专业主义/防御性医疗

防御性医疗是指主要为了避免潜在的医疗过失诉讼而进行医疗程序的做法。防御性行为有两种类型：保证和回避。保证行为包括执行不必要的程序以避免医疗过失诉讼。在一项对 824 名宾夕法尼亚州医生的研究中，93% 的医生报告他们在实践中采取了防御性医疗措施，其中保证行为非常普遍。在这些医生中，42% 的人报告说他们限制了自己的执业范围，以避免高风险患者。承担责任不是传统医学课程的一部分。但是，一项对西北大学 202 名学生和住院医师进行的研究发现，92% 的学生和 96% 的住院医师在临床培训中遇到了防御性医疗。近一半的学生和住院医师报告说，他们的主治医生明确建议他们在做出决定时考虑医疗过失责任。

防御性医疗的成本

由于定义不精确以及难以区分防御性做法和必要的医疗护理，防御性医疗的成本无法准确衡量。然而，已经进行了各种估计成本的尝试。凯斯勒和麦克莱伦的一项著名且有争议的研究估计，民事侵权改革可以将整个医疗保健成本降低 5% 到 9%。2003 年，布什政府将这些数字解释为 600 亿至 1800 亿美元的成本。凯斯勒-麦克莱伦研究的信誉存在争议，因为卫生系统的成本推断是基于一项小规模研究和小样本量。但是，凯斯勒-麦克莱伦的数据经常被使用，以表明防御性医疗是医疗保健成本上升的重要因素。梅洛、钱德拉、高万德和斯塔德特最近的一项研究保守估计该成本为 456 亿美元，约占全国医疗保健支出的 2%。无论防御性医疗造成的确切经济损失如何，政策制定者都认识到解决防御性医疗问题以抑制医疗保健成本上升的重要性。已建议并在一些州实施了两种抑制防御性医疗的解决方案：道歉法和医疗过失赔偿上限。

防御性影像

高科技影像被认为是导致医疗成本上升的原因，研究人员将防御性医疗归咎于过度使用影像用于防御目的。最近一项对 72 名骨科医生开出的 2068 份影像检查单进行的研究表明，其中 19% 是出于防御目的开出的。该研究还表明，在过去五年中卷入诉讼的医生更有可能进行防御性影像。除了由于医学上不必要的影像检查和实验室检查而产生的成本和时间损失外，患者还可能面临健康风险。这些检查使患者暴露于不必要的辐射和过敏性休克。一些批评者声称，过度影像检查是由其他因素造成的，例如自推荐影像的利润。

医疗过失赔偿上限

医生诉讼导致医疗过失保险费上涨。2000 年至 2002 年，美国医疗过失保险费平均每年上涨 15%。风险较高的专业领域经历了更大的增长。例如，莎莉·阿特金森博士（一名妇产科医生）在 2002 年支付了 23000 美元，在 2003 年支付了 47000 美元用于保险。超过 30 个州通过对医疗过失诉讼中患者可以获得的赔偿金额设定上限来做出回应，这些上限被称为医疗过失赔偿上限。典型的上限为“非经济性”损害的 250000 美元至 750000 美元，例如痛苦、折磨和生活质量下降。然而，有证据表明，律师已经找到了规避这一限制的方法，方法是更多地关注“经济性”损害，例如工资损失和住院费用。2003 年在库克诉斯坦福健康服务案中，一名母亲和她的儿子被判赔偿 7090 万美元，因为医生未能诊断出儿子患有代谢紊乱。其中 5630 万美元用于未来的医疗服务和特殊教育，1410 万美元用于未来的收入损失。剩余的 500000 美元用于非经济性损害，但在加利福尼亚州被限制为 250000 美元。一些批评者质疑经济上限的合宪性，声称它们违反了权力分立，因为它们“过度侵犯了法院在法律意义上确定陪审团对损害赔偿的评估是否过高的根本司法权力”。

道歉法

在发生医疗错误时，道歉和披露往往被对医疗过失诉讼的恐惧所取代。向患者进行全面披露是最负责任的专业行为。没有它，患者可能会因做出错误的医疗保健选择而危及自身。此外，披露还能促进患者从医生那里应得的诚实。对于医生来说，道歉可以帮助减轻内疚感。对于患者来说，这可以减少愤怒或困惑，从而使他们更容易原谅。一项对 227 名患者和亲属进行的调查显示，“对医疗错误的无情处理和沟通不畅”促使他们决定采取法律行动。调查显示了诉讼背后的四个主要主题：对护理标准的关注，对解释的需求，赔偿和问责制。选择采取法律行动的患者希望得到更多诚实，对错误造成的创伤表示理解，并确保从中吸取教训。公开错误对于专业学习、患者安全和公众对医疗保健系统的信任至关重要。为了解决安全和道歉的道德义务与对医疗过失诉讼的恐惧之间的矛盾要求，道歉法被引入以减少对道歉的法律担忧。这些法律规定，医生的道歉在法庭上不可接受，目的是鼓励患者与医生的沟通。它们于 1990 年代在美国出现，旨在改善医疗错误报告和患者安全。一项针对州级道歉法进行的 2010 年经济研究表明，它们“在短期内增加了已解决案件的数量，同时降低了对具有更严重”伤害的案件的平均和解金额。

披露的抵制 - 专业规范

有些人认为，医生无需道歉法来进行信息披露，而道歉法可能会让合法的医疗过失索赔更难成功。然而，也有人认为问题在于医生的职业规范，这些规范不受道歉法的影响。2006 年的一项分析表明，这些法律无法克服一些障碍。例如，道歉法无法消除医生对患者会提出索赔的恐惧。此外，这些法律威胁到医疗界对医生作为“无懈可击”的理想化认知。医生担心，承认错误意味着失去这种“无懈可击”的形象，并损害患者的信任。另一个因素是犯错医生的巨大负罪感。对与事件有关的人，负罪感会更加强烈，这就可以解释为什么医生在犯错后会回避患者。此外，隐瞒信息的负罪感会加剧错误本身的负罪感，从而更难以进行信息披露。医生与患者之间存在着一种不平衡的关系，也阻碍了自我披露。由于医生与患者之间的知识差距巨大，医生能够隐瞒错误。此外，患者是分享自身信息的一方，而医生没有这种义务。医生可能会对道歉法持怀疑态度，因为这些法律是由立法者而不是医疗界制定的。

此外，加拿大医疗保护协会 (CMPA)建议在没有道歉立法的司法管辖区，医生应意识到道歉或承认错误可能在法庭上被采纳。CMPA 还强调“避免使用表达或暗示法律责任的词语，例如疏忽、负有责任、过失或未能达到护理标准”。这一声明意在限制道歉，同时限制患者与医生之间的沟通。

以关系为中心的护理

鉴于前面提到的障碍，实施有效的道歉法需要做出一些改变。很明显，医生和医护人员需要接受适当的培训，了解如何在发生医疗错误时进行信息披露。更重要的是，他们需要更加了解他们在这些情况下的法律、伦理和职业义务。迈克尔·伍兹博士是领导这项工作的人。伍兹博士是一位公认的医生个人领导力、行为和沟通权威；医生-患者关系以及减少医疗过失的策略。在他的著作《治愈之道：道歉在医学中的力量》中，他介绍了“五个 R”，帮助医护人员了解如何道歉

1. 认识：知道何时需要道歉。
2. 悔恨：以同理心做出反应。请记住，说“对不起”并不意味着你犯了错。
3. 责任：对问题负责，即使它是不可预见的。披露导致结果的所有细节，并解释原因。
4. 补救：向患者解释正在采取的措施来解决问题。
5. 保持参与：陪伴你的患者。关注并满足患者在结果或并发症后的需求。

伍兹博士也是文明互助教育服务公司的创始人，该公司为医护人员及其组织提供新的以关系为中心的教育资料。这些资料旨在改善以关系为中心的医疗保健，从而提高患者护理安全、提高提供者和患者满意度，并降低医疗过失责任。以关系为中心的护理是提供者与患者建立相互尊重的关系的结果，从而提高护理质量。有效的沟通建立并维持这种关系。一个重要的因素是医生承认自己、同事和患者之间的差异，例如识字程度、种族和性别。

职业操守

职业操守的几个方面与防御性医疗有关。当医生表现出保证或回避行为时，他们是在逃避责任和他们提供临床判断的职业责任。正如约翰逊和里德利所说，有效的沟通对于专业人士向客户传达可理解和有用的信息至关重要。这包括主动面对和纠正对他们工作的任何误解。伍兹博士通过他的组织提供服务，以促进医生与患者之间的沟通。

防御性医疗表明医生与患者之间存在不信任和/或沟通不畅，这偏离了理想的职业-客户关系。医生将患者视为客户（即客户永远是对的），而不是客户。诉讼的威胁限制了医生的自主权和行使专业判断的自由。这反过来又减少了医生提供给公众的服务范围，因为医生避免进行高风险手术。医生类似于公司内部举报人，如果他们试图运用专业判断，但结果与某些期望不符（例如，拒绝进行患者想要的非必要手术），他们就会受到惩罚或遭受意想不到的后果。