专业精神/航空安全报告系统

ASRS 是一个机密的自愿报告系统，它提供了关于航空业安全事件的宝贵数据库。一方面，它通过为员工提供一个自愿报告安全事件的平台来激励专业行为。然而，通过豁免起诉来激励报告，可以说会降低对专业精神的预期标准。本章探讨了专业人员在使用 ASRS 等事件报告系统时面临的困境。

形成历史

1974 年 12 月 1 日，环球航空 514 航班在华盛顿特区杜勒斯机场降落时坠毁在弗吉尼亚州山顶，机上所有乘客和机组人员全部遇难。六周前，美联航也险些遭遇同样的命运。不幸的是，这一安全信息仅在美联航内部共享，并未传递给其他航空公司。 环球航空 514 航班的灾难凸显了建立全行业安全事件数据库的好处，因此 ASRS 于 1976 年开始实施。

工作原理

图 1：ASRS 的工作原理

图 1 说明了 ASRS 的工作原理。航空业的任何员工都可以向 ASRS 报告错误或不专业的行为。ASRS 由美国宇航局管理，美国宇航局作为独立的第三方机构。美国宇航局会对报告进行脱敏处理，并将它们汇编成一个公开可搜索的数据库。 这些信息被航空业和政府机构（如联邦航空管理局和国家运输安全委员会）用来通过发布警报、进行政策调整、 以及通过新闻通讯向航空界传达安全趋势来提高安全水平。作为回报，员工将获得豁免起诉的权利。 如果员工在独立调查中被怀疑存在疏忽或专业行为不当，员工可以利用这项豁免权，前提是已提交 ASRS 报告。这项豁免权每五年可以行使一次。

ASRS 的专业精神困境

2009 年 2 月 12 日，科尔根航空 3407 航班坠毁在纽约州克莱伦斯中心的一所房屋中，造成 50 人死亡。国家运输安全委员会的调查显示，事故是由飞行员因疲劳而无法正确响应警报造成的。 杰克逊和厄尔的调查显示，75% 的飞行员在飞行时感到严重疲劳。 该调查还报告称，ASRS 报告的事件中有 21% 与疲劳有关。疲劳的飞行员可以向 ASRS 报告并获得豁免起诉的权利。因此，存在报告并获得豁免权而不是认罪并承担后果的动机。这与承担自己行为全部责任的专业人员的做法背道而驰。从这个角度来看，豁免条款类似于一张“免罪金牌”。ASRS 是一个功利主义系统，它比惩罚不专业行为更重视关于安全事件的信息。

类似系统

医疗保健

22 个以上州的立法要求医疗保健组织维护此类系统。 一个例子是退伍军人事务部 (VA) 医疗中心使用的患者安全报告系统 (PSRS)。该系统是仿照 ASRS 建立的，美国宇航局受委托为 VA 开发该系统。 这些系统用于收集关于医疗差错的宝贵信息，并补充完善的强制性报告系统，这些系统侧重于可预防的死亡和严重伤害。

医疗专业人员在报告安全事件方面面临着与航空人员相同的专业困境。但是，医疗保健报告系统没有达到与 ASRS 相同的报告水平。在美国进行的研究表明，尽管存在强制性报告要求，但对不良事件的漏报率可能高达 96%。 卡伦等人报告说，只有 6% 的医院药物不良事件通过医院事件报告系统报告。 类似的基于自愿报告的医疗质量保证计划只识别出极少数的危急事件。 虽然大多数医生都同意需要开发一种可靠的医疗错误报告方法，但许多医生表示不愿意参加此类计划。

弗吉尼亚大学荣誉制度

弗吉尼亚大学 (U.Va.) 的荣誉制度与航空和医疗保健中的事件报告系统类似。它依赖于对学术不端行为的同行报告，并通过认真撤回和知情撤回机制促进学生自愿报告，以换取较轻的处罚。虽然弗吉尼亚大学荣誉制度可能有效地威慑作弊者，但调查表明它并没有鼓励学生让其他人和自己承担责任并报告学术不端行为。2012 年进行的一项荣誉调查显示，64% 的学生不愿报告其他学生犯有荣誉违规行为，因为他们对单一制裁感到不安。 学生认为，对于荣誉违规行为，“广泛地不愿指责自己的同学”， 并将荣誉制度比作“暗杀小组”。

影响自愿报告的因素

激励和权衡

个人和机构激励机制的协调在自愿报告系统中起着至关重要的作用。像 ASRS 这样的系统旨在鼓励各级员工报告事故或意外事件。作为交换，员工在提供对管理层有利的宝贵第一手资料时，将获得保密和豁免。这与员工隐瞒安全事故，担心承认会损害其职业生涯的文化形成对比。

然而，此类系统存在重大权衡。通过为合作提供豁免，航空系统放弃了惩罚犯错员工的权利。因此，如果员工认为他们犯错的后果不那么严重，他们可能会变得不那么谨慎。因此，使用 ASRS 等事故报告系统的组织更重视信息的获取，而不是对不专业行为的惩罚，因为这些组织可以使用这些信息来减轻事故的原因。

像 ASRS 这样的保密报告系统的成功取决于所报告的事故类型（即人为因素错误、沉思或过于粗心的行为）以及通过豁免避免的惩罚严重程度。医疗行业的报告远远低于航空行业。缺乏豁免可能是医院在事故报告系统方面不太成功的解释。Harper 和 Helmreich 表明，豁免可以增加报告率。 不到三分之一的医院报告系统允许医生、护士和其他人员匿名讲述错误，并承诺对那些自报身份的人提供豁免。 同样，大学的学生没有动力举报他人或自己。大多数学生不会承认有罪，因为一次处罚（开除）是相当严重的。

“	如果你说'我认罪'，那么你就可以跟大学说再见了。	”
——弗吉尼亚大学荣誉委员会成员 Conor O'Boyle

责任转移

ASRS 是一种将安全责任重新分配给非关联第三方机制，该第三方被任命收集报告的信息并对其进行分析，以采取措施进行修复。ASRS 系统的 NASA 创始人之一 Charles Billings 博士表示，“利用这些知识的责任必须由系统利益相关者承担”，而不是委托给个人员工采取行动。由于航空系统运行的安全性裕量很小，如果管理层无法确认每位飞行员都会采取果断行动来解决工作中观察到的问题，他们就会将这种责任从所有飞行员手中剥夺。ASRS 确保这些报告以标准化方式被接受。

不依赖于员工可能是由于对个人道德力量的怀疑，或者是对他们在公司结构中的能力的限制。从过去的事件，包括Applegate备忘录和挑战者号重返大气层，有效的事故报告失败的最常见原因是 (A) 员工只会在他们能够将责任重新分配给另一个机构以避免承担责任的情况下进行报告，或者 (B) 由于缺乏动力、动机不一致或来自等级结构内部的压力，他们选择不采取自我指导的行动。ASRS 为这些报告到达 NASA 分析小组提供了最小的阻力路径。随后，并得到妥善处理，ASRS 和其他事故报告系统因此提供了最小的阻力路径进行报告。这类似于将学术不端行为控制责任从教职工和管理人员转移到学生身上，通过荣誉制度。

组织因素：文化和等级制度

2006 年史基浦机场 EHAM 塔台的空中交通管制员

组织因素在鼓励或阻止事故报告方面起着重要作用。航空业的许多组织都采用了“公正文化”，这种文化通过公正的待遇促进问责制。 虽然这种文化并不能保证完全免于起诉，但它支持这样一种信念，即事故是会发生的，人是会犯错的，系统也是会犯错的。 这些文化反过来会定义对错误的联想，并影响人们在报告这些事件方面的坦诚程度。例如，为了减轻空中交通管制员将两架飞机靠得太近时承认错误的耻辱感，美国联邦航空管理局将此类事件的分类从“操作错误”更改为“操作事件”。

然而，医疗保健的文化并不像对临床医生（尤其是医生）的错误那么宽容。公众和医生本人都不容忍医疗错误；事实上，医生通常不愿谈论他们的错误。 而且，同事通常也不太可能提供支持。 正如 Leape 最近写道的那样，

“	...在日常医院实践中，信息是 [...] 清晰的：错误是不可接受的。医生被期望在没有错误的情况下工作，这种期望使医生们意识到需要做到万无一失。. . .这种思维方式是医生普遍反应背后的原因：如果没有疏忽，怎么可能出现错误？	”
——Leape

他人的行为，尤其是组织中高级员工的行为，为初级员工树立了榜样。初级医生说他们很少看到他们的前辈报告或处理错误——他们自己的错误或他人的错误。 不必要的行政干预也会抑制对错误的承认，因为这加强了组织内部的等级制度，并创造了一个对承认错误不利的环境。研究表明，与外科医生和麻醉师相比，飞行员不太可能否认疲劳对工作表现的影响。 因此突出了航空和医学之间的文化差异对错误承认的潜在影响。

功利主义与专业行为

“	最具破坏性的错误是未能从错误中吸取教训。	”
——Reason, J. T.

从功利主义的角度来看，像 ASRS 这样的事故报告系统是收集敏感信息的机制，否则很难在行业中收集这些信息。通过汇总大量这些信息进行分析，系统管理者可以做出明智的决策，促进对组织或行业的有效改变。功利主义者将以这种方式来证明事故报告系统中数据收集方法的合理性。

然而，如果将专业人士定义为行使专家判断并对后果承担个人责任的人，那么正直将足以激发自我指导的行动，以减轻个人行为的任何负面后果。像 ASRS 这样的事故报告系统依赖于激励措施来推动报告，假设对专业行为的期望较低，有利于集中行动。

结论

像 ASRS 这样的保密自愿报告系统可以收集宝贵的信息，否则这些信息可能不会被报告。然而，通过提供豁免，ASRS 允许一些专业不当行为不受惩罚。豁免是鼓励非英雄型下属报告安全事故的激励措施。虽然像弗朗西斯·奥尔德姆·凯尔西这样的理想专业人士会报告任何安全事故，即使没有提供豁免，但这些保密报告系统的支持者认识到，并非所有专业人士都能达到相同的理想标准。重大的文化障碍也可能阻止报告和组织学习。通过期望较低的专业行为标准并采用功利主义方法，像 ASRS 这样的报告系统鼓励非英雄型下属报告事件，以促进组织和行业的系统改进。