专业精神/丹尼尔·梅伦斯坦博士、医疗筛查和职业谨慎

传记

丹尼尔·梅伦斯坦博士是乔治城大学医学院的终身教授，研究抗生素、益生菌和 HIV。他还是家庭医学研究主任，参与了总计超过 1 亿美元的拨款。^[1] 自 2008 年以来，他已发表了 100 多篇文章，被引用次数超过 7000 次。^[2] 然而，在 2003 年，在他职业生涯的早期，梅伦斯坦博士因未为一名前患者订购前列腺特异性抗原 (PSA) 检查而被控告医疗过失。

梅伦斯坦博士的医疗过失诉讼

前列腺癌筛查背景

前列腺癌是美国男性癌症死亡的第二大原因，很少在不可治愈之前出现症状。^[3] 由于这种疾病的性质，需要准确的前列腺癌诊断测试。PSA 测试的开发和广泛应用始于 1990 年代，在整个 1990 年代到 2000 年代，据估计，PSA 测试将前列腺癌死亡率降低了 53% 以上。^[4]

然而，PSA 测试也存在弊端，因为除了前列腺癌以外的其他疾病也会导致 PSA 水平升高。^[3] PSA 筛查也无法区分低风险的潜伏性肿瘤和高风险的侵袭性肿瘤。因此，广泛的 PSA 筛查引发了人们对前列腺癌过度诊断和过度治疗的担忧，这些担忧会导致尿失禁和阳痿等副作用。^[5] 针对这些担忧，美国预防服务工作组 (USPSTF) 在 2010 年代初建议停止进行 PSA 测试，在此期间，PSA 测试下降了 25-30%。^[4] 然而，在 2017 年，USPSTF 回溯了其早期的建议，而是建议临床医生告知 55-69 岁的男性关于 PSA 筛查的潜在益处和危害，以及应采用共同决策。^[3],[4]

循证医学与护理标准

梅伦斯坦博士的医疗过失诉讼中存在两个相互矛盾的概念：循证医学 (EBM) 和护理标准。EBM 是一种医学概念，定义为“在为个体患者做出护理决策时，认真、明确和明智地利用当前最佳证据，并结合个体临床经验和患者的偏好和价值观”。^[6] 护理标准是一种法律概念，定义为“在相同情况下，同一领域内具有最低能力的医师会做的事情”。^[7]

医疗过失诉讼

1999 年 7 月，当时是家庭医学住院医师的梅伦斯坦博士为原告（一名 53 岁的健康男性）进行了体检。^[8] 梅伦斯坦博士与原告讨论了前列腺癌筛查的风险和益处，他们共同决定不进行筛查。几年后，原告去看了一位不同的医生，这位医生在没有讨论风险和益处的情况下，订购了 PSA 测试。原告的 PSA 水平升高，被诊断出患有不可治愈的晚期前列腺癌。

2003 年，原告起诉了梅伦斯坦博士，声称他“没有在弗吉尼亚州执行护理标准”。作为回应，梅伦斯坦博士写道：“人们可能会争辩说我们是在执行超出护理标准的行为，但没有法律先例支持这种论点。”

最终，梅伦斯坦博士被免责，但他的住院医师被判处 100 万美元的赔偿金。在这个特定案例中，医师应执行护理标准的理念得到了维护，即使它与“循证医学”相冲突。

伦理问题和职业谨慎

职业谨慎

谨慎被定义为在一定范围内自由决定或选择范围的权力。职业谨慎是指在专业情况下应用谨慎。

医学伦理原则

医学决策可以遵循由博坎普和奇尔德雷斯在1979年首次提出的四大原则，如下所述。 这些原则只是医生在行使专业判断时需要考虑的因素之一。

自主

最终，治疗决策由患者做出。

仁慈

医生有义务为患者提供最佳的照护。

不伤害

医生有义务不伤害他们的患者。

公正

医疗决策必须公平。一个说明性的例子是需要稀缺资源的患者名单，比如一组用于移植的肺。应该如何优先考虑这些患者？道德规范、法律和个人权利是几个需要仔细考虑的方面，以在高风险决策中制定合理的政策。

指导医疗实践和决策的其他理念

循证医学（EBM）

证据来自研究，并最终形成临床实践指南（CPG）的基础，CPG经常用于在法律案件中确定护理标准。 开发一个CPG可能需要数年。医生有义务为患者提供最好的护理，但这种护理在不断发展。当证据足以推荐与指南不同的治疗方案时？这是一个留给临床专业人士判断的灰色地带。仁慈和不伤害等伦理原则必须是这些决策的因素。

EBM基于这样的假设：证据来自可靠的研究。然而，许多医学院校将重点放在教导学生如何将证据纳入他们的实践中，而不是评估证据的可靠性。 Als-Nielsen等人（2008）发现，“由于对试验结果的偏差解释，由营利性组织资助的试验的结论可能更积极。” ESHRE卡普里研讨会小组的一项研究认为，“据估计，所有研究资金的85%实际上都浪费了，原因是不恰当的研究问题、有缺陷的研究设计、执行缺陷、不相关的终点、报告质量差和/或未发表。”它还得出结论，“许多已发表的医学研究显然存在缺陷，无法复制和/或效用有限或没有效用。” 临床专业人员必须决定将基于哪些证据来实践。

防御性医疗

医生可以通过减少患者在护理中的参与，并订购可能不必要的检查和转诊来以更安全的方式进行执业。这种选择意味着减少患者的自主权。据估计，防御性医疗使医疗保健成本增加了450亿美元（按2008年美元计算）。 在梅伦斯坦医生被起诉后，PSA筛查增加了。 这些案例会影响临床专业人员在为患者提供护理时做出的决策。

其他专业人士

其他专业人士不得不做出与梅伦斯坦医生相关的伦理选择。例如，梅伦斯坦医生的保险理算员比尔·里格斯比鼓励他在法庭上和解。里格斯比告诉梅伦斯坦，和解不会影响任何未来的保险覆盖，因此梅伦斯坦和解了，该案被驳回。但是，里格斯比说的话是错误的，梅伦斯坦之后很难行医，因为没有人愿意给他保险。 尽管里格斯比的做法可能对保险公司有利——和解了一起如果梅伦斯坦被判有罪可能会变得更大的诉讼——但声称和解不会有任何负面影响是不诚实的。

法律专业人员也面临着伦理上的灰色地带。当梅伦斯坦医生起诉他的保险公司时，一家低级法院驳回了他的欺诈索赔，理由是里格斯比的保证仅仅是他的意见。虽然这些保证可能没有法律约束力，但它们仍然对梅伦斯坦医生造成了很大影响，而驳回后来在梅伦斯坦医生上诉后被推翻。 在最初的医疗过失案件中，原告律师成功地履行了为其当事人辩护的专业职责。然而，据梅伦斯坦医生说，“他得到了所有国家公认的组织支持他做法的建议，并且文献清楚地表明，前列腺癌的筛查存在争议，[但是]原告律师的辩护却与之相反。” 律师必须在为当事人辩护和反对专家或挑选信息以适合其案件之间取得平衡。梅伦斯坦医生指出，他的做法符合较新的指南，“高于护理标准”，但原告律师请来了仍然遵循旧方法的医生——在未咨询患者的情况下就下令进行检查。 是否应该遵循新的医疗指南无疑是一个需要讨论的问题，但它应该在执业医生和研究人员之间进行讨论，而不是在法庭上的律师之间讨论。

余波

在审判后不久，梅伦斯坦医生反思道，由于法庭对循证医学和共同决策的攻击，他不确定是否想要继续行医。 然而，他最近的文章提到了诸如“对消费者进行清晰的循证沟通”的必要性以及医生建议是否“与同时代的和当前的……指南一致”。 在2019年的一次采访中，他强调，他试图“教导学生批判性地检验通常被认为理所当然的事情，并寻找改进我们知识库的方法”。 虽然梅伦斯坦医生一直致力于他最初的价值观，但他也会批判性地审查证据，以帮助医生和患者做出最佳决策。