专业/肯尼斯·肯德里克和花生

肯尼斯·肯德里克是 2009 年受污染花生引起的沙门氏菌爆发的举报人。肯德里克披露了美国花生公司工厂状况的信息，促使 FDA 召回了 3600 多种花生产品。

背景

从 2008 年 9 月到 2009 年 4 月，沙门氏菌 爆发遍及 46 个州，造成 714 人患病，9 人死亡。该疫情最初被追踪到美国花生公司 (PCA) 在佐治亚州的一家工厂生产的花生酱。 在肯尼斯·肯德里克的举报之后，疫情被与佐治亚州和德克萨斯州的 PCA 工厂的不卫生条件联系起来，导致召回了 3600 多种独立的花生产品，包括像 奇宝 和 全食超市 这样的大型制造商的产品。

2006 年，肯德里克在德克萨斯州普莱恩维尤的 PCA 工厂担任助理经理。在他在那里工作的四个月中，他使用德克萨斯州卫生部的匿名报告服务来报告老鼠和鸟类粪便污染花生产品的情况，但他的担忧被忽视了。2009 年，在听说佐治亚州 PCA 工厂的报道后，肯德里克决定公开他的案件。与政府问责项目 (GAP) 和 停止食源性疾病 合作，肯德里克在《早安美国》上讲述了他的故事。 由于肯德里克的努力，食品药品监督管理局 (FDA) 的调查人员能够将沙门氏菌病例与来自这两个工厂的 PCA 产品联系起来，促使更多产品被召回。

案件结果

肯德里克报告了举报带来的许多个人后果，他说：“我站出来几乎毁了我的生活。” 他的困难从职业方面，包括 2009 年被解雇，到个人方面，包括抑郁症和因公众审查的压力而导致的婚姻破裂，不一而足。 肯德里克的经历与其他举报人相似，许多人，根据 GAP 的说法，尽管“将伦理付诸实践”，但还是受到了负面影响。

除了肯德里克之外，该案件对 PCA 产生了影响。PCA 拥有约 300 名员工，于 2009 年 2 月破产。自疫情爆发以来，他们也成为多起民事诉讼的目标。

食品安全现代化法案

2011 年初，FDA 的 食品安全现代化法案 在一系列致命食源性疾病（包括 2009 年的沙门氏菌爆发）之后签署成为法律。该法案旨在通过更轻松的召回和对农产品和加工食品的强制性安全标准，更好地促进预防与食品相关的疾病。 一个较小的条款通过为举报人提供更多保护来进一步实现这一目标。根据新法，雇员不得因举报不安全状况而被解雇或拒绝晋升，并且在错误解雇案件中，举证责任从举报人转移到雇主。批评者指出，该法律可能会导致一般投诉而不是可靠的违规报告；然而，这在 2014 年春季规则生效后还有待观察。

诉讼

对 PCA 的调查导致 2013 年初对四名 PCA 官员提起诉讼。在 FDA 检查了 PCA 的两个工厂后发现不安全状况后，联邦调查局 加入调查。调查人员发现多起犯罪活动，包括妨碍司法公正、共谋和将欺诈性产品引入州际贸易。PCA 官员多次伪造安全证书，并在检测出沙门氏菌阳性后继续销售产品。这些发现导致了 75 项起诉，包括重罪指控，这些指控可能会让 PCA 官员入狱长达 20 年。

关键参与者的角色

美国花生公司

成立于 1977 年的 美国花生公司 为大型零食经销商提供花生、花生酱、花生粉和花生酱，包括 家乐氏、莎拉·李、小黛比 等，以及政府，用于学校、救灾和军队。 PCA 通过购买“他们能找到的最便宜的花生”，依靠最低工资的劳动力，并尽可能地降低成本，维持了强劲的利润。PCA 的首席执行官兼所有者斯图尔特·帕内尔在低成本花生行业长大，他从弗吉尼亚州林奇堡家中旁边的一间改装车库里管理着 PCA 在德克萨斯州普莱恩维尤、弗吉尼亚州萨福克和佐治亚州布莱克利的三个加工厂。该公司有食品质量问题的历史，反复未能通过潜在买家的检验，并在 1990 年被起诉，原因是监管机构在运往 美国糖果公司 的一批货物中发现了不可接受的高水平的黄曲霉毒素（一种有毒霉菌）。 PCA 官员反复在等待沙门氏菌实验室结果确认之前就发货，伪造分析证书，并对客户和监管机构撒谎，隐瞒他们的测试结果和质量协议，即使在全国范围内爆发沙门氏菌疫情后也是如此。 他们也没有在国家和州监管机构注册德克萨斯州工厂，从而避免了例行健康检查，并躲避了政府审查的雷达。

食品药品监督管理局

1990 年，美国食品药品监督管理局（FDA）的检查发现，一批 PCA 的花生产品被黄曲霉毒素污染，黄曲霉毒素是一种有毒的霉菌。这次事件导致了产品召回和诉讼。11 年后，2001 年 11 月 15 日，FDA 再次在 PCA 的花生产品中检测出黄曲霉毒素，并指出该工厂存在“设备维修不善”和其他问题。> FDA 在 2008 年 6 月再次前往布莱克利工厂进行检查，此前一家加拿大经销商拒绝了一批含有金属颗粒的 PCA 花生产品。然而，所有问题都在现场得到解决。 2009 年 1 月，在沙门氏菌疫情爆发四个月后，疾病控制与预防中心（CDC）发现来自佐治亚州布莱克利 PCA 工厂的一批 King Nut 品牌花生酱受到污染，FDA 随即展开调查。调查最终扩大到 PCA 的所有三个工厂，并揭露了 PCA 非法和不道德的行为。

州监管机构

批评者认为，PCA 沙门氏菌疫情暴发暴露了州监管机构的失职。这些机构在食品生产商注册和设施检查方面发挥着重要作用。 来自佐治亚州和德克萨斯州工厂的受沙门氏菌污染的产品成功进入市场，这表明州监管机构在检查严格程度和追踪食品生产商的能力方面都存在问题。

佐治亚州农业部

佐治亚州农业部 (GDA) 在 2006 年至 2008 年期间 (受污染产品加工期间) 对布莱克利工厂进行了检查，未发现任何重大问题。实际上，前雇员描述该工厂“肮脏不堪”，但 GDA 一再将该设施评为“超出预期/优秀”和“优异”。 在州监管机构的批准下，PCA 一直不受阻碍地运营，直到 FDA 的调查迫使他们停止运营。

德克萨斯州卫生部和农业部

肯德里克曾在德克萨斯州的工厂短暂工作，该工厂完全在州监管机构的视线之外。普莱恩维尤工厂获得了德克萨斯州农业部的认证，但从未向德克萨斯州卫生部 (TDOH) 注册为食品生产商。因此，该工厂四年没有接受监管检查。 PCA 事件发生后，TDOH 在全州范围内进行调查，发现 355 家食品生产商在德克萨斯州未经适当许可就运营。

道德考虑

PCA 沙门氏菌疫情暴发是整个系统失灵的结果。美国的食品安全体系是一个由众多参与者组成的复杂网络，旨在保护消费者免受受污染食品的侵害。一些认知偏差和其他因素导致了该系统的失灵。尽管可能存在许多因素，但这个案例体现了风险补偿、旁观者效应和习惯性忽略效应。

风险补偿

销售受沙门氏菌污染的花生酱的潜在后果或风险是显而易见的：人们可能会受到伤害，公司将损失销售额，甚至可能破产。监管的目的是提高这些后果，例如 FDA 的监管可能会通过对风险承担行为处以更重的处罚来增加这些后果。这促使公司承担更少的风险。然而，风险补偿的更负面影响可能是存在的。风险补偿是一个得到广泛认可的理论，即当冒险行为的后果降低时，冒险行为就会增加。人们会根据变量的变化调整其内部风险评估。在 PCA 的案例中，因为受监管的公司知道他们有监管机构的安全保障，所以他们不再像以前那样严格自律。公众接触到受污染食品的风险几乎回到了最初的水平，而系统中监管机构的效力却降低了。可以说，当肯德里克得知雀巢拒绝了 PCA 的花生时，他表现出风险补偿的行为。 他认为其他公司会效仿雀巢，所以即使他离开 PCA，公众也会是安全的。

旁观者效应

当一个系统有多个参与者时，每个参与者有时会比预期投入更少的精力。这就是所谓的旁观者效应，也称为责任分散。在 PCA 的案例中，大量的监管机构 (德克萨斯州卫生部、德克萨斯州农业部和 FDA) 导致每个机构都扮演着旁观者的角色。每个监管机构可能都认为其他机构会弥补不足。这种情况并非责任分散，而是责任混乱。这两种情况都会导致系统缺陷。

习惯性忽略效应

有时，人们会倾向于对越频繁的警示信号越不注意。当风险警示发出得越多时，其效力就会下降，这就是习惯性忽略效应。该效应与偏差正常化的趋势类似，后者是指随着时间的推移，偏差行为变得越来越被接受。这种效应类似于人们很少将汽车警报视为真正的汽车盗窃事件。误报对警示系统的有效性尤其有害。然而，在 PCA 的案例中，真阳性 (实际健康问题的警示) 被视为误报，并被忽略。随着时间的推移，监管机构和其他机构可能已经习惯性忽略了来自 PCA 的警告，包括肯德里克的警告。在 20 世纪 80 年代中期，一些公司对 PCA 工厂的评级很低，并拒绝与他们合作。在 20 世纪 90 年代初，人们起诉 PCA，指控他们的产品中含有毒素，FDA 也了解情况。 一位工厂老板在检查后表示：“这简直是一颗随时可能爆炸的定时炸弹，佐治亚州、弗吉尼亚州和德克萨斯州的花生行业所有人都知道。” 习惯性忽略效应部分解释了为什么尽管监管机构和 PCA 知道这些风险，但他们却置之不理，即使在肯德里克第一次报告违规行为时 (2006 年) 也是如此。

同样的效应也发生在其他道德案例研究中，例如挑战者号事故。人们反复提出过对 O 形环的担忧，但每次成功发射都让高管们放下心来。 到第十次发射时，这些担忧都被置若罔闻；高管们已经习惯性忽略了它们。同样，人们过去也对 PCA 提出过担忧，但迄今为止还没有人死于沙门氏菌感染。当肯德里克出现时，监管机构已经厌倦了听到这些风险的警告。肯德里克的担忧已经变成了背景噪音。在这些案例中，不幸的是，担忧被提出的次数越多，它们就被忽略的次数就越多，其产生的影响也越小。

结论

一些认知偏差可能在 PCA 和肯·肯德里克的案例中发挥了作用。从大型系统失灵的案例中，我们可以得出什么普遍结论呢？

在大型系统中，影响可能是遥远或间接的。一个玩家的小决定可能导致其他人面临重大后果，许多玩家参与了传播过程。斯图尔特·帕内尔决定无视一些沙门氏菌检测，结果导致他并不认识的人死亡。认知偏差在允许这一决定传播方面发挥了作用。在这些大型系统中，潜意识的认知偏差可能会累积成更大的问题，直到灾难发生才被意识到。当从个人决策扩展到大型社会结构时，这些偏差需要格外关注。