专业主义/珀杜制药和奥施康定

奥施康定药片

1996 年，珀杜制药公司推出了一种名为奥施康定的新型阿片类止痛药。由于珀杜公司积极且具有欺骗性的营销活动，奥施康定被过度处方，导致了广泛的滥用流行。2007 年，该公司被罚款超过 6 亿美元，以解决针对其的多起民事和刑事案件。

背景

珀杜制药是一家专门生产止痛药的制药公司。该公司由约翰·珀杜·格雷博士和乔治·弗雷德里克·宾厄姆于 1892 年创立，名为珀杜·弗雷德里克公司。该公司于 1952 年被雷蒙德博士和莫蒂默·萨克勒博士收购。1972 年，珀杜公司开发了 Contin 控释药物系统。MS-Contin 是一种吗啡类止痛药，于 1987 年上市。 世界卫生组织从 1986 年开始推广使用阿片类镇痛剂治疗癌症疼痛。到 1990 年代中期，许多国家与疼痛相关的组织开始强调疼痛管理的重要性，发布了包括使用阿片类药物的治疗指南。 羟考酮药物奥施康定于 1996 年上市。 奥施康定的有效性与当时的阿片类止痛药相当，但与竞争对手的不同之处在于它使用了控释机制，可以在 12 小时内缓慢释放药物。

奥施康定的营销

奥施康定的营销在很大程度上以其积极性为特征。仅在 2001 年，珀杜公司就在药物推广方面花费了前所未有的 2 亿美元，低估了奥施康定的滥用潜力，并鼓励将其用于慢性疼痛的普遍用途。

珀杜公司的营销策略主要针对医生。最值得注意的是，它利用先进的营销数据来分析和定位最常开阿片类药物的医生。然而，这些数据并没有区分谨慎分发奥施康定的医生和随意分发奥施康定的医生。珀杜公司通过在度假胜地举办许多全额付费研讨会并分发奥施康定品牌的物品（如钓鱼帽、毛绒玩具和摇摆音乐）来讨好医生。 额外的促销策略包括非常丰厚的销售奖金以及使用患者入门优惠券，提供 7 天到 30 天的免费供应。

奥施康定用于非癌症相关疼痛的处方数量增加了十倍，从 1997 年的 670,000 份增加到 2002 年的 620 万份。 处方在某些地区特别丰富，包括缅因州、西弗吉尼亚州、西南弗吉尼亚州和阿拉巴马州（高达全国平均水平的六倍）。

低估奥施康定的成瘾性

在针对医生的所有推广工作中，珀杜制药公司系统地淡化了阿片类药物成瘾的风险。珀杜公司的销售代表接受过培训，将“不到 1%”的成瘾风险传达给医生。该公司引用了 Porter & Jick 的一项研究，该研究得出结论，在短期内接受阿片类药物治疗的 11,882 名患者中，只有 4 人上瘾。 然而，该研究没有报告当每天使用阿片类药物治疗慢性疼痛时成瘾率低的证据。

在奥施康定上市之前，大多数医生都犹豫不决地开具阿片类镇痛剂，担心他们的患者会成为瘾君子。这种态度开始改变，因为珀杜制药公司资助了 20,000 多个与疼痛相关的教育项目和组织，这些组织反过来倡导长期使用阿片类镇痛剂治疗慢性非癌症相关疼痛。 据范·齐所说，这场“教育”运动改变了全国医生的阿片类药物处方模式。

2007 年，珀杜公司承认对奥施康定的错误宣传有罪。

FDA 监督

根据《联邦食品、药品和化妆品法案》（FD&C），FDA 负责审查和批准新的处方药及其宣传材料。然而，珀杜制药公司并不总是对 FDA 关于奥施康定宣传材料的坦诚。1998 年，该公司向医生分发了 15,000 份奥施康定视频的副本，但没有将视频提交给 FDA 审查。在承认这种疏忽后，珀杜公司在 2001 年将视频提交给了 FDA。一年后，FDA 认定该视频淡化了奥施康定的风险，并对该药物的益处做出了未经证实的声明。 此时，视频中呈现的虚假信息已经传播给医生四年了。如果 FDA 能够充分配备人员来处理不断增加的处方药宣传材料，它可能能够更早地发现最初的疏忽并审查视频。

FDA 和珀杜制药公司都声称，他们不相信使用者会碾碎奥施康定药片以立即获得全部剂量的药物。其理由是，珀杜公司在奥施康定之前发布的 MS-Contin 没有出现过广泛的滥用，因此他们无法预料到奥施康定会出现这种情况。这种逻辑有许多缺陷。MS-Contin 是一种用于治疗慢性疼痛的阿片类药物。然而，MS-Contin 具有明显的差异，应该可以防止它被用于预测新药的结果。奥施康定含有纯羟考酮，而 MS-Contin 是一种吗啡类药物。吗啡的效力仅为奥施康定活性成分的一半。吗啡还带有令人不快的麻醉品的社会耻辱感，这种耻辱感只开给绝症患者。这种耻辱感阻止了 MS-Contin 获得奥施康定后所获得的流行。MS-Contin 用户相对较少，样本量不足以用于预测广泛使用的奥施康定。

FDA 在批准奥施康定的初始标签时也犯了错误。FDA 允许珀杜公司声明，尽管没有科学证据支持该说法，但奥施康定采用的延迟吸收机制降低了该药物的滥用可能性。2001 年，FDA 重新评估后，删除了该措辞。最初的标签还包含一项警告，即碾碎或咀嚼药片会导致药物快速释放。这无意中充当了一种广告，可能使使用者意识到了滥用药物的方法。正如山姆·奎尼奥内斯在《梦幻之地：美国阿片类药物流行的真实故事》中指出的那样，“这就像是对瘾君子的邀请”。

奥施康定的滥用

在发布后不久，娱乐用户发现奥施康定可以被碾碎，以立即获得几乎全部剂量的羟考酮。百时美施贵宝似乎在奥施康定接受 FDA 审查时就意识到了这一点。百时美施贵宝进行的初步测试表明，潜在的娱乐用户可以通过碾碎药片立即获得 68% 的羟考酮。

20 世纪 90 年代后期，滥用和成瘾的程度越来越明显。从 1995 年到 2001 年，缅因州寻求阿片类药物滥用帮助的患者人数增加了 460%。在这段时期，肯塔基州东部进入美沙酮维持治疗项目的患者人数增加了 500%。在全国范围内，阿片类药物过量死亡率从 1999 年到 2011 年增加了 300%。阿片类止痛药前所未有的滥用现象变得十分猖獗，以至于疾病控制与预防中心将这场危机称为“美国历史上最严重的药物过量流行病”。

处方药滥用的历史案例

1933 年，史密斯、克莱因和弗兰奇在美国发布了苯丙胺吸入器。吸入器旨在用作鼻腔减充血剂。然而，用户发现吸入器可以被打开，露出一个装有 100 毫克苯丙胺碳酸盐的滤纸片。然后可以将纸片溶解在温水中，允许用户在短时间内获得整个剂量。这种药物在二战期间在美国军队中很受欢迎，使近 1600 万美国人接触到了它。到 1945 年，超过 50 万名平民也开始滥用这种药物。

FDA 于 1967 年批准了一种名为戊唑醇的止痛药，其商业名称为 Talwin。到 20 世纪 70 年代后期，用户已经发现这种药物可以溶解、过滤，然后静脉注射。这种药物成为海洛因的热门替代品，尤其是在中西部地区。对该药物的反应包括肌肉痉挛、癫痫发作、多汗、恶心和其他症状。

职业道德的教训

监管

虽然奥施康定案给数百万消费者造成了严重伤害，但它并没有导致对受控药物营销方式进行任何重大的法律变更。据 FDA 称，“美国联邦法律通常要求处方药在上市前必须证明其安全有效”。在 FDA 批准前，对受控物质的营销存在限制，但如果这些限制多年没有得到执行，其效用似乎有限。

FDA 的预算拨款在 2000 年到 2016 年之间增加了约 400%。虽然这笔资金并非全部用于处方药监管，但这代表着 FDA 在调动足够的人员来监督制药广告方面能力的显著提高。虽然并非所有问题都可以用更多资金来解决，但在这种情况下，这种方法似乎很有帮助，因为人手不足直接导致了奥施康定流行病。

医疗

医疗专业人员的责任是为患者提供有效和安全的护理；许多人在奥施康定危机期间未能履行这一责任。然而，很难将此归咎于医生，因为他们受到了百时美施贵宝的故意误导，并受到了 FDA 监管的怠慢。开处方者有绝对责任了解他们开具的药物，但他们没有责任区分真实可靠的研究和虚假研究；他们相信 FDA 会履行这一角色是合理的。

然而，开具或过度开具奥施康定的医生在这场危机中并非没有责任。奥施康定的营销活动主要针对开处方者。通过向他们提供商品、举办会议，以及通过其他方式间接产生好感，奥施康定影响了许多医生的看法。医生必须根据科学数据公正地判断医疗技术的优劣；当许多人未能保持对百时美施贵宝的公正性时，他们就违反了其职业标准。

工业

奥施康定造成的损害的责任主要归咎于误导消费者的营销人员和高管。百时美施贵宝的某些高管因其行为而被刑事定罪[cite]。公司总裁迈克尔·弗里德曼、首席律师霍华德·乌德尔和医疗总监保罗·戈尔登海姆都承认了错误标注罪（具体来说是违反《虚假申报法》的非处方推广），三人总共被罚款 3450 万美元。此外，每人被判处三年缓刑，并被命令完成 400 小时的社区服务。然而，没有人被判处监禁。

然而，鉴于百时美施贵宝在定罪前几年获得了巨额利润，目前尚不清楚这些罚款是否足以威慑未来类似的行为。美国确实有兴趣避免彻底破产一家大型制药公司，因为这会暂时阻碍医疗保健。然而，该公司的各个部门，包括其营销人员、几乎所有律师和几乎所有高管，都毫发无损地逃脱了他们的行为。

纽约州前总检察长伊莱奥特·斯皮策在谈到类似的案件时表示，“我们正在了解的是，金钱不能阻止企业违法行为。我认为，唯一有效的办法是让首席执行官和官员被迫辞职，并执行个人责任”。斯皮策指的是一起针对葛兰素史克的案件，葛兰素史克因包括制药欺诈在内的指控被罚款超过 30 亿美元。为了防止未来发生类似事件，必须严厉惩罚对受控物质的故意错误标注，并对责任人处以监禁。制药欺诈造成的危害远比类似的娱乐设备虚假宣传要严重得多，必须以相应的严重程度进行惩罚。