专业/伦理与多动症诊断

介绍

多动症的症状最早由乔治·弗雷德里克·斯蒂尔爵士在古尔斯顿讲座中讨论儿童的一些异常身体状况时被发现。斯蒂尔解释道：“在许多没有智力障碍的道德缺陷病例中，一个显著的特点是持续注意力的异常能力。”。多动症于 1968 年在精神病学中得到正式认可，1980 年增加了多动症。从那时起，对该疾病的解释随着越来越多的特异性和特征而扩展。

在 90 年代后期和 00 年代初期，儿童多动症的诊断率从 7% 上升到 9%。。2011 年，诊断率上升到 11%，2016 年，所有服用多动症药物的儿童的百分比为 5.2%，其中诊断为多动症的儿童中 62% 服用多动症药物。

伴随诊断率的上升，多动症药物已成为一个数十亿美元的行业。营销试图扩大该疾病的范围，将粗心大意和缺乏耐心描述为多动症的症状。公司将诊断和开处方的责任留给医生，但正在创造一种环境，让患者及其亲属相信解决方法是药物。公司努力淡化这些药物的副作用，其中一些副作用包括“睡眠问题、食欲下降、生长迟缓、头痛和胃痛、反弹（药物失效后的易怒）、抽动、情绪波动和易怒”。需要注意的是，“自 2000 年以来，美国食品药品监督管理局已经针对每一种主要的 A.D.H.D. 药物（包括阿得拉尔、康士得、福克林和维万斯等兴奋剂，以及英俊宁和思瑞拉等非兴奋剂）发出虚假和误导性广告的警告，有些甚至多次发出警告。”

阿得拉尔的歷史

苯丙胺于 1936 年被引入。该公司史密斯、克莱因和弗伦奇创造并生产了这种药物。从 1941 年到 1945 年，销量从 500,000 美元增长到 200 万美元。利他林于 1952 年获得美国食品药品监督管理局批准。在 60 年代初期，利他林和其他安非他明被滥用得如此频繁，以至于在 1971 年，它被列为二类麻醉品。二类麻醉品意味着它具有很高的滥用潜力，每次续方都需要新的处方。医生和患者在证明处方方面遇到了更大的困难，到 70 年代后期，安非他明的滥用率大大降低。

1973 年，美国食品药品监督管理局撤回了雷克斯公司为减肥而生产的一种安非他明奥贝特罗。没有采取任何措施阻止其生产，因此它一直存在到 20 世纪 90 年代。1994 年，理查德·格里格斯收购了雷克斯公司和奥贝特罗。奥贝特罗在那段时间并没有卖得很好，但格里格斯注意到它在犹他州卖得很好，有一位医生把它用作多动症的药物。格里格斯于 1994 年收购了雷克斯公司，并将奥贝特罗重新命名为阿得拉尔。他提出了“阿得拉尔”这个名字，听起来像是“Add for All”。格里格斯说：“它的意思是包容所有。”美国食品药品监督管理局迅速禁止格里格斯销售阿得拉尔，因为它仍然被禁止，而且没有进行新的试验。他提交了一份新的申请，但他不确定是否能通过。一位说客告诉他，他“没问题”，因为一位参议员对他的儿子无法再获得阿得拉尔感到非常愤怒。1997 年，希尔公司以 1.86 亿美元收购了里奇伍德公司。

希尔公司开始为阿得拉尔的临床试验付费。在 2000 年的一次采访中，斯特凡·安托森承认“绝大多数”的临床研究资金来自希尔公司。 2002 年，威廉·W·多德森博士从希尔公司获得了 2,000 美元，他在 70 位医生面前发表演讲，声称阿得拉尔 XR 的效果“总体上是轻微的”。多德森每年诊断 300 位新的多动症患者，并认为这些患者应该终身服用药物。从 2010 年到 2011 年，他获得了 45,500 美元的演讲费。在接受美国公共广播公司采访时，多德森声称“调整适当的药物不会像眼镜一样改变孩子的性格。”当被问及他是否认为给医生提供金钱和免费样品会改变处方习惯时，他回答道：“如果它没有改变处方习惯，大多数制药公司就不会这样做。”另一位医生约瑟夫·比德曼博士从包括希尔公司在内的公司获得了 160 万美元的演讲费。比德曼在经过三年的调查后被处罚，调查结论是他违反了利益冲突规则。

希尔公司的营销起到了作用。从 1996 年到 1999 年，安非他明（主要是阿得拉尔）的处方量从 130 万份增加到 600 万份。从 2007 年到 2011 年，安非他明的销量增长了 46%。

诊断的增加

该疾病患病率的增加很难确定，因为加州大学伯克利分校的心理学家斯蒂芬·欣肖指出，“多动症就像抑郁症、自闭症、精神分裂症一样，是一种基于症状的精神疾病。我们还没有血液检测或脑部扫描能够明确诊断。......谁真正超过了界限，谁低于界限，这总是有点随意，因为我们不知道界限究竟在哪里。”他和健康经济学家理查德·谢弗勒一起发现了“政策对这些诊断有间接影响。我们发现，在 20 世纪 80 年代后期和整个 90 年代，多个州通过了有影响力的问责制法律......学校的经费不再基于在校学生人数，而是基于学生的标准化数学和阅读考试成绩。学校因表现更好而受到奖励。”欣肖和谢弗勒得出结论：“基本上，你诊断这些孩子，因为提高他们的表现有助于学校的表现。”

导致诊断率上升的其他原因包括：家长对医生诊断的压力增加，对该疾病的认识和接受程度提高，以及通过互联网进行自我诊断。

托雷斯诉希尔公司和其他不当行为

赫拉多·托雷斯是希尔公司业务部门的副总裁兼科学主管。2008 年，赫拉多·托雷斯领导了“多动症意识之旅”。托雷斯说：“希尔公司开展了这项移动筛查计划，作为向公众普及成人多动症的论坛，并为可能患有多动症症状的人提供信息和资源。该计划体现了希尔公司始终如一地致力于为可能患有多动症症状的人提供信息的承诺。”在希尔公司 2005 年的年度报告中，托雷斯是入选人物，并对公司赞不绝口。他说：“希尔公司已上市和正在研发的药物组合使其在多动症领域占据了有利位置。我们的愿景是拥有多种独特产品来服务大多数（如果不是全部）类型的多动症患者。”他显然是重要的人物，也是希尔公司所做工作的拥护者。

他最终开始意识到有些不对劲。他认为服用这些药物的人太多了，据他的律师说，“他晚上睡不着觉”。他担心家庭受到压力，被迫服用多动症药物。他指责夏尔公司对其药物做了虚假宣传。他们声称该药物可以帮助预防性传播疾病、离婚和其他问题。 杰拉多·托雷斯还在夏尔公司工作时就对该公司提起诉讼。夏尔公司败诉，因此被要求向司法部支付近 6000 万美元。托雷斯因此获得了 590 万美元的赔偿。

安妮塔·谢、卡拉·哈里斯和伊恩·克拉克是夏尔公司的前销售代表，他们也对该公司提起诉讼。显然，他们被告知要尝试从医生那里收集患者档案，以便找到目标患者。他们还会致电医疗补助，以获得 Vyanase 的批准，并隐瞒自己是夏尔公司代表的事实。当他们试图提出问题时，他们被解雇了。 这些销售代表也因举报而从政府那里分别获得了 590 万美元。政府希望继续鼓励揭露不当行为。夏尔公司坚称自己没有做错任何事。

多动症的公众营销

这里讨论的营销活动只与夏尔公司及其推广的多动症药物相关。夏尔公司有一个非常有针对性的广告活动，以接触多动症患者。一张海报上写着：“我感到沮丧……可能是多动症吗？在患有抑郁症的成年人中，有 32% 的人患有多动症。” 另一个广告上画着令人悲伤的儿童画，画的是一个家庭，标题是：“多动症的困扰不仅影响成绩”。 最后，一个广告上是一个丈夫和新娘的剪影，标题是：“患有多动症的成年人离婚的可能性大约是正常人的两倍”。 这些广告针对的是多动症症状的次要表现，而不是症状本身。这样，夏尔公司就可以通过其广告活动接触到更广泛的受众。

另一个更隐蔽的广告活动是针对儿童的。夏尔公司帮助资助了一本针对儿童的医疗漫画，帮助解释多动症。漫画中有一个英雄人物宣称：“药物可以让你更容易集中注意力，控制自己的行为！” 这本漫画还建议其他形式的治疗方法，比如心理治疗和咨询。然而，可以看出，这本漫画符合夏尔公司的经济利益。如果年轻人开始依赖该公司的药物，那么该公司就会在这些人成年后继续获利。

购买 Rexar 并创造了“阿得拉”一词的罗杰·格里格斯表示，他“强烈反对向公众推广兴奋剂，因为这些药物存在危险”。

结论

多动症之所以具有专业和道德意义，是因为提供公正诊断的难度。多动症的独特之处在于，目前没有针对多动症的特定检测方法，因此在做出诊断时需要对主观证据进行解读。医疗专业人员必须在来自父母或患者自身的社会压力下提供诊断，将阳性诊断和随后的处方视为解决学业、人际关系和生活方式问题的唯一方案。制药公司在制作广告时利用这些不安全感，只会加剧这些情绪。

最终，诊断的责任在于医疗专业人员，他们的专业知识是必要的，因为他们被委托根据其医学培训做出诊断。允许未经培训的人员（例如患者的亲属、患者本人或外部机构）做出诊断，是医疗专业人员对其职业的失职。

在医疗诊断方面出现专业判断失误，需要进行道德考量。利用自己的职位和专业知识谋取金钱或职业利益在道德上是错误的。与公司合谋进行这种剥削更是如此。医疗专业人员宣誓要“不伤害病人”，必须认识到，一个没有预期结束日期的诊断以及终身服药，可能会对一个人如何定义自己的生活以及周围的人如何定义他们的生活产生重大影响。因此，医疗专业人员应将患者的生命视为诊断中最重要的因素，任何其他做法都是不负责任的职业行为和道德上的可疑行为。

未来工作建议

《纽约时报》的文章《注意力缺陷多动症的营销》包含大量信息，可能值得进一步探索。CHADD 和 ADDItude 等多动症倡导组织也值得关注。具有讽刺意味的是，本页中提到的多动症研究所（由夏尔公司资助和开发的教育平台）因其对 DSM-IV 和 DSM-V 带来的多动症变化的描述而被提及，应对其报告这些变化的有效性进行评估。

目前，本页仅涉及美国的多动症诊断，但可能会从国际信息中受益，特别是解决美国和世界其他国家之间多动症诊断的异同。

本页主要讨论了涉及夏尔制药公司的一个案例，但据推测其他类似案例也存在，探索这些案例可能对本章有所帮助。由于多动症诊断的主观性质，很难找到诊断增加的具体原因，未来的工作可能会在信息变得可用时提供更多客观理由。

还有其他制药公司也有误导性的广告活动，或以接触更广泛受众的方式进行广告宣传。例如，勃起功能障碍广告的浏览量已达到数百万次，尽管这些广告不应被儿童观看。更多地了解公司如何定位其广告，可以为其他疾病的诊断提供有趣的见解。