专业精神/Rodney Rocha 和哥伦比亚

STS-107 的机组人员

技术挑战、不确定性和文化因素之间的相互作用最终导致了 2003 年 2 月 1 日的 STS-107 哥伦比亚号航天飞机灾难。当哥伦比亚号在返回地球时在德克萨斯州上空解体时，七名宇航员丧生，美国总统乔治·W·布什称之为“我们国家的一件令人深感悲伤的事情”。

技术挑战与不确定性

与之前的挑战者号航天飞机灾难类似，哥伦比亚号航天飞机事件也是由一个看似微不足道的技术缺陷造成的，而这个缺陷对返回地球时航天飞机上的七名乘客来说却极其严重。在发射大约六十秒后，外储箱上的一块泡沫隔热材料撞击了左机翼前缘的高强度热瓦，在瓦片表面造成了一个大口子。 在之前的任务中，异物损伤和瓦片损伤非常常见，但这次瓦片损伤的程度后来被确定为前所未有。在剩余的飞行过程中，NASA 的工程师和管理人员调查了这个问题，但并没有完全了解损伤的程度。 这种不确定性导致了负责分析航天飞机撞击损伤的碎片评估小组以及任务控制中心对飞行的安全性做出了错误的判断。

由罗德尼·罗查领导的碎片评估小组花了几天时间观看撞击的视频证据并进行案例分析，以确定碎片撞击的潜在后果。为了进行这项分析，工程师使用了一个模型来识别撞击后的瓦片穿透深度；后来发现该模型不适合在这种情况下使用。尽管如此，该模型预测了瓦片完全穿透，但工程师基于他们对瓦片损伤的先前了解而忽略了这些结果。 这种分析中的假设以及与分析结果相关的风险或不确定性在 NASA 内部没有公开，也没有任何努力来获取这些估计。最终，工程师确定国防部的更高分辨率成像将有助于并在做出关于任务安全的任何决定时必不可少。在连续三次尝试后，该小组没有获得这些图像。因此，该小组只剩下他们最初模型中的大量不确定性和来自先前航天飞机任务的经验教训。

文化挑战

不确定性和沟通失败困扰着哥伦比亚号任务。在飞行过程中，工程师和管理人员对瓦片损伤后果的意见差异很大，这导致了混乱和对问题复杂性的模糊。在这次飞行之前的几年里，NASA 的领导层开始强调效率而不是安全性，这导致了最初对安全和健康的重视不断下降。复杂性和不端行为的综合影响导致了任务的严峻局面。

职业文化

丹尼尔·S·戈尔丁，NASA 管理员

在哥伦比亚号灾难发生前的许多年里，NASA 坚持“如果不安全，就说出来”的安全口号。1992 年 4 月，丹·戈尔丁被任命为 NASA 的首席管理员。他一直担任这个职位直到 2001 年 11 月，NASA 在他任期内经历了许多重大变化。来自联邦政府对 NASA 削减成本的压力促使戈尔丁引入了一种新的文化。 在他任职的第一年对员工发表的一次演讲中，戈尔丁向他们发出了挑战，问道：“告诉我们如何在更具成本效益的方式下执行我们的任务。我们如何在不损害安全的情况下，做得更好、更快、更便宜？” 这种态度威胁到了“如果不安全，就说出来”的成功。

新的“更好、更快、更便宜”（FBC）口号受到媒体和国会成员的批评，因为他们认为这种口号可能会忽视安全，而倾向于更高风险、更低成本的策略。参议员凯·哈奇森 (R-Texas) 直言不讳地说：“FBC 应该被扔进垃圾桶。” 戈尔丁反复拒绝了这种批评，他在 1994 年对喷气推进实验室的听众说：“当我要求削减预算时，他们告诉我这会影响航天飞机的安全……我认为这是胡说八道。”然而，安全保障方面的成本大幅削减，这是由于人们在 20 世纪 80 年代和 90 年代初认为 NASA 的安全计划过于冗余且成本高昂。 对戈尔丁管理策略的批评在整个 20 世纪 90 年代持续不断。在 1996 年至 2000 年期间，NASA 的 25 次发射任务中有 6 次失败，证实了批评者的担忧。这些失败包括四艘宇宙飞船的损失。 尽管没有人丧生，但很明显，任务质量正在牺牲，以换取更高的产量和更低的成本。

2000 年 3 月，戈尔丁对最近的失败承担了责任，他对员工和记者说：“我要求这些人做极其困难的事情，突破极限……我们触及了边界。他们做得很棒，但我把压力压得太大了。” 20 世纪 90 年代的 NASA 并没有实现戈尔丁的所有三个目标。尽管在降低运营成本的同时提高了任务频率，但任务失败表明对“更好”这一目标的忽视。 “更好、更快、更便宜”的态度可能从本质上存在缺陷且很危险。它与当今公共卫生领域中经常讨论的一个问题类似。医疗保健最重要的三个目标或期望的品质是质量、低成本和可及性。这三个品质位于“医疗保健铁三角”的顶点。当医疗保健系统中的管理员试图改善其中一项属性时，总会牺牲其他一项或两项属性。通过向三角形的一个顶点移动，系统至少与其中一个顶点拉开了距离。20 世纪 90 年代的 NASA 由于丹·戈尔丁的管理，也经历了类似的铁三角，更好、更快、更便宜位于三个顶点。不幸的是，该机构似乎距离“更好”顶点最远，更倾向于低成本、高产量运作，而不是质量。

组织结构

技术问题是坠毁的主要原因，但并非唯一原因。2000 年代初 NASA 的文化并不理想，该机构的指挥结构导致了有缺陷的沟通和组织沉默。灾难发生后，人们将大量注意力集中在罗德尼·罗查以及他没有发送一封表达自己担忧的电子邮件的决定。虽然这是一个坠毁的原因，但问题远不止他个人——它涉及 NASA 的整个组织结构。

NASA 的问题

在 NASA，特别是在十年前，只有一个指挥链。工程师只能向他们的部门经理汇报，然后部门经理再向项目经理汇报。这导致了两个主要问题

1. 信息在向上层传递时会被稀释——可能会被扭曲、压制或丢失，具体取决于传递信息的经理的意见。
2. 工程师本身没有任何实际权力——他们必须向上司汇报才能完成任何事情。

对哥伦比亚任务的影响

哥伦比亚号在最后一次任务中升空。

那么，哥伦比亚任务中出了什么问题呢？第一个问题出在指挥链上。有三个主要团队参与了对泡沫撞击的分析

1. 碎片评估小组——由罗德尼·罗查和帕姆·马德拉领导的工程师团队，该团队是在泡沫撞击后成立的，用于评估损伤
2. 任务评估室- 负责从工程角度评估整个飞行任务的团队；是碎片评估小组和任务管理团队之间的联络人
3. 任务管理团队- 由琳达·汉姆领导的团队，负责在整个任务中做出关键决策

在分析了泡沫撞击的初始图像后，碎片评估小组的工程师确定他们需要更多图像；如果没有更多信息，他们无法进行适当的计算和评估。作为碎片评估小组的联合主席，罗德尼·罗查对飞行的安全性抱有严重疑问，并通知了其他几个人他的担忧。然而，由于没有足够的数据来证明他的担忧是合理的，他在向上司证实自己的恐惧时遇到了困难。他的经理，包括琳达·汉姆和罗恩·迪特莫尔（航天飞机项目经理），发现之前的航天飞机撞击损伤历史是衡量当前问题严重程度的更有说服力的基准。此外，由于过去经常发生瓷砖损坏，这些经理对这种情况习以为常，并迅速将这次泡沫撞击视为“内部问题”。这意味着 NASA 之前已经见过这种情况，并且知道如何处理，因此他们没有将其视为紧急问题。瓷砖损坏随后被归类为维护问题，而不是“飞行安全”问题。这个问题被项目领导人驳回，飞行继续进行，没有对飞船进行维修。

碎片评估小组的工程师本身没有权力要求图像——他们必须获得上司的许可。当任务管理团队对帮助他们表现出很少兴趣时，罗查试图通过非正式的指挥链获得图像，但由于未通过适当的渠道，请求被拒绝。工程师们对这些决定感到困惑，但由于 NASA 的管理结构，他们无处可去。

如果罗查发送了他起草的一封电子邮件，表达了他对任务的担忧，情况可能会有所不同。在这封电子邮件中，他概述了他对管理层做出的决定的担忧，并强调了需要更多图像。但罗查没有发送这封电子邮件，因为他不想越级。在 NASA，老板有最终决定权；既然他已将这些问题向老板提出，他便服从了管理层对该案的判断。此外，虽然工程师在任务评估室向任务管理团队介绍该情景时挤满了房间，但当演示者唐·麦克科马克说没有飞行安全问题时，没有一个人站出来说话。没有一个工程师想因为反对上司而失去工作。因此，这个单一的指挥链是哥伦比亚号灾难的主要促成因素。

安全报告系统

NASA 在实施其“如果不安全，就说出来”的口号时，涉及一系列复杂的报告步骤。发现安全风险的员工需要遵守NASA 安全/危害报告层级结构。这些指南要求员工首先将问题报告给他们的直接上司。根据每个步骤中问题是否得到解决，这些指南包含一系列复杂的应急方案。该系统要求员工向上级汇报，直到问题得到解决，员工始终要对报告问题负起个人责任。

该系统与航空安全报告系统（ASRS）形成对比，航空安全报告系统允许航空公司员工直接向中央机构报告安全问题。该系统的主页包含一个匿名报告表单的链接，该表单可以以电子方式提交。员工可以选择提供联系信息（以防出现问题）或完全匿名提交报告。

NASA 的系统要求报告人承担个人责任，因此可能会导致在工作场所牺牲社会资本。这个过程本身可能会阻止员工真正报告问题。然而，ASRS 允许报告人保持匿名，鼓励公开报告所有潜在问题。

杜邦案例研究

尽管有些人指责罗德尼·罗查没有表达他对泡沫撞击的担忧，从而导致了哥伦比亚号灾难，但很明显，这起职业道德事件中还涉及许多其他因素。这引发了一个问题：公司组织和文化是否会影响专业人士做出的决策以及他们遵循的道德规则。一个替代案例研究有助于澄清 2003 年 NASA 的问题，并为罗查最终保持沉默的决定提供一些理由。

皮埃尔·S·杜邦

皮埃尔·S·杜邦是化工公司杜邦的总裁，任期从 1915 年到 1919 年。在这几年里，他开发了一种新颖的管理结构，挑战了杜邦传统公司文化和组织模式。在这个现代体系中，理性与效率优于传统。这种模式后来被称为理性管理。作为总裁，杜邦受到启蒙思想的影响，启蒙思想旨在通过诚实和公开的辩论来促进真理。皮埃尔·杜邦希望将这些理想和现代管理实践应用于他家族的公司。沃尔特·S·卡彭特是杜邦的总裁，任期从 1940 年到 1948 年，在他任职期间，他进一步推进了这种理性管理理念。在这些个人和随后接任的总裁的领导下，杜邦发展成为世界第三大化工公司，为从农业到医疗保健和医药的 16 个不同行业提供服务。

理性管理

理性管理模式的核心是强调好主意而不是个人势力是持续成功的关键。这要求领导者和管理者征求，实际上是鼓励员工提出建设性批评。本质上，这在公司内部创造了一种文化，鼓励每个组织层级的人员充当“魔鬼代言人”。这确保了问题始终从多个角度进行审查，推理过程始终合乎逻辑且一致。通过开发这种工作环境，杜邦的任何想法或担忧都可以得到公正的听取，即使高级管理人员不赞成这些想法或担忧。

组织结构

随着杜邦的壮大，该公司还实施了一种新颖的组织技术来支持其管理理念。每当新增部门或部门时，组织结构都会发生改变，形成半自治的运营部门，每个部门都有自己的生产、销售和研发部门。每个部门的总经理对执行委员会负责其部门的绩效。 这种扁平化的组织层级与现有的建设性批评文化相得益彰。杜邦是这种商业组织形式的先驱，很快就被世界各地的公司效仿。杜邦现已被公认为行业内最优秀的EHS组织之一，其结构化组织以及相信负面反馈是明智决策核心的文化，都为这一成功做出了贡献。

结论

在“哥伦比亚”号航天飞机坠毁事件发生后，许多美国宇航局高管和员工因其行为或不作为而面临直接批评，例如罗德尼·罗查事件。虽然参与指挥链和决策过程的个人无疑影响了此事件的悲惨结局，但在当时，美国宇航局内部存在着两个主要缺陷，对他们的决策起着至关重要的作用。首先，美国宇航局浸淫在一种鼓励效率、牺牲异议的文化中；其次，其组织层级使来自低层级的异议极其困难。因此，尽管罗德尼·罗查因其作为一名面临艰难决定的专业人士而被指责，但我们认为美国宇航局的文化和等级制度环境是造成这场悲剧的主要原因。