专业精神/拉米亚航空2933号航班

背景

没有星星的沙佩科恩斯标志

2016年11月29日，拉米亚航空2933号航班（LMI2933）正在飞往哥伦比亚麦德林，机上载着记者、机组人员和巴西沙佩科恩斯足球俱乐部的球员和工作人员，他们正前往该市参加南美杯决赛第一回合对阵国民竞技的比赛。在到达麦德林之前几英里处，飞机发生了飞行员描述为“完全失效”的事故，并在哥伦比亚塞罗戈尔多山坡上坠毁，协调世界时凌晨2点58分。机上77人中，有6人生还。本章将探讨不同参与者的决定是如何导致坠机的。

拉米亚航空2933号航班航线

沙佩科恩斯队原本计划从巴西圣保罗直飞哥伦比亚里奥内格罗（麦德林附近）。拉米亚航空是一家玻利维亚包机公司，被拒绝了直接从巴西运送球队的许可证。为了满足国际航班协议，拉米亚航空制定了新的飞行计划，包括在玻利维亚圣克鲁斯停留。拉米亚航空2933号航班完成了球队的第二段旅程，从玻利维亚圣克鲁斯德拉谢拉的维鲁维鲁国际机场起飞，最终目的地为何塞·玛丽亚·科尔多瓦国际机场。

机组人员

根据哥伦比亚民航局：民航局，2933号航班由飞行员米格尔·基罗加和副驾驶员奥瓦尔·戈伊蒂亚和西西·阿里亚斯控制。基罗加和戈伊蒂亚的飞行时间总计超过13,000小时；戈伊蒂亚在玻利维亚空军的飞行经验已经持续了20年。然而，阿里亚斯是最近才被拉米亚航空雇用的，这是她第一次在2933号航班上执行包机飞行。两位空乘人员罗梅尔·瓦卡弗洛雷斯和西梅娜·苏亚雷斯也参与了这次飞行。所有飞行员都在坠机事故中遇难。西梅娜·苏亚雷斯是机组成员中唯一幸存者。

事故事件顺序

飞机规格

用于这次飞行的飞机是英国宇航公司（BAE系统）制造的Avro 146 RF-85。Avro 146 RJ-85 是一款90座的飞机，最大飞行重量为41,800公斤，可以飞行大约1600海里，并配备四台德事隆莱康明LF507-1F喷气发动机，总燃油容量为3,099美制加仑（9,300公斤）。拉米亚航空2933号航班是第九起致命事故，也是第二起涉及Avro 146 RF-85的严重事故。

航线

整个飞行时间为4小时22分钟，燃油续航时间正好，航线约为1,611海里。沿途有三个加油站：科比哈、莱蒂西亚和波哥大。科比哈的加油服务在晚上10点43分结束，距离起飞点500海里；莱蒂西亚的加油服务在凌晨12点30分结束，距离起飞点900海里；波哥大的加油站距离起飞点1,500海里。在飞行过程中，飞行员在11月29日凌晨0点42分18秒进行了燃油计算，并决定在凌晨0点52分24秒在波哥大加油。在凌晨0点52分24秒转交给哥伦比亚空中交通管制后，飞行员撤回了加油的决定，而是选择继续飞往里奥内格罗，并在凌晨1点03分01秒开始进场。

凌晨2点36分，主警报系统提示只剩下20分钟燃油。飞行员在凌晨2点49分11秒开始与空中交通管制联系，要求优先着陆。

2933号航班最后几分钟

拉米亚航空2933号航班坠毁现场

2016年11月29日凌晨，大约1点30分01秒，2933号航班转交给哥伦比亚空中交通管制（ATC），并开始进场哥伦比亚里奥内格罗的何塞·玛丽亚·科尔多瓦机场。凌晨2点43分39秒，飞行员基罗加被指示与里奥内格罗周围的其他三架飞机一起进入盘旋模式。当时，另一架飞机报告了燃油泄漏，并被优先允许使用里奥内格罗的01号跑道。凌晨2点49分37秒，2933号航班报告“燃油紧急情况”，并被给予优先降落在里奥内格罗。然后，基罗加被告知一架飞机报告了燃油泄漏，并被告知飞机开始下降需要大约7分钟。机组人员口头确认了这一估计。凌晨2点52分26秒，基罗加通知空中交通管制，飞机“燃油紧急情况”，并要求最终航线。收到这一信息后，空中交通管制取消了所有其他飞机的进场许可，并为2933号航班清除了最终进场。在凌晨2点53分03秒到2点55分41秒之间，飞机经历了多次发动机故障，随后恢复。然而，最终两台发动机都失效了。空中交通管制报告称，凌晨2点55分42秒，飞机的高度在空中交通管制员的雷达上不再可见。凌晨2点57分10秒，基罗加通知空中交通管制，飞机完全失效，电力故障，没有燃油。随后的对话记录显示，基罗加反复要求空中交通管制提供指向跑道的航向，而空中交通管制则通知他们不再有雷达接触。大约在凌晨3点钟，飞机坠毁在里奥内格罗机场约18公里外的山顶上。

责任方

飞行员

哥伦比亚当局将坠机事故归咎于多个因素：里奥内格罗机场的意外延误、跑道优先权申请延迟、由于燃油不足而延迟的紧急情况声明，以及里奥内格罗附近飞机交通量大。虽然哥伦比亚当局没有明确指责飞行员，但他们确实指出，机长基罗加的语言能力证书已过期，副驾驶戈伊蒂亚从未获得过此类证书。此外，两位飞行员在坠机前的几分钟内都没有清楚地与空中交通管制部门（ATC）进行沟通。据“航空事故和事件调查小组”（GRIAA）称，对于航班 2933 所处的紧急情况，飞行员应该向 ATC 清楚地发出“PAN PAN 或 MAYDAY”信号。这将使他们立即获得跑道 01 的优先权和通往跑道的适当航线。2017 年，GRIAA 发布了一份关于 LaMia 航班 2933 的 112 页报告，其中强调了基罗加与 LaMia 的共同所有权以及这家航空公司所面临的财务困境。报告还记录了之前的飞行日志，其中为飞行时间分配的燃油过少。

LaMia 的航空公司调度员 & 管理

LaMia 航班 2933 的航空公司调度员亚历克斯·基斯佩·加西亚在事件的结果中发挥了至关重要的作用。根据国际民航组织，飞行调度员的职责包括制定全面的飞行计划，签署并向机场空中交通服务部门提交飞行计划。加西亚安排了一次 4 小时 22 分钟的飞行，他知道飞机的耐力极限和燃油耗尽的风险。分配的燃油没有考虑延误或盘旋的可能性。他的“错误”被一位玻利维亚空中交通管制员发现，该管制员要求加西亚制定一个更安全的计划。加西亚辩称，实际飞行时间将比计划时间短，并拒绝更改任何细节。加西亚最终签署了飞机起飞许可，并在坠机事故中负有重大责任。

塞莉亚·卡斯特戈 & 玻利维亚机场管理局 (AASANA)

在 11 月 28 日晚上，塞莉亚·克鲁兹是负责审查 LaMia 2933 航班计划的空中交通管制员。塞莉亚受雇于玻利维亚机场管理局 (AASANA)，负责提出建议，并向飞行员和飞行调度员提供天气预报。起飞前 4 个小时，塞莉亚注意到飞行计划上的飞行时间与飞机的耐力极限完全相同，她要求飞行调度员亚历克斯·加西亚提供备用飞行计划。30 分钟后，加西亚回到卡斯特戈，通知她不会对飞行计划进行任何更改。塞莉亚表达了她的反对意见，并谴责了“航空公司调度员多次不重视他们的观察结果”。意识到自己没有权力因可疑的飞行计划而将飞机停飞，卡斯特戈在当地时间晚上 8:30 向玻利维亚民航局 (DGAC) 地区办事处提交了一份备忘录，详细说明了事件，并指出根据规定，AASANA 办公室无权拒绝提交。坠机后，卡斯特戈受到老板的压力和骚扰，要求她修改自己的报告。她寻求在巴西的庇护，称自己受到玻利维亚当局的迫害。

结论

航班 2933 的悲剧是由一系列系统缺陷造成的，这些缺陷阻碍了多个参与者。制度障碍阻止了塞莉亚·卡斯特戈等参与者提高对这种情况的认识。此外，机组人员没有制定充分的飞行计划，以防发生可怕事件时有足够的燃油。这起事件突出了基罗加先生的专业和内部冲突；他在对他乘客的义务和对他企业的个人义务之间存在竞争。副驾驶戈伊蒂亚和第一机师阿里亚斯等参与者被置于紧急情况下，如果他们以专业的训练行事，可能会拯救航班 2933 的乘客。本章考察了机组人员、LaMia 航空公司和玻利维亚机场管理局的行为，以及他们的行为如何导致 11 月 29 日早晨发生的事件。多个理论试图解释 LaMia 航班 2933 在坠机前几分钟的驾驶舱内发生了什么。事件发生后，玻利维亚民航总局 (DGAC) 撤销了 LaMia 的营业执照，幸存的家庭成员正在对航空公司提起诉讼。以后的章节可能会包括对航空公司法规的调查，以及机构如何鼓励而不是阻碍像卡斯特戈女士这样的员工阻止像航班 2933 那样的事故。调查沉默员工（如卡斯特戈）的系统性限制对于提高国际航班的安全至关重要。