专业/中华航空611号班机

2002年5月25日，中华航空611号班机（CAL611，Cl611，或王朝611）在起飞20分钟后，于台湾海峡上空35,000英尺的巡航高度突然空中解体，机上209名乘客和19名机组人员全部遇难。在组织和个人层面上，缺乏专业行为可能是这场悲剧事件的根本原因。

背景

调查

调查人员使用弹道轨迹分析来确定飞机哪个部分首先断裂。 哥伦比亚STS 107号航班事故调查小组也使用这种分析表明飞行第2天（FD2）物体在升空时松脱。分析表明，断裂始于机身尾部或尾部，并缩小了调查范围。
调查人员集中于第640项，该项目位于分析确定的断裂起始位置。与其他显示超载断裂迹象的部件不同，该部件显示疲劳断裂迹象超载断裂。换句话说，第640号部件是随着时间的推移逐渐从飞机主体分离的，而不是像其他部件一样在空中突然剧烈地撕裂。
该部件还具有一个加固板，相当于补胎的补丁。这表明飞机的这个部分以前曾进行过维修。

尾部触地

图1：着陆时尾部触地的例子

飞机服役6个月后（1980年2月7日），飞机尾部在香港启德机场着陆时撞击了跑道。这起事故通常被称为尾部触地。维护记录表明，初步检查发现机身尾部底部蒙皮存在严重磨损。维修人员安排了临时维修更换，并在四个月内进行永久维修。
维护记录表明，永久维修是根据波音结构维修手册（SRM）和中华航空工程建议于1980年5月25日完成的。
记录如下

机身尾部蒙皮擦伤（1980年5月25日）
1. 切除并修整磨损区域。
2. 用加固板修补。
3. 根据中华航空工程建议和波音SRM 53-30-03图1完成机身尾部蒙皮修复。

第640项为调查人员讲述了不同的故事。维护记录明确指出，尾部在安装加固板之前被拆除。然而，损坏的蒙皮并没有被拆除，而是被打磨掉了。加固板的尺寸也比建议尺寸小10%，建议尺寸为长125英寸，宽23英寸。请注意，这个建议的板尺寸是用于临时维修的。此外，调查人员无法获得任何其他关于此永久维修的工程流程记录，例如工作卡；检验员签字；详细的流程说明。从1980年开始，这个擦痕就隐藏在加固板下面。
随着时间的推移，客舱增压对损坏区域施加了压力。这种压力远远超过疲劳应力设计值，因此引发了疲劳裂纹。每次飞行循环，裂纹都会继续生长，且未被发现。2002年5月25日，裂纹达到临界长度，并将载荷转移到了未损坏区域，最终导致该区域超载。因此，飞机在空中断裂。

神秘污渍

图2：机身尾部下方的深褐色污渍

中华航空差点就能阻止这起事故。当中华航空于2001年11月2日对事故飞机进行维修评估项目（RAP）时，检查员拍摄了所有修复加固板的照片。其中两张照片来自机身尾部下部。照片显示加固板周围有神秘的深褐色污渍。调查人员发现，深褐色污渍是尼古丁污渍。
大约在1995年，中华航空开始在飞机上禁止吸烟。客舱增压迫使烟雾从裂缝中排出。随着时间的推移，烟雾在飞机外部留下了尼古丁污渍。这些污渍表明加固板下面可能存在隐藏的裂缝，这意味着这些裂缝早在1995年之前就已存在。尽管如此，中华航空并没有将尾部触地事故视为重大维修。

与专业的联系

企业组织结构

在临时维修后的永久维修期间，中华航空决定通过无视SRM建议的指示来最大程度地降低成本。因此，这种拙劣的维修导致了2002年的事故。除了经济损失外，中华航空还失去了投资者和客户的信任。该公司股票暴跌25%。它的声誉也因此受到破坏，成为“最不安全航空公司”。事故发生后，达美航空也撤回了之前提出的合作提议。
由于企业组织在追求盈利最大化的同时，也有义务运用其专业知识和判断来满足客户的最佳利益，因此面临着一个重要的困境。由于客户相信企业组织以专业的方式运营，因此企业组织有权在利润和道德责任之间取得平衡。至关重要的是，所有公司都应谨慎行事，专注于长期利益。在本例中，中华航空611号班机事故中，该公司选择削减成本以获取短期利润，但在长期却损失了更多。

责任感

中国航空公司611航班事故的另一个可能原因是，中国航空公司将维修工作委托给了维修团队，但该团队没有妥善进行维修工作。尾部撞击事故很少造成重大损害的事实表明，维修团队可能受到偏差的正常化的影响。在永久性维修中，损坏区域未被移除，所使用的加固板尺寸小于推荐尺寸。
此外，还存在责任分散问题。即使检查员发现了尼古丁污渍（图 2），他们也没有采取任何行动，因为他们可能认为这并非他们的责任，其他人会处理此事。总而言之，维修团队没有精益求精地工作，这一点显而易见。如果他们认真工作，他们就不会陷入现状陷阱。他们会对尼古丁污渍感到警觉，立即寻找污渍的原因，并最终发现板材下方的裂缝。当维修团队进行永久性维修时，他们应该牢记确保客户安全的责任。

作为一名机械师，当你修理飞机时，你不会想到二十年后可能乘坐这架飞机的人，但他们的安全取决于你是否正确地进行了维修工作。

– John Delisi，美国国家运输安全委员会 (NTSB) 调查员

正直

在商业组织中，管理者的责任是确保公司盈利。另一方面，技术人员是技术知识领域的专家，因此有义务妥善进行技术工作。他们必须识别潜在风险并通知管理人员。在中国航空公司611航班事故中，维修团队只是按照管理人员的指示，进行了劣质的永久性维修，并错误地记录了维修记录。他们也没有尽到专业人员的职责，没有劝阻公司削减维修成本。如果他们坚持自己的道德准则，他们就会拒绝不道德的成本削减，从而避免事故发生。因此，个人必须重视正直，并了解何时挑战权威。

正念

图 3：团体正念冥想练习

判断中的陷阱

维修过程中的缺陷修复和后续例行检查中的故障可能归因于以下孤立/协同工作的陷阱

表 1：判断中的隐藏陷阱

维修

维修技术人员可能认为没有必要移除损坏的蒙皮，因为他们没有对其他尾部撞击事故进行过此操作，这是由于现状、沉没成本和框架陷阱的共同作用。

• 现状陷阱和沉没成本陷阱：技术人员倾向于延续过去没有妥善维修的错误，因为他们不愿承认这些错误。
• 框架陷阱：维修问题可能是这样提出的：如果 90% 的尾部撞击无关紧要，那么维修是否必要？如果问题以不同的方式提出（如果维修不进行，则存在 10% 的空中解体风险，那么维修是否必要），那么维修可能会更加谨慎地进行。

检查

检查员没有发现损坏的主要原因是损坏被掩盖起来，难以发现。可以说，如果他们对检查更彻底，他们可能会发现维修质量差。这种轻微的疏忽可能是由于确认性证据陷阱和两个估计与预测陷阱造成的。

• 确认性证据陷阱：检查员发现之前进行过尾部撞击维修，检查过程中发现的任何证据都用来确认他们之前认为尾部完好的看法。
• 过度自信陷阱：由于存在其他检查（即责任分散），检查员低估了潜在结果的范围。
• 可回忆性陷阱：在坠机事故发生之前，尾部撞击造成重大危险的可能性被低估了（由于媒体对其关注度不成比例）。检查员更加关注其他不太可能导致故障的原因。

防止所有心理陷阱的最佳方法是提高意识。知己知彼，百战不殆。即使你不能消除根植于你思维方式中的扭曲，你也可以在你的决策过程中建立测试和纪律，在这些错误转化为判断错误之前发现思维中的错误。

– John S. Hammond, Ralph L. Kenny, Howard Raiffa，《决策中的隐藏陷阱》

意识和正念是同一枚硬币的两个面；正念的心态会带来更高的意识，这可以通过自我认知（认识你自己）来消除根植于我们思维方式中的扭曲（参见来自神经科学的证据）。

正念克服自我认知的障碍

为了克服这些障碍，人们提出了一个正念的双因素模型。

提高注意力

正念首先要集中注意力于广度、其他感觉、思想和感受。通过练习，可以培养强大的集中力以保持意识。研究表明，这种持续的注意力/警觉与注意力跨度增加、记忆容量提高、压力降低有关。这些因素共同导致对判断中任何偏差的更高意识。

消除自我

第二个因素涉及对体验的非评价性观察。在正念的 7 个要素中，有 5 个要素与消除自我直接相关

• 不评判
• 不努力
• 接纳
• 放下
• 初学者的心

自我丧失会导致对自我威胁信息的反应性和防御性降低（即使面对死亡）。自我验证和自我提升动机降低，依赖自我的陷阱——现状陷阱、沉没成本陷阱和过度自信陷阱——被克服。

世界中的正念

许多主流公司都认识到正念的诸多益处（例如克服判断陷阱的有效性），并已实施正念计划：谷歌（Search Inside Yourself Leadership Institute）、苹果、麦肯锡公司、德意志银行和通用磨坊。正念的影响也扩展到学校、大学和其他领域。例如，弗吉尼亚大学于 2012 年启动了Contemplative Science Center，其目标是：

…探索沉思实践…以及帮助开发新的应用和学习计划，以将其整合到我们社会的各个领域。

– Contemplative Sciences Center

结论

在组织和个人层面未能以专业的方式行事是灾难的根源。一个专注于盈利能力的组织通常会面临安全问题。此类组织经常将经济动机置于安全之上，这可能会导致公司在短期内取得增长。这种类型的组织文化可能会干扰员工的专业性，塑造一种“二加二等于五”的环境，从而违背其职业操守和伦理。然而，责任并不完全在于组织。个人有权选择反对并坚持自己的判断，即使冒着失去工作的风险。决策过程中的陷阱也会导致失败。练习正念可以通过自我认知消除潜藏在我们思维方式中的扭曲，从而提高我们对这些陷阱的意识。因此，通过以专业的方式行事，可以降低发生灾难的风险。

未来扩展

1. 来自神经科学的证据
   1. 磁共振成像 (MRI)、脑电图 (EEG) 和脑磁图 (MEG) 让我们能够测量大脑活动并分析正念。
2. 长期正念研究
3. 将经验教训应用于类似/不同的案例