专业精神/PEPCON 高氯酸铵工厂爆炸

简介

1988 年 5 月 4 日，内华达州亨德森 PEPCON 化工厂发生了一系列战略和战术问题，导致大约 4,000 吨易燃高氯酸铵发生火灾并最终爆炸，对周边地区的影响相当于 1 千吨的核弹爆炸。爆炸造成 2 人死亡，大约 370 人受伤，并造成估计 1 亿美元的损失。

对于这个关于专业精神的案例研究，我们将重点关注 PEPCON 的灾难准备、政府机构的应对以及导致灾难的潜在社会和职业因素。

历史

高氯酸铵 (AP) 是一种氧化剂，可以与铝和其他材料混合，形成固体推进剂。PEPCON 是美国两家 AP 生产商之一，为美国宇航局的航天飞机提供 AP。1986 年 1 月 28 日挑战者号航天飞机灾难发生后，航天飞机项目被叫停，调查正在进行中 。因此，为美国宇航局提供固体火箭助推器的莫顿·蒂奥科尔公司不需要推进剂。然而，PEPCON 与莫顿·蒂奥科尔公司签订的 AP 供应合同没有改变，因此 PEPCON 继续生产 AP 并将其存储在现场。到 1988 年爆炸发生时，PEPCON 已在包括铝箱和聚乙烯桶在内的各种储存容器中储存了超过 4,000 吨 AP。松懈的管理导致仓库周围积满了灰尘，尽管存在火灾危险。此外，尽管发生过几次火灾，但 PEPCON 并没有在工厂安装警报或适当的消防系统，而是依靠水管来扑灭任何火苗。在那个时候，美国政府将 AP 视为氧化剂，而不是爆炸物，相应地，对它的生产和储存监管较少

在灾难发生的那天，在 AP 储存区域附近进行焊接工作。一些火花点燃了 AP 箱附近积聚的灰尘，并开始着火。灰尘火蔓延到储存在铝箱和聚乙烯桶中的 AP，引发了剧烈反应，迅速失控。70% 高氯酸铵、15% 铝和 15% 聚乙烯的组合近似于固体火箭助推剂的配方，使得这些容器成为爆炸的加剧因素 。员工们徒劳地用花园水管灭火，并很快实施了 PEPCON 的灾难应对计划，该计划本质上是“逃离工厂”。幸运的是，除 2 名 PEPCON 员工外，所有人都能逃离工厂；留下的两人行动不便，在安全协议中没有被考虑到。尽管消防队冒着危险前往燃烧的工厂，但在一次窗户被震碎的爆炸后，他们重新集结。几分钟后，PEPCON 超过三分之一的高氯酸铵同时爆炸，相当于 1 千吨的核爆炸。基德棉花糖厂被夷为平地，爆炸的影响波及了 10 英里。此外，工厂下方的一条燃气管道爆炸，燃烧了一个多小时才被关闭 。

PEPCON 灾难是由 PEPCON 及其员工的疏忽造成的，国家机构的反应迅速。这场灾难影响的不仅仅是 PEPCON，国家机构的反应也迅速。其他对应对和准备的潜在态度也影响了为何储存了如此多的高氯酸铵。接下来，将深入探讨参与者和社会/职业上的失误。

参与者

尽管爆炸在 10 英里范围内造成了各种损害，但只有两人丧生。两人都是 PEPCON 员工。 其中一名员工罗伊·韦斯特菲尔德留下来拨打了 911。罗伊因小儿麻痹症而行动不便，未能及时拨打电话和逃生。另一名遇难员工也行动不便。他们的死亡引发了人们对现有疏散程序的质疑。美国消防管理局、联邦紧急事务管理署 (FEMA) 和国家火灾数据中心发布了一份报告，指出需要改进针对健康和残疾人士的疏散计划，以及需要在附近医院实施紧急分类程序。美国消防管理局、FEMA 和能源部还发布了一份报告，呼吁改进维护实践，以确保 AP 残留物不会积聚在建筑物和机器上。该报告还呼吁消除设施周围的燃料源，并实施通风系统、洒水系统、火灾警报器和火灾感应系统。除了管理大楼的洒水系统外，PEPCON 设施在灾难发生之前没有这些系统。

爆炸也对工厂及其员工以外的地方产生了影响。位于爆炸点几英里的基德棉花糖厂被爆炸产生的冲击波完全摧毁。西南天然气公司控制的一条地下燃气管道破裂，加剧了火势。幸运的是，该公司迅速切断了燃气供应。

美国唯一另一家 AP 生产商凯尔-麦基公司也位于爆炸影响区域。虽然这可能导致更灾难性的爆炸，但工厂只遭受了轻微的损害，包括窗户破碎和墙壁开裂。 虽然凯尔-麦基公司没有人员伤亡或由此引发的火灾，但如果火势蔓延到那里，可能会发生什么，这一威胁引发了人们对加强安全和预防措施的呼吁。

专业精神

PEPCON 爆炸中存在着一些人为错误，这些错误是特定于此案的，但有一些似乎与人类心理有关，并超越了此案。PEPCON 灾难可以从储存过多高氯酸铵的角度来理解，也可以从疏忽的角度来理解，那么为什么会有如此多不必要的高氯酸铵呢？

这可以用偏差标准化现象和我们所说的幸存者过度补偿来解释。

偏差标准化

偏差标准化现象是一种心理现象，当一个人根据长期非灾难性冒险行为调整其期望时就会发生。换句话说，在长期从事冒险行为而没有造成任何后果之后，一个人更有可能提高他或她认为冒险的行为的门槛。就 PEPCON 而言，该公司长期以来一直在不恰当地储存高氯酸铵。这并没有导致任何事件，因此该公司继续这样做，极大地夸大了灾难发生时可能产生的后果。

幸存者过度补偿

这不是人类心理学文献中正式发现的现象，但正如以下所述，它在理解 PEPCON 灾难背后的原因方面很有用。已经进行了大量关于在经历创伤后幸存下来的不同疾病的研究。其中包括 PTSD、OCD 等。然而，似乎在经历创伤后，个人会重新调整他们最初的准备阈值。换句话说，如果一个人经历过食物短缺，他或她更有可能比以前保存更多食物。这种现象虽然还没有命名，但在战争幸存者中尤为常见，他们难以处理东西，并通过认为将来可能需要而辩解保留它们。关于 PEPCON 灾难，工厂根据 NASA 的需求设定了生产标准，在挑战者号灾难后，他们未能重新调整生产，并根据他们可能需要的量而不是实际需要的量继续生产高氯酸铵。 .