正常温度高出150度以上。当这种液体与脱蜡塔中已经很高水平的液体混合时，它沸腾并膨胀，迫使大量易燃的液体烃类从安全保护释放管中溢出，充满吹扫鼓，并导致约1分钟的“间歇泉状”易燃的液体烃类释放到大气中，留下一个巨大的易燃蒸气云。 下午1点20分，蒸气云被距离吹扫鼓约20英尺的一辆柴油皮卡点燃，导致燃料储存罐被蔓延的火势蔓延，在工厂各处发生一系列爆炸。

后果

2005年3月23日爆炸后，美国化工安全与危害调查委员会（CSB）的成员立即前往现场，以确定事故的根本原因，以及应将责任和责任归咎于何处。最终，BP被认定对该事件负有责任，并被要求向多达1000名不同的索赔人支付超过16亿美元，这些索赔人包括雇员家属到距离工厂一英里范围内因爆炸窗户破损的邻居。 CSB对BP在美国的实践进行了尖锐的审查。此后，BP已出售其在美国的两家最大炼油厂，因为公众压力要求维持安全标准，导致这些企业的经济效益低于英国的工厂。 前美国国务卿詹姆斯·贝克还发布了一份报告，重点指出了BP公司范围内存在的安全缺陷和缺乏安全承诺。 解决BP应支付罚款的审判引起了公众的极大兴趣，由布伦特·库恩及其合伙人进行辩护，最终在2010年8月，BP支付了5000万美元。

导致爆炸的因素

多个因素相互交织，最终导致了导致炼油厂爆炸的故障。这些因素包括技术故障、人为错误，以及组织和监管失误。在化工安全与危害调查委员会的报告中，企业成本削减和未能投资于安全基础设施以及缺乏安全文化等组织失误被列为导致爆炸的主要因素。 这些潜在问题在技术故障中表现出来，例如尺寸过小的吹扫鼓，它引发了导致最终灾难的连锁反应。

管理过渡

自BP在1998年之前收购了拥有该工厂的阿莫科以来，在爆炸前的六年（1999-2005）中，工厂经理发生了五次过渡。 工厂管理层的这种快速变动导致缺乏领导责任，因为经理们在离职后不会对事故负责。缺乏领导责任反过来又导致缺乏安全投资，因为经理们的短期视野和渴望表现出能够遵守精益运营和公司指令的能力。

人为因素

人为错误也在德克萨斯城炼油厂爆炸中发挥了重要作用。由于缺乏资金和对安全的关注，员工经常接受不足的培训，在工艺启动或转换过程中缺乏足够的监督。当时工厂的员工连续工作了30天，每天工作12个小时，经常要通勤2个小时。 这些员工的缺陷综合在一起，导致了对导致爆炸事件发展的及时反应的缺乏。

老化工厂

超临界裂解装置的磨损情况

炼油厂的倒闭也与技术问题有关。该厂建于1937年，在爆炸时已经70岁，破败不堪。在爆炸前30年，即BP收购Amoco之前的年代，已经发生了23起死亡事故。一家独立审计机构Telos集团的一份报告指出，该厂存在警报器和仪表故障，以及设备陈旧和尺寸不足的问题。^[10] 爆炸后，美国化学品安全与危害调查委员会的最终报告指出，该厂存在大量技术缺陷，例如压力泄放阀不足和精制塔尺寸不足。^[5] Telos集团审计报告的合著者杰弗里·吉奥亚表示，“我们从未见过一个地方，‘今天可能死掉’的想法如此真实。” 该工厂现状的一个特别令人警醒的事实是，工人们一段时间以来一直经过一块纪念牌，上面纪念着2004年被沸水烫死的两位同事。^[10]

组织性失误

BP缺乏安全和问责文化，代表了一种渗透到BP公司各层级的组织性失误。这一点在1999年，BP高管在德克萨斯城炼油厂削减了25%的固定成本，而不是投资于急需的安全改造中，这一点尤其明显。^[5] 这项固定成本削减给管理人员带来了财务压力，使得将资源分配到急需的安全改进方面变得更加不可能。BP的组织和文化失误还包括无法接受过失和建设性批评。即使在灾难发生后，BP仍否认削减德克萨斯城炼油厂成本的过失，并暗示削减并非“指令”，而是在不影响盈利能力的情况下实现预期安全目标的“挑战”。^[9] 当时BP高管的心态，可以用BP高管约翰·曼佐尼的话来概括，他被要求在休假期间访问炼油厂。约翰·曼佐尼后来评论说，“我们在那里呆了一天，这牺牲了我宝贵的休假时间。”^[10]

缺乏经济激励

职业安全与健康管理局（OSHA）负责监管工厂安全。

工厂爆炸和BP缺乏安全文化，都可以部分地解释为缺乏安全方面的经济激励。爆炸之前，职业安全与健康管理局（OSHA）发现了他们称之为300起“严重违规行为”，而OSHA只对这些违规行为实施了最高2100万美元的罚款。^[10] 考虑到BP 2005年左右的年收入为2540亿美元，2100万美元的罚款并非合理的惩罚，也不能有效地促使BP改善工厂安全和安全文化。^[11] 巧合的是，这笔罚款也远低于预计的安全改进所需10亿美元，这意味着对BP来说，支付罚款比实施安全措施更经济。

相关事件

BP在过去十年中因发生的多起工业事故而受到严格审查。^[12] 德克萨斯城炼油厂爆炸后，人们对安全措施的持续批评导致托尼·海沃德在2007年取代了洛德·布朗担任首席执行官。^[13] 然而，安全事故调查仍在继续将削减成本和效率目标归咎为BP工业事故的组成部分。

普拉德霍湾漏油事件

BP在普拉德霍湾地区的运营

2006年3月2日，估计有267000加仑原油从阿拉斯加西部普拉德霍湾一条腐蚀的管道中泄漏。^[14] 国会成员批评BP未能检查管道，该管道自1998年以来一直未检查腐蚀情况，以及无视其他应该引起关注的信号。1992年的一项测试检测到管道中存在钙，但并未引起对腐蚀的任何担忧。^[15] BP阿拉斯加州承认违反美国清洁水法倾倒石油的轻罪指控，但仅因知情疏忽腐蚀管道而支付了2000万美元的罚款。^[16]

深水地平线漏油事件

爆炸后燃烧的深水地平线

2010年4月20日，BP深水地平线石油钻井平台发生天然气爆炸，造成11人死亡，并向墨西哥湾泄漏了约490万桶石油。石油持续泄漏了87天，直到7月15日油井被封堵。这被认为是历史上最大的海洋漏油灾难。^[17][18]

许多调查机构调查了爆炸和随之而来的漏油事件的原因。最值得注意的是，美国政府在2011年9月的报告将大部分责任归咎于BP，但也指责了钻井平台所有者Transocean和水泥承包商哈里伯顿，指出财务压力可能主导了安全问题，而且沟通不畅导致不合格的人员以自身公司利益为出发点做出决定。^[19] Transocean还因根据员工完成安全维修的速度为员工提供经济奖励而受到指责。^[17]

哈里伯顿的技术顾问杰西·加利亚诺作证说，他在灾难发生前的几天里对天然气泄漏的可能性提出过担忧。他建议安装21个中央器来加强水泥壁并防止泄漏。BP最终只安装了6个，加利亚诺和哈里伯顿认可并记录了这项工作，声称工作已按规程进行。^[20] 在作证时，BP发表声明称，“如果哈里伯顿对在麦康多井中提供安全、高质量的水泥作业的能力存在重大担忧，那么它有责任和义务拒绝执行这项工作。否则就是道德上令人厌恶的。”^[21]

美国司法部对BP提起诉讼，指控其“严重疏忽和故意不当行为”。BP最终支付了超过45亿美元的罚款，这是迄今为止最高的罚款。BP还因“缺乏商业诚信”被禁止申请新的政府合同。^[22] 这次漏油事件还导致BP首席执行官托尼·海沃德在2010年7月下台，他对“没有人比我更希望这件事结束，我想要我的生活回来”的言论遭到了广泛谴责。^[23]

结论和概括

工业事故的直接原因很少显而易见。一些难以捉摸的因素，包括不良的制造文化、沟通不足以及过分强调效率而忽视安全，可以共同导致工业事故。美国在2011年9月的深水地平线报告指出，“根本原因是系统性的，如果没有对行业实践和政府政策进行重大改革，这些原因很可能再次出现。”^[20] 商业公司的经济动机经常与安全维护相冲突，导致做出折衷的决定，从短期来看可以为公司节省时间和金钱。这种短视的经济激励可能会扭曲职业操守和道德，并经常导致工业事故。