专业/拉德布罗克格罗夫铁路碰撞

1999 年 10 月 5 日上午，两列通勤列车在伦敦拉德布罗克格罗夫路口附近帕丁顿火车站附近发生碰撞。出站列车越过红灯信号（SN109），驶入错误的轨道，与一列进站高速列车相撞。这场事故造成 31 人死亡，520 多人受伤，是英国铁路史上最严重的事故之一。本章分析了导致该事件的职业道德问题。特别是，它讨论了组织结构如何影响决策，进而影响安全。

问题

有两家公司对这次事故负有责任。 泰晤士铁路运营了导致碰撞的165 型涡轮列车。 铁路公司是拥有和运营铁路系统的公司集团。导致事故发生的四个明显因素是：泰晤士涡轮列车司机的培训不足、铁路信号故障、铁路控制中心的反应不完善以及缺乏自动制动系统。

迈克尔·霍德是泰晤士涡轮列车的司机，他是一位 31 岁的司机，越过了红灯信号。他是新获得执照的司机，事故发生前两周才完成了培训。霍德是第一次值班，对拉德布罗克格罗夫路口没有经验。

霍德越过的红灯信号是出了名的危险，在过去六年中，它被越过八次。这个信号很难辨认，原因有很多。它被一座桥和架空电线信号遮挡。轨道布局异常复杂，SN109 是其信号机架上的五个信号之一。由于存在障碍物，必须快速阅读信号，并且可能与其他信号混淆。碰撞发生时，太阳正在升起，以一个会反射黄色信号的角度照射信号。事故调查报告指出，信号能见度差是造成司机没有谨慎行驶的主要因素。

控制中心（铁路公司的安全保障系统）未能及时采取行动警告司机。控制中心的职责是监测铁路并确保列车遵守安全协议。信号员在 SN109 越过红灯信号 18 秒后才做出反应，但目前尚不清楚是否及时发送了紧急信号以阻止司机。控制中心将进站高速列车的信号改为红色，但列车没有停止。 。

最后，没有自动制动系统，这本可以防止事故发生。

自动列车保护

拉德布罗克格罗夫列车碰撞事故本可以借助自动列车保护系统 (ATP)来避免。该系统安装在火车车厢和轨道上，如果列车越过红灯信号并且在几秒钟内没有停止，它会自动启动列车制动。在拉德布罗克格罗夫碰撞事故发生前两年的 1997 年，南霍尔铁路碰撞事故发生后，铁路公司考虑在整个系统中安装 ATP 系统。南霍尔碰撞事故与拉德布罗克格罗夫碰撞事故类似；在这两起事故中，司机都越过了红灯信号，并且在撞上另一列火车之前未能停车。事故造成 7 人死亡，139 人受伤。

决策者往往会寻求技术解决方案来解决诸如此类的安全问题。哈佛法学院教授 W. Kip Viscusi 和乔治城大学教授 Ted Gayer 指出了技术解决方案的一个基本问题

“对健康和安全风险的传统监管方法是寻求技术解决方案，无论是通过对工作场所的资本投资、对汽车安全装置的改变，还是其他类似的无需个人额外照管的要求。”

这表明技术解决方案可以将安全责任从个人身上转移到外部因素上。引用中提到的个人责任将在本章后面讨论，但重要的是要注意，南霍尔碰撞事故后并没有安装 ATP 技术。

在 20 世纪 90 年代后期发生了几起铁路碰撞事故，包括南霍尔碰撞事故，公司 阿特金斯在 1998 年对在全系统范围内安装 ATP 进行了独立的成本效益分析。分析发现，安全效益不足以弥补安装成本；一条人命被认为价值 245 万英镑（163 万美元），而安装该系统每挽救一条人命的成本约为 700 万英镑（470 万美元）。 基于此分析，ATP 未能安装。拉德布罗克格罗夫碰撞事故发生后，重新审视了成本效益分析并予以维持。负责调查拉德布罗克格罗夫碰撞事故的法官卡伦勋爵为不安装 ATP 的决定辩护，他说

“在涉及人命的情况下使用成本效益分析，从直觉上来说很难接受，但它是铁路行业、HSE[健康与安全执行局]和政府广泛使用的一个概念。” 。

假设成本效益分析是制定安全条例的重要标准，那么像铁路公司和泰晤士铁路这样的公司是否仅仅接受了火车会发生碰撞，人们会死亡的现实？显然，还有其他措施可以采取，也应该采取，以确保安全，包括追究个人和组织对铁路乘客安全的责任。

组织结构与文化

继 1993 年英国铁路系统私有化后，铁路公司对轨道、车站和其他基础设施负全部责任，而 25 家火车运营公司运营着使用这些铁路的火车。以前在英国铁路公司内部整合的功能现在被分开，导致混乱、互相指责以及相互关联的责任网络复杂化。

除了 Railtrack 对铁路基础设施的垄断之外， “还向火车运营商颁发了地方垄断权，破坏了私有化的初衷”。这些垄断的存在，进一步加剧了各责任方之间的缺乏协调。例如，Railtrack 拥有轨道，但并不拥有维护公司，而维护公司经常将工作外包给第三方。

Railtrack 的不作为文化

在发生碰撞时，Railtrack 存在一种不作为的组织文化。调查报告包含了 Railtrack 员工对公司职业文化的坦诚回应。一位 Railtrack 经理谈到“如此多看似好人却如此少行动”。该公司因管理不善而受到公众批评。卡伦勋爵调查报告中的评论表明，员工没有被赋予做出独立的安全关键决策的权力，这体现在 Railtrack 首席执行官的一句话中

“这种文化是决策向上委托的。很少有授权。人们倾向于被动地管理，而不是主动管理”。

然而，这与 Railtrack 的历史文化不同。一位 Railtrack 经理解释说，“这个地方的文化多年来一直严重偏离正轨”，这表明在 Railtrack 内部存在偏差的正常化和对不作为的容忍。

偏差的正常化也存在于 Railtrack 的控制中心。SN109 曾八次通过危险信号，控制中心已习惯于火车自行停车。在 Ladbroke Grove 碰撞发生时工作的控制员戴夫·艾伦表示，他“监控着工作站，预计火车 IK20 会停下来”。艾伦对司机安全无线电 (CSR) 也缺乏经验，该无线电与火车司机进行通信。值班控制员的行为表明，Railtrack 在执行安全协议方面变得疏忽大意。

Railtrack 的不作为文化最明显地体现在它未能回应多项要求，以解决与信号 SN109 相关的危险。英国火车公司第一大西部铁路 的运营和安全总监艾莉森·福斯特分别三次致信 Railtrack，敦促其对 SN109 采取行动。在 1998 年 8 月的第一次声明中，福斯特写道

“我请求您尽快告知我，您打算采取什么措施来减轻这种高风险信号”。

福斯特的第二封和第三封信再次提到了 SN109 所带来的风险，并指出“几乎没有采取任何行动”，大西部铁路仍然“非常担心”。 Railtrack 内部也有一些人对 SN109 表达了担忧。Railtrack 的信号与开发工程师科林·布雷敦促 Railtrack 对 SN109 采取行动，并告诉管理层

“我认为，我们有责任努力减少现在的 SPADs 通过危险信号 的数量，可能需要一些根本性的改变”。

布雷还提出了一些未实施的灯光改变建议。Railtrack 通过宣布其计划为 SN109 创建一个信号目视委员会，来解决布雷和其他人的担忧。然而，该委员会从未成立，再次证实了 Railtrack 的不作为文化。

泰晤士铁路的培训标准

泰晤士铁路 也存在一种促成碰撞的组织文化。泰晤士铁路的培训文化变得宽松，并表明偏差的正常化。与火车司机迈克尔·霍德从泰晤士铁路接受的培训相比，英国铁路之前的培训体系对培训有更严格的标准。泰晤士铁路的运营经理承认，培训体系“基本上是基于英国铁路时代的做法”。卡伦勋爵的调查报告描述了培训的非正式结构。霍德的培训是由雷蒙德·亚当斯提供的，亚当斯认为他并不负责教授路线知识，并表示“这是帕丁顿，所以尽力而为吧”。霍德从未被告知 SN109 所带来的高风险，而这在之前的体系下是必需的。在英国铁路时期，实习司机在开始自己的培训之前，会与一名合格的司机一起驾驶一年。司机只有在两年的驾驶经验后，才能通过 Ladbroke Grove 交汇处等高风险区域。相比之下，霍德接受了 16 周的培训，并在 Ladbroke Grove 碰撞发生前两周才获得资格。

泰晤士铁路糟糕的培训程序在 Ladbroke Grove 碰撞之前就已显现出来。早在 1996 年，英国铁路监察署 (HMRI) 就对培训制度表示了担忧。在 HMRI 与泰晤士铁路的会议上，HMRI 表示“非常担心司机培训”。这种担忧集中在那些“太年轻或太缺乏经验”的培训师身上。泰晤士铁路回应称，“泰晤士铁路上的所有司机都已或正在接受关于 SPAD 的简报，作为 SPAD 战略的一部分”。然而，霍德从未接受过任何关于 SPAD 或特别是 SN109 的培训。泰晤士铁路的例子表明，一种对安全标准松懈的组织文化会导致严重的后果。

结果与结论

Ladbroke Grove 铁路事故导致公众对英国私人铁路系统管理和安全监管的信任度大幅下降。两家相关公司均被认定负有责任；2004 年，泰晤士铁路支付了约 210 万英镑（320 万美元），而 2006 年，英国铁路网（一家从 Railtrack 发展而来的组织）支付了超过 420 万英镑（740 万美元）。此案中突出的一个重要的专业困境是，多家公司对一个运营单位负有责任时，责任的分担。泰晤士铁路和 Railtrack 在安全方面的疏忽，导致了 1990 年代英国铁路糟糕的安全记录。通常，解决此类困境的办法是，有一个外部实体在整个行业范围内监控安全。卡伦调查导致 2003 年成立了铁路安全与标准委员会 (RSSB)，并在 2005 年设立了独立的调查和监管部门。然而，鼓励安全的外部环境并不总是足够，关键是公司必须保持严格的内部标准。