专业精神/福特托滕地铁坠毁

介绍

福特托滕地铁坠毁是一个专业精神的缩影。它分析了一起可预防的事故以及导致灾难性失败的步骤。它还分析了美国国家运输安全委员会，该委员会负责独立调查事故并提出后续步骤建议。对于像公共交通这样的系统，安全应该成为首要关注点，任何与安全不相容的道德框架在公共交通中都没有立足之地。

地铁坠毁

福特托滕是华盛顿特区红线华盛顿地铁的一部分。美国东部时间下午4:57，112号列车从塔科马站驶往福特托滕站。214号列车在福特托滕站前完全停止，等待另一列火车驶离车站。美国东部时间下午5:02，112号列车追尾了214号列车，造成9人死亡，包括112号列车的驾驶员。这次事故是地铁历史上最致命的事故。112号列车紧急制动，但为时已晚，无法避免碰撞。112号列车撞入了214号列车，导致后车车门无法打开。救援人员需要使用梯子才能进入后车，营救被困的乘客。事故原因追溯到214号列车停靠在一条故障电路线上，这使得它在列车控制系统中实际上不可见。由于214号列车在列车控制系统中不可见，112号列车以全速行驶，就像前面没有火车一样。

忽略的问题

2005年发生的2起近距离碰撞是由于故障的轨道电路产生错误信号，而这与福特托滕事故的故障相同。地铁存档数据显示，该轨道电路自1988年以来一直存在此问题，地铁发布了一份技术公告，概述了增强电路测试程序以解决此问题，但2009年事故发生之前，没有技术人员知道此事。此外，轨道电路制造商从未提供过维护计划来检测轨道电路中的异常情况，这本可以让技术人员识别并修复不良轨道电路，并防止这场灾难。此外，地铁的安全主管缺乏必要的权力和资源来充分解决系统安全问题。

列车调度员监控计算机生成的轨道电路显示屏。调度员负责调节交通流量，他们不会收到火车即将发生碰撞的警告，因为只有自动列车控制系统才能保持火车之间的距离。自动列车控制软件检测轨道占用模式，并将结果显示给调度员。包括导致福特托滕事件的故障轨道电路在内的故障轨道电路由于软件设计缺陷和轨道传感器故障而报告占用状态，而实际上没有列车。这些类型的错误被归类为次要警报，调度员会忽略它们。此外，轨道电路错误地报告空闲状态，而实际上有列车存在，也被视为次要错误，同样被忽略。根据地铁存档数据，这两种类型的错误每周大约发生8000次。

当天早些时候经过故障轨道电路的列车触发了这些次要警报，这些警报被控制中心操作员和软件忽略。这些列车有足够的动量，能够到达下一条轨道电路，继续接收速度指令。214号列车正在手动模式下运行，速度低于自动化速度指令，导致它停在了故障轨道电路线上，使其在软件和调度员眼中不可见。ATC软件将214号列车的消失识别为错误的列车指示，并将其从显示屏中移除，并向112号列车发送速度指令。

美国国家运输安全委员会

美国国家运输安全委员会 (NTSB) 是一个独立的监督机构，负责调查交通事故的根本原因。作为独立的联邦机构，NTSB的职责是确定任何航空、公路、海上、管道和铁路事故的根本原因。最终的调查包括对相关方提出的建议，这些建议应被遵循以减少未来事故发生的可能性。NTSB没有权力制定政策或执行其建议。是否遵循这些建议由相关方自行决定。这与其他联邦监督机构不同，例如美国职业安全与健康管理局 (OSHA)。该机构负责确保美国工人的安全，并负责制定和执行行业安全标准。他们可以对不遵守其法规的公司进行处罚。

NTSB公开列出了其过去60年的安全建议及其结果。这些数据包含有关事故、相关方、给出的建议以及这些建议是否得到妥善执行的信息。这些建议可以简化为可接受或不可接受的回应。从1960年到2019年，大约81%的回应是可接受的。缩短时间范围，分析福特托滕地铁坠毁事件之后的事件，从2009年到2019年，大约84%的建议有可接受的结果。虽然这些数据并非旨在证明福特托滕地铁坠毁事件使各方更可能遵循NTSB的建议，但它表明WMATA所忽略的警告在全国范围内是类似的。进一步的研究可以探讨忽略安全建议与未来事故概率之间的联系。

尽管NTSB没有权力强制执行其建议，但它仍然受到各行各业的高度尊重。一家医学杂志建议在生殖医学中使用NTSB的安全建议，因为航空和生殖医学行业之间存在相似之处。 航空业和生殖医学的灾难性错误概率都很低。这篇论文指出，因此必须有一个独立的委员会来审查全国范围内的错误案例并提出建议，以便从未经历过这些情况的医生可以从其他人那里学习。

结论

福特托滕地铁坠毁是一起悲惨的事故，许多人都希望不会再发生，但仅仅6年后，在下一站就发生了类似的事件。2015年1月12日，一辆刚刚离开莱芬特广场站的火车，由于在火车前方约1100英尺处发生电弧事件，在隧道中央停了下来。隧道里充满了电弧产生的烟雾，烟雾迅速蔓延到停在隧道中央的火车上。由于这次事故，一名乘客死亡，91人受伤，其中89人吸入了烟雾。2015年的事故与福特托滕地铁坠毁事件类似，因为这是一起可预防的事故。来自NTSB的警告多年来一直被反复忽略，导致了这次事故。在2009年地铁坠毁事件导致9人死亡后，官员们本应吸取教训，认真对待NTSB的警告，但并没有发生太大改变。虽然NTSB没有权力强制执行这些建议，但地铁官员应认真考虑这些建议，以防止未来发生事故。

建议

福特托滕地铁坠毁事件的调查涉及WMATA和NTSB。虽然本文详细介绍了NTSB，但进一步的研究可以将WMATA与其他铁路协会进行类比，或者也许与其他公共交通组织进行类比。此外，来自NTSB网站的数据可以扩展用于进一步的调查。